hepatoАнналы хирургической гепатологииAnnaly khirurgicheskoy gepatologii = Annals of HPB Surgery1995-54642408-9524НЭИКОН ИСП10.16931/1995-5464.2017236-44hepato-19Research ArticleРЕНТГЕНЭНДОВАСКУЛЯРНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА В ХИРУРГИИ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫENDOVASCULAR INTERVENTIONS IN PANCREATIC SURGERYПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЕ КРОВОТЕЧЕНИЕ В ХИРУРГИИ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫPOST-PANCREATECTOMY HEMORRHAGEКригерА. Г.KrigerA. G.ГоринД. С.GorinD. S.

Горин Давид Семенович – кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник отделения абдоминальной хирургии 

Для корреспонденции: Горин Давид Семенович – 115093, Москва, ул. Б. Серпуховская, д. 27. Тел.: +7-905-579-99-83. E-mail: davidc83@mail.ru

Gorin David Semenovich – Cand. of Med. Sci., Senior Researcher of the Abdominal Surgery Department No.1 

For correspondence*: Gorin David Semenovich – 27, B. Serpukhovskaya, Moscow, 115093, Russian Federation. Phone: +7-926-204-81-48. E-mail: davidc83@mai.ru

davidc83@mai.ruГоевА. А.GoevA. A.

Гоев Александр Александрович – клинический ординатор 

ВараваА. Б.VaravaA. B.БерелавичусС. В.BerelavichusS. V.АхтанинЕ. А.AkhtaninE. A.ФГБУ “Институт хирургии им. А.В. Вишневского” МЗ РФРоссияA.V. Vishnevsky Institute of SurgeryRussian Federation2017241020172223644Copyright © Кригер А.Г., Горин Д.С., Гоев А.А., Варава А.Б., Берелавичус С.В., Ахтанин Е.А., 20172017Кригер А.Г., Горин Д.С., Гоев А.А., Варава А.Б., Берелавичус С.В., Ахтанин Е.А.Kriger A.G., Gorin D.S., Goev A.A., Varava A.B., Berelavichus S.V., Akhtanin E.A.Данная работа распространяется под лицензией Creative Commons Attribution 4.0.This work is licensed under a Creative Commons Attribution 4.0 License.https://hepato.elpub.ru/jour/article/view/19Цель

Цель. Изучить частоту возникновения, методы диагностики и результаты лечения послеоперационного кровотечения (ПКР) при резекционных операциях на поджелудочной железе.

Материал и методы

Материал и методы. В исследование включено 318 больных, перенесших резекционные операции на поджелудочной железе. По поводу различных опухолей оперировали 223 больных, хронического панкреатита – 95. Периоперационное ведение больных осуществляли в рамках протокола ERAS. Послеоперационное кровотечение развилось у 32 (10,1%) больных: после вмешательств по поводу опухолей поджелудочной железы – у 24, хронического панкреатита – у 8. По времени возникновения кровотечение было ранним у 5 больных, поздним – у 27. Внутрибрюшное кровотечение было у 19 больных, кишечное – у 11, сочетанное – у 2. Помимо клинической диагностики послеоперационного кровотечения использовали УЗИ и МСКТ органов брюшной полости, эндоскопическое исследование.

Результаты

Результаты. Консервативная терапия с динамическим наблюдением проведена 6 больным. Релапаротомия выполнена 17 больным, при этом рецидив ПКР отмечен у 3 пациентов. Эндоваскулярный гемостаз был обеспечен 11 больным, в том числе двум после предшествовавшей релапаротомии. Рецидив после эндоваскулярной остановки кровотечения развился у 2 больных. Умерло 5 (15,6%) больных.

Заключение

Заключение. Резекция поджелудочной железы всегда несет угрозу ПКР. Очередность инструментальных диагностических исследований и тактику лечения следует основывать на оценке клинической симптоматики и интенсивности кровотечения. Предпочтение следует отдавать эндоваскулярному методу гемостаза. К релапаротомии прибегают при профузном ПКР с нестабильными показателями гемодинамики, а также с целью санации брюшной полости после эндоваскулярного гемостаза. 

Aim

Aim. To analyze incidence, diagnosis and treatment of postpancreatectomy hemorrhage (PPH).

