hepatoАнналы хирургической гепатологииAnnaly khirurgicheskoy gepatologii = Annals of HPB Surgery1995-54642408-9524НЭИКОН ИСП10.16931/10.16931/1995-5464.2021-2-50-60hepato-749Research ArticleПОВРЕЖДЕНИЕ ПРОТОКА ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ ПРИ ОСТРОМ НЕКРОТИЧЕСКОМ ПАНКРЕАТИТЕ И ЕГО ПОСЛЕДСТВИЯ"Молниеносный" острый панкреатит: диагностика, прогнозирование, лечение.”Fulminant” acute pancreatitis: diagnosis, prognosis, treatmenthttps://orcid.org/0000-0001-9732-5212КорымасовЕ. А.KorymasovE. A.

Корымасов Евгений Анатольевич - доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой хирургии института профессионального образования

443099, г. Самара, ул. Чапаевская, д. 89

443095, г. Самара, ул. Ташкентская, д. 159

SPIN-код: 9928-6343

Korymasov Evgenii Anatolievich - Doct. of  Sci. (Med.), Professor, Head of the Department of Surgery Institute of Professional Education

89, Chapaevskaya str., Samara, 443099

159, Tashkentskaya str., Samara, 443095

SPIN: 9928-6343

korymasov@mail.ruhttps://orcid.org/0000-0002-9659-8881ХорошиловМ. Ю.KhoroshilovM. Yu.

Хорошилов Максим Юрьевич - ассистент кафедры хирургии института профессионального образования

443099, г. Самара, ул. Чапаевская, д. 89

443095, г. Самара, ул. Ташкентская, д. 159

SPIN-код: 6048-6009

Khoroshilov Maksim Yurievich - assistant of the Department of Surgery Institute of Professional Education

89, Chapaevskaya str., Samara, 443099

159, Tashkentskaya str., Samara, 443095

SPIN: 6048-6009

khor-maksim@yandex.ruФГБОУ ВО «Самарский государственный медицинский университет» Минздрава России ГБУЗ "Самарская областная клиническая больница им. В.Д. Середавина"РоссияFSBEI HE SamSMU MOH Russia; SBIH Samara Regional Clinical Hospital V.D. SeredavinaRussian Federation2021140520212625059Copyright © Корымасов Е.А., Хорошилов М.Ю., 20212021Корымасов Е.А., Хорошилов М.Ю.Korymasov E.A., Khoroshilov M.Y.Данная работа распространяется под лицензией Creative Commons Attribution 4.0.This work is licensed under a Creative Commons Attribution 4.0 License.https://hepato.elpub.ru/jour/article/view/749Цель

Цель: улучшение результатов лечения больных тяжелым острым панкреатитом путем ранней диагностики молниеносного течения заболевания и разработки индивидуализированной тактики лечения, основанной на выполнении ранних оперативных вмешательств с проведением периоперационной экстракорпоральной детоксикации.

Материал и методы

Материал и методы. Проведен анализ лечения 232 больных тяжелым острым панкреатитом: 175 больных – ретроспективно (контрольная группа), 57 были включены в проспективное исследование (основная группа). Тяжесть заболевания изучали по интегральным шкалам, некроз железы и распространенность парапанкреатита – по данным КТ. Тактика лечения на ретроспективном этапе исследования была основана на действующих клинических рекомендациях, на проспективном этапе – на разработанных признаках молниеносного течения заболевания и включала ранние операции с проведением периоперационной экстракорпоральной детоксикации.

Результаты

Результаты. У 41 (23%) пациента из 175 и у 24 (42%) из 57 больных были выявлены критерии молниеносного течения тяжелого острого панкреатита. По значениям шкал (APACHE II ≥ 16, Ranson ≥ 8, SOFA ≥ 7 баллов) в первые 48 ч от начала заболевания, наличию асептического ферментативного перитонита, глубине некроза в области головки и тела железы ≥50%, внутрибрюшной гипертензии III–IV степени отмечены достоверные различия с аналогичными показателями у 134 и 33 больных тяжелым острым панкреатитом. При молниеносном течении в контрольной и основной группах умерли все 5 больных, которым проводили только консервативное лечение, 33 (86,8%) и 9 (40,9%) после операций (χ2 = 13,32, p < 0,001). Летальность при тяжелом остром панкреатите, исключая больных с молниеносным течением, была сопоставима – 15,7 и 15,2% (χ2 = 0,450,

p > 0,05)

p > 0,05).

