Современная тактика лечения и профилактики кровотечений из варикозно расширенных вен желудка

Цель. Анализ результатов применения современных алгоритмов профилактики и лечения кровотечений из варикозно расширенных вен желудка у пациентов с синдромом портальной гипертензии.

Материал и методы. В исследование включено 276 пациентов с синдромом портальной гипертензии. В 187 наблюдениях был цирроз печени, в 89 – внепеченочная портальная гипертензия. Больных циррозом печени класса А (Child–Turcotte–Pugh) было 24%, класса В – 50%, класса С – 26%. В 80% наблюдений внепеченочной портальной гипертензии подтвержден тромбоз воротной вены, в 20% – изолированный тромбоз селезеночной вены. Варикозные вены GOV 1 (по Sarin) выявили у 126 (45,7%) больных, GOV 2 – у 110 (39,8%), IGV 1 – у 40 (14,5%). Применяли эндоскопическое лигирование, эндоскопическую склерооблитерацию, эндоваскулярные методы (TIPS, BRTO), лапароскопическую деваскуляризацию желудка, дистальный спленоренальный анастомоз.

Результаты. После эндоскопических вмешательств рецидив расширения вен желудка отметили в 20% наблюдений, кровотечение – в 7%. Эффективность эндоскопического лечения составила 71%, эндоскопического лигирования при кровотечении из вен желудка GOV 1 – 94,4%. Ранний рецидив кровотечения развился у 29,4% больных. Эффективность эндоскопической склерооблитерации при кровотечении из вен GOV 2/IGV 1 составила 96,7%. Ранний рецидив кровотечения развился у 12,9% больных. Для вторичной профилактики многократные эндоскопические вмешательства способствовали полной эрадикации варикозно расширенных вен желудка в 34% наблюдений, рецидив кровотечения отмечен у 9,3% больных, упорный рецидив варикозного расширения вен желудка – у 66%. Спленоренальный анастомоз обеспечивал надежную профилактику рецидива кровотечений. Тромбоза шунта и летальных исходов не отмечено, частота постшунтовой энцефалопатии составила 16,5%. TIPS обеспечивало радикальное уменьшение портального давления и расширения вен пищевода и желудка. Постшунтовая энцефалопатия развилась у 48,6% больных. В отдаленном периоде рецидив пищеводно-желудочного кровотечения развился у 1 пациента. Лапароскопическое азигопортальное разобщение способствовало регрессу