Material and Methods

Material and Methods. 318 patients after pancreatectomy were analyzed. There were 223 interventions for pancreatic tumor and 95 cases of chronic pancreatitis. Perioperative care was held by ERAS protocol. PPH occurred in 32 cases (10.1%) including 24 patients with pancreatic tumor and 8 patients with chronic pancreatitis. 5 patients had early PPH, 27 – late bleeding. In 19 cases PPH was intraperitoneal, 11 – intraluminal, combined – 2. Besides clinical examination transabdominal ultrasound, computed tomography and endoscopy were used for diagnosis.

Results

Results. Conservative haemostatic therapy was used in 6 patients. In 17 patients re-laparotomy was done, 3 of them had recurrent PPH subsequently. Endovascular treatment was carried out in 11 cases, 2 of them had previous re-laparotomy. Recurrent PPH after endovascular procedure was observed in 2 cases. 5 patients (15,6%) died.

Conclusion

Conclusion. PPH is the most dangerous complication after pancreatectomy. Instrumental diagnosis and treatment strategy should be used according to patient’s status and severity of PPH. Endovascular procedures are preferred. Re-laparotomy should be done for profuse PPH with hemodynamic instability and for revision after endovascular procedure for intraperitoneal PPH. 

поджелудочная железаопухольпанкреатиткровотечениерезекцияэндоваскулярный гемостазрелапаротомияpancreastumorpancreatitishemorrhageresectionendovascular hemostasisre-laparotomyReferencesMalleo G., Vollmer C.M. Jr. Postpancreatectomy complications and management. Surg. Clin. North Am. 2016; 96 (6): 1313-1336. DOI: 10.1016/j.suc.2016.07.013.Malleo G., Vollmer C.M. Jr. Postpancreatectomy complications and management. Surg. Clin. North Am. 2016; 96 (6): 1313– 1336. DOI: 10.1016/j.suc.2016.07.013.Кубышкин В.А., Кригер А.Г., Кармазановский Г.Г., Свитина К.А., Кочатков А.В., Берелавичус С.В. Послеоперационный панкреатит при хирургических вмешательствах на поджелудочной железе. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2012; 4: 14-19.Kubyshkin V.A., Kriger A.G., Karmazanovsky G.G., Svitina K.A., Kochatkov A.V., Berelavichus S.V. Post operative pancreatitis after pancreatic surgery. Khirurgia. Zhurnal im. N.I. Pirogova. 2012; 4: 14–19. (In Russian)Asari S., Matsumoto I., Toyama H., Yamaguchi M., Okada T., Shinzeki M., Goto T., Ajiki T., Fukumoto T., Ku Y. Recommendation of treatment strategy for postpancreatectomy hemorrhage: Lessons from a single-center experience in 35 patients. Pancreatology. 2016; 16 (3): 454-463. DOI: 10.1016/j.pan.2016.02.003.Asari S., Matsumoto I., Toyama H., Yamaguchi M., Okada T., Shinzeki M., Goto T., Ajiki T., Fukumoto T., Ku Y. Recommendation of treatment strategy for postpancreatectomy hemorrhage: Lessons from a single-center experience in 35 patients. Pancreatology. 2016; 16 (3): 454–463. DOI: 10.1016/j.pan.2016.02.003.Bassi C., Dervenis C., Butturini G., Fingerhut A., Yeo C., Izbicki J., Neoptolemos J., Sarr M., Traverso W., Buchler M. International Study Group on Pancreatic Fistula Definition. Postoperative pancreatic fistula: an international study group (ISGPF) definition. Surgery. 2005; 138 (1): 8-13. PMID: 16003309.Bassi C., Dervenis C., Butturini G., Fingerhut A., Yeo C., Izbicki J., Neoptolemos J., Sarr M., Traverso W., Buchler M. International Study Group on Pancreatic Fistula Definition. Postoperative pancreatic fistula: an international study group (ISGPF) definition. Surgery. 