Заключение

Заключение. Больные тяжелым острым панкреатитом представляют неоднородную группу. Морфологическим субстратом “молниеносного” панкреатита является глубокий (>50%) некроз с локализацией в головке и теле поджелудочной железы и распространенный парапанкреатит. Разработанный индивидуализированный подход к лечению позволяет в течение 48 ч заболевания прогнозировать вариант неблагоприятного течения. Ранние операции, имеющие характер детоксикационного, декомпрессионного и дренирующего вмешательства с периоперационной экстракорпоральной детоксикацией, позволили уменьшить летальность с 86,8 до 40,9%.

Aim

Aim: improving the results treatment of patients with severe acute pancreatitis by early diagnosis fulminant course of the disease and development of individualized treatment tactics based on early surgical interventions with perioperative extracorporeal detoxification

Materials and methods

Materials and methods: In research analyzed the treatment of 232 patients with severe acute pancreatitis: 175 patients were evaluated retrospectively (control group), 57 were included in a prospective study (main group). The severity of the disease was studied using integral scales, necrosis of the pancreas (its localization, depth) and the prevalence of parapancreatitis (gradations according to Ishikawa et al.) - according to CT data. The tactics of treatment at the retrospective stage of the study was based on the current Clinical Recommendations, at the prospective stage - on the developed signs of a "fulminant" course of the disease and included early operations with perioperative extracorporeal detoxification.

Results

Results: Criteria for a fulminant course of severe acute pancreatitis were found in 41 (23%) of 175 and 24 (42%) of 57 patients. According to the scale values (APACHE II ≥ 16 Ranson ≥ 8, SOFA ≥ 7 points) in the first 48 hours from the onset of the disease, the presence of aseptic enzymatic peritonitis, the depth of necrosis in the region of the head and body of the pancreas ≥50%, intra-abdominal hypertension of the III-IV degree, significant differences with similar indicators in 134 and 33 patients with severe acute pancreatitis. With fulminant course in the control and main groups, all 5 patients who received only conservative treatment died, 33 (86.8%) and 9 (40.9%) after operations, χ2 = 13.32, p<0.001. Mortality in severe acute pancreatitis, excluding patients with fulminant course, was comparable in the groups, being 15.7% and 15.2%, χ2 = 0.450, p> 0.05.

Conclusion

Conclusion: Patients with severe acute pancreatitis represent a heterogeneous group. The morphological substrate of "fulminant" pancreatitis is deep (more than 50%) necrosis with localization in the head and body of the pancreas and widespread parapancreatitis. The developed individualized approach to treatment allows predicting an unfavorable course in the first 48 hours after the onset of the disease. Early operations in the nature of detoxification, decompression and drainage interventions, with perioperative use of extracorporeal detoxification methods allowed to reduce mortality from 86.8% to 40.9%.