2005; 138 (1): 8–13. PMID: 16003309.Wente M.N., Veit J.A., Bassi C., Dervenis C., Fingerhut A., Gouma D.J., Izbicki J.R., Neoptolemos J.P., Padbury R.T., Sarr M.G., Yeo C.J., Büchler M.W. Postpancreatectomy hemorrhage (PPH): an International Study Group of Pancreatic Surgery (ISGPS) definition. Surgery. 2007; 142 (1): 20-25. DOI: 10.1016/j.surg.2007.02.001.Wente M.N., Veit J.A., Bassi C., Dervenis C., Fingerhut A., Gouma D.J., Izbicki J.R., Neoptolemos J.P., Padbury R.T., Sarr M.G., Yeo C.J., Buchler M.W. Postpancreatectomy hemorrhage (PPH): an International Study Group of Pancreatic Surgery (ISGPS) definition. Surgery. 2007; 142 (1): 20–25. DOI: 10.1016/j.surg.2007.02.001.Кубышкин В.А., Кригер А.Г., Вишневский В.А., Горин Д.С., Лебедева А.Н., Загагов С.О., Ахтанин Е.А. Экстирпация дистальной культи поджелудочной железы при профузном внутрибрюшном кровотечении, обусловленном после операционным панкреатитом. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пиро гова. 2012; 11: 4-10.Kubyshkin V.A., Kriger A.G., Vishnevsky V.A., Gorin D.S., Lebedeva A.N., Zagagov S.O., Akhtanin E.A. Distal pancreatic stump extirpation for profuse intra-abdominal bleeding caused by postoperative pancreatitis. Khirurgia. Zhurnal im. N.I. Pirogova. 2012; 11: 4–10. (In Russian)Yekebas E.F., Wolfram L., Cataldegirmen G., Habermann C.R., Bogoevski D., Koenig A.M., Kaifi J., Schurr P.G., Bubenheim M., Nolte-Ernsting C., Adam G., Izbicki J.R. Postpancreatectomy hemorrhage: diagnosis and treatment. An analysis in 1669 consecutive pancreatic resections. Ann. Surg. 2007; 246 (2): 269-280. DOI: 10.1097/01.sla.0000262953.77735.db. PMID: 17667506.Yekebas E.F., Wolfram L., Cataldegirmen G., Habermann C.R., Bogoevski D., Koenig A.M., Kaifi J., Schurr P.G., Bubenheim M., Nolte-Ernsting C., Adam G., Izbicki J.R. Postpancreatectomy hemorrhage: diagnosis and treatment. An analysis in 1669 consecutive pancreatic resections. Ann. Surg. 2007; 246 (2): 269–280. DOI: 10.1097/01.sla.0000262953.77735.db. PMID: 17667506.Кригер А.Г., Ахтанин Е.А., Земсков В.М., Горин Д.С., Смирнов А.В., Берелавичус С.В., Козлова М.Н., Шишкина Н.С., Глотов А.В. Факторы риска и профилактика послеоперационного панкреатита при резекционных вмешательствах на поджелудочной железе. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2016; 7: 4-10. DOI: 17116/hirurgia201674-10.Kriger A.G., Akhtanin E.A., Zemskov V.M., Gorin D.S., Smirnov A.V., Berelavichus S.V., Kozlova M.N., Shishkina N.S., Glotov A.V. Risk factors and prevention of postoperative pancreatitis after pancreatectomy. Khirurgia. Zhurnal im. N.I. Pirogova. 2016; 7: 4–10. (In Russian) DOI: 17116/hirurgia201674-10.Кригер А.Г., Берелавичус С.В., Горин Д.С., Калдаров А.Р., Карельская Н.А., Ветшева Н.Н., Смирнов А.В. Технические аспекты и результаты робот-ассистированных операций на поджелудочной железе. Анналы хирургической гепатологии. 2015; 20 (3): 94-101.Kriger A.G., Berelavichus S.V., Gorin D.S., Kaldarov A.R., Karel’skaya N.A., Vetsheva N.N., Smirnov A.V. Technical aspects and results of robot-assisted pancreatic surgery. Annaly khirurgicheskoy gepatologii. 2015; 20 (3): 94–10. (In Russian)Кригер А.Г., Горин Д.С., Калдаров А.Р., Паклина О.В., Раевская М.Б., Берелавичус С.В., Ахтанин Е.А., Смирнов А.В. Методологические аспекты и результаты панкреатодуоденальной резекции. Онкология. Журнал им. П.А. Герцена. 2016; 5 (5): 15-21.Kriger A.G., Gorin D.S., Kaldarov A.R., Paklina O.V., Raevskaya M.B., Berelavichus S.V., Akhtanin E.A., Smirnov A.V. Methodological aspects and results of pancreatoduodenectomy. Onkologia. Zhurnal im. P.A. Gertsena. 