молниеносный панкреатитинтегральная оценкаконфигурация некрозаглубина некрозаранняя операцияfulminant pancreatitisintegral assessmentconfiguration of necrosisdepth of necrosisearly surgery.ReferencesРевишвили, А.Ш. Хирургическая помощь в Российской Федерации / А.Ш. Ревишвили, В.Е. Оловянный, В.П. Сажин, О.И. Нечаев и др. // Информационно-аналитический сборник "Национальный медицинский исследовательский центр хирургии им. А. В. Вишневского" Министерства здравоохранения Российской Федерации - Москва : [б. и.], 2019. - 136 с. табл., цв. ил.Revishvili, A.Sh. Surgical care in the Russian Federation / A.Sh. Revishvili, V.E. Tin, V.P. Sazhin, O. I. Nechaev et al. // Information and analytical collection "National Medical Research Center for Surgery named after A. V. Vishnevsky" of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation - Moscow: [b. and.], 2019. - 136 p. (In Russian).Авакимян, С.В. Выбор метода лечения острого панкреатита в зависимости от прогноза течения заболевания/ С.В. Авакимян, В.А. Авакимян, М.Т. Дидигов, Е.С. Бабенко// Вестник хирургии Им. Грекова. - 2016. – Т.175, №1. – С. 37-41.Avakimyan, S.V. The choice of a method for treating acute pancreatitis depending on the prognosis of the course of the disease / S.V. Avakimyan, V.A. Avakimyan, M.T. Didigov, E.S. Babenko // Bulletin of Surgery. Grekov. - 2016. - Vol. 175, No. 1. - S. 37-41. (In Russian).Багненко, С.Ф. Классификация острого панкреатита: современное состояние проблемы / С.Ф. Багненко, В.Р. Гольцов, В.Е. Савелло, Р.В. Вашетко // Вестник хирургии им. И. И. Грекова. - 2015. - № 5. - С. 86-92.Bagnenko, S.F. Classification of acute pancreatitis: current state of the problem / S.F. Bagnenko, V.R. Goltsov, V.E. Savello, R.V. Vashetko // Bulletin of Surgery named after I. I. Grekov. - 2015. - No. 5. - S. 86-92. (In Russian).Дюжева, Т.Г. Распространенный парапанкреатит определяет тяжесть больных острым панкреатитом в первую неделю заболевания / Т.Г. Дюжева, А.В. Шефер, И.А. Семененко, Т.Б. Шмушкович // Московский хирургический журнал. - 2018. - № 3(61). - С. 7-8.Dyuzheva, T.G. Widespread parapancreatitis determines the severity of patients with acute pancreatitis in the first week of the disease / T.G. Dyuzheva, A.V. Shefer, I.A. Semenenko, T.B. Shmushkovich // Moscow surgical journal. - 2018. - No. 3 (61). - S. 7-8. (In Russian).Ачкасов, Е.Е. Антисекреторная терапия при остром панкреатите / Е.Е. Ачкасов, Ж.Г. Набиева, В.И. Посудневский, А.Г. Абдуллаев // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. - 2017. - № 4. - С. 69-72.Achkasov, E.E. Antisecretory therapy in acute pancreatitis / E.E. Achkasov, J.G. Nabiev, V.I. Posudnevsky, A.G. Abdullaev // Surgery. Journal them. N.I. Pirogov. - 2017. - No. 4. - P. 69-72. (In Russian).Mikó, A. Computed Tomography Severity Index vs. Other Indices in the Prediction of Severity and Mortality in Acute Pancreatitis: A Predictive Accuracy Meta-analysis / A. Mikó, É. Vigh, P. Mátrai [et al.]. - DOI: 10.3389/fphys.2019.01002. - Text: electronic // Front Physiol. – 2019. – Vol. 10. – P. 1002.Mikó, A. Computed Tomography Severity Index vs. Other Indices in the Prediction of Severity and Mortality in Acute Pancreatitis: A Predictive Accuracy Meta-analysis / A. Mikó, É. Vigh, P. Mátrai [et al.]. - DOI: 10.3389/fphys.2019.01002. - Text: electronic // Front Physiol. – 2019. – Vol. 10. – P. 1002.Гольцов, В.Р. Гнойно-некротический парапанкреатит: эволюция взглядов на тактику лечения / В.Р. Гольцов, В.Е. Савелло, А.М. Бакунов, Д.А. Дымников, Д.М. Курочкин, Е.В. Батиг // Анналы хирургической гепатологии. – 2015. - № 20(3) - С.75-83.Goltsov, V.R. Purulent-necrotic parapancreatitis: evolution of views on treatment tactics / V.R. Goltsov, V.E. Savello, A.M. Bakunov, D.A. Dymnikov, D.M. Kurochkin, E.V. Batig // Annals of Surgical Hepatology. - 2015. - No. 20 (3) - P.75-83. (In Russian).Кондратенко, П.Г. Хирургическая тактика при остром панкреатите / П.Г. Кондратенко, М.В. Конькова, А.А. Васильев, А.А. Епифанцев, И.Н. Джансыз, И.В. Ширшов, А.А. Юдин // Украинский журнал хирургии. – 2013. - № 3(22). – С.150-155.Kondratenko, P.G. Surgical tactics in acute pancreatitis / P.G. Kondratenko, M.V. Kon'kova, A.A. Vasiliev, A.A. Epifantsev, I.N. Dzhansiz, I.V. Shirshov, A.A. Yudin // Ukrainian Journal of Surgery. - 2013. - No. 3 (22). - S. 150-155. (In Russian).Национальные рекомендации острый панкреатит [Электронный ресурс] / Российское Общество Хирургов и Ассоциация гепатопанкреатобилиарных хирургов стран СНГ. - 2015. – 30 с. Режим доступа: свободный. http://общество-хирургов.рф/upload/Acute_pancreatitis-2019.doc.National recommendations for acute pancreatitis [Electronic resource] / Russian Society of Surgeons and the Association of Hepatopancreatobiliary Surgeons of the CIS countries. - 2015 .-- 30 p. Access mode: free. http: //society-surgeons.rf/upload/Acute_pancreatitis-2019.doc (In Russian).Wittau, M. Systematic review and meta-analysis of antibiotic prophylaxis in severe acute pancreatitis / M. Wittau, B. Mayer, J. Scheele, D. Henne-Bruns, E.P. Dellinger, R. Isenmann // Scandinavian journal of gastroenterology. – 2011. – Vol.46, №3. – P. 261–270. https://doi.org/10.3109/00365521.2010.53148627Wittau, M. Systematic review and meta-analysis of antibiotic prophylaxis in severe acute pancreatitis / M. Wittau, B. Mayer, J. Scheele, D. Henne-Bruns, E.P. Dellinger, R. Isenmann // Scandinavian journal of gastroenterology. – 2011. – Vol.46, №3. – P. 261–270. https://doi.org/10.3109/00365521.2010.53148627.Корымасов, Е.А. Абдоминальный компартмент-синдром при прогнозировании молниеносного течения острого панкреатита / Е.А. Корымасов, М.Ю. Хорошилов, С.А. Иванов // Инфекции в хирургии. - 2018. - № 1-2. - С. 50-51.Korymasov, E.A. Abdominal compartment syndrome in predicting the fulminant course of acute pancreatitis / E.A. Korymasov, M. Yu. Khoroshilov, S.A. Ivanov // Infections in surgery. - 2018. - No. 1-2. - S. 50-51. (In Russian).Knaus, W. A. APACHE II: a severity of disease classification system / W.A. Knaus, E.A. Draper, D.P. Wagner, J.E. Zimmerman // Critical care medicine. – 1985. – Vol.13, №10. – P. 818–829.Knaus, W. A. APACHE II: a severity of disease classification system / W.A. Knaus, E.A. Draper, D.P. Wagner, J.E. Zimmerman // Critical care medicine. – 1985. – Vol.13, №10. – P. 818–829.Ranson, J.H. Prognostic signs and the role of operative management in acute pancreatitis / J.H. Ranson, K.M. Rifkind, D.F. Roses, S.D. Fink, K. Eng, F.C. Spencer // Surgery Gynecology Obstetrics. – 1974. – Vol.139, №1. – P.69‐81.Ranson, J.H. Prognostic signs and the role of operative management in acute pancreatitis / J.H. Ranson, K.M. Rifkind, D.F. Roses, S.D. Fink, K. Eng, F.C. Spencer // Surgery Gynecology Obstetrics. – 1974. – Vol.139, №1. – P.69‐81.Vincent, J. The SOFA (Sepsis-related Organ Failure Assessment) score to describe organ dysfunction/failure / J. Vincent, R. Moreno, J. Takala et al // Intensive Care Med. – 1996. - №22. – P. 707–710.Vincent, J. The SOFA (Sepsis-related Organ Failure Assessment) score to describe organ dysfunction/failure / J. Vincent, R. Moreno, J. Takala et al // Intensive Care Med. – 1996. - №22. – P. 707–710.Дюжева, Т.Г. Конфигурация некроза поджелудочной железы и дифференцированное лечение острого панкреатита / Т.Г. Дюжева, Е.В. Джус, А.В. Шефер, Г.Г. Ахаладзе, А.Ю. Чевокин, А.Е. Котовский, Л.В. Платонова, Н.И. Шоно, Э.И. Гальперин // Анналы хирургической гепатологии. - 2013. – Т.18, № 1. - С. 92-102.Dyuzheva, T.G. Configuration of pancreatic necrosis and differential treatment of acute pancreatitis / T.G. Dyuzheva, E.V. Dzhus, A.V. Schaefer, G.G. Akhaladze, A. Yu. Chevokin, A.E. Kotovsky, L.V. Platonov, N.I. Shono, E.I. Halperin // Annals of Surgical Hepatology. - 2013. - T.18, No. 1. - S. 92-102. (In Russian).Ishikawa, K. Classification of acute pancreatitis based on retroperitoneal extension: application of the concept of interfascial planes / K. Ishikawa, K. Idoguchi, H. Tanaka, Y. Tohma, I. Ukai, H. Watanabe, T. Matsuoka, J. Yokota, T. Sugimoto // European journal of radiology. – 2006. - №60(3). – P. 445 – 452. doi: 10.1016/j.ejrad.2006.06.014.Ishikawa, K. Classification of acute pancreatitis based on retroperitoneal extension: application of the concept of interfascial planes / K. Ishikawa, K. Idoguchi, H. Tanaka, Y. Tohma, I. Ukai, H. Watanabe, T. Matsuoka, J. Yokota, T. Sugimoto // European journal of radiology. – 2006. - №60(3). – P. 445 – 452. doi: 10.1016/j.ejrad.2006.06.014.Meldrum, D. R. Prospective characterization and selective management of the abdominal compartment syndrome / D.R. Meldrum, F.A. Moore, E.E. Moore, R.J. Franciose, A. Sauaia, J.M. Burch // American journal of surgery. – 1997. - №174(6). - P.667–673. https://doi.org/10.1016/s0002-9610(97)00201-8Meldrum, D. R. Prospective characterization and selective management of the abdominal compartment syndrome / D.R. Meldrum, F.A. Moore, E.E. Moore, R.J. Franciose, A. Sauaia, J.M. Burch // American journal of surgery. – 1997. - №174(6). - P.667–673. https://doi.org/10.1016/s0002-9610(97)00201-8

The authors declare that there are no conflicts of interest present.