2016; 5 (5): 15–21. (In Russian)Кригер А.Г., Калдаров А.Р., Берелавичус С.В., Горин Д.С., Смирнов А.В. Технические аспекты и результаты роботассистированной дистальной резекции поджелудочной железы. Онкология. Журнал им. П.А. Герцена. 2016; 5 (4): 5-10.Kriger A.G., Kaldarov A.R., Berelavichus S.V., Gorin D.S., Smirnov A.V. Technical aspects and results of robot-assisted distal pancreatectomy. Onkologia. Zhurnal im. P.A. Gertsena. 2016; 5 (4): 5–10. (In Russian)Ивануса И.А., Лазуткин М.В., Алентьев С.А., Шершень Д.П., Кандыба Д.В. Эндоваскулярные диагностика и гемостаз при аррозивном кровотечении из ствола селезеночной артерии в просвет панкреатикоэнтероанастомоза у больного с хроническим постнекротическим панкреатитом. Диагностическая и интервенционная радиология. 2013; 7 (1): 61-65.Ivanusa I.A., Lazutkin M.V., Alentiev S.A., Shershen D.P., Kandyba D.V. Endovascular diagnostics and hemostasis in arrosive bleeding from splenic artery trunk into the lumen of pancreatoenterostomy in patient with chronic post-necrotic pancreatitis. Diagnosticheskaya i intervencionnaya radiologia. 2013; 7 (1): 61–65. (In Russian)Воробей А.В., Шулейко А.Ч., Гришин И.Н., Лурье В.Н., Орловский Ю.Н., Вижинис Ю.И., Бутра Ю.В., Лагодич Н.А. Послеоперационные осложнения резекционно-дренирующих операций на поджелудочной железе у пациентов с хроническим панкреатитом. Здравоохранение (Минск). 2015; 4: 57-61.Vorobey A.V., Shuleyko A.Ch., Grishin I.N., Luriye V.N., Orlovsky Yu.N., Vizhinis Yu.I., Butra Yu.V., Lagodich N.A. Postoperative complications after resection-drainage pancreatic surgery in patients with chronic pancreatitis. Zdravookhranenie (Minsk). 2015; 4: 57–61. (In Russian)Щастный А.Т. Послеоперационные осложнения проксимальных резекций поджелудочной железы у пациентов с хроническим панкреатитом. Новости хирургии. 2011; 19 (3): 30-43.Shchastny A.T. Postoperative complications of proximal pancreatectomy in patients with chronic pancreatitis. Novosti khirurgii. 2011; 19 (3): 30–43. (In Russian)Ansari D., Tingstedt B., Lindell G., Keussen I., Ansari D., Andersson R. Hemorrhage after major pancreatic resection: Incidence, risk factors, management, and outcome. Scand. J. Surg. 2017; 106 (1): 47-53. DOI: 10.1177/1457496916631854.Ansari D., Tingstedt B., Lindell G., Keussen I., Ansari D., Andersson R. Hemorrhage after major pancreatic resection: Incidence, risk factors, management, and outcome. Scand. J. Surg. 2017; 106 (1): 47–53. DOI: 10.1177/1457496916631854.Gao F., Li J., Quan S., Li F., Ma D., Yao L., Zhang P. Risk factors and treatment for hemorrhage after pancreaticoduodenectomy: A case series of 423 patients. Biomed. Res. Int. 2016; 2016: 2815693. DOI: 10.1155/2016/2815693.Gao F., Li J., Quan S., Li F., Ma D., Yao L., Zhang P. Risk factors and treatment for hemorrhage after pancreaticoduodenectomy: A case series of 423 patients. Biomed. Res. Int. 2016; 2016: 2815693. DOI: 10.1155/2016/2815693.Khalsa B.S., Imagawa D.K., Chen J.I., Dermirjian A.N., Yim D.B., Findeiss L.K. Evolution in the treatment of delayed postpancreatectomy hemorrhage. Pancreas. 2015; 44 (6): 953-958. DOI: 10.1097/MPA.0000000000000347.Khalsa B.S., Imagawa D.K., Chen J.I., Dermirjian A.N., Yim D.B., Findeiss L.K. Evolution in the treatment of delayed postpancreatectomy hemorrhage. Pancreas. 2015; 44 (6): 953– 958. DOI: 10.1097/MPA.0000000000000347.

The authors declare that there are no conflicts of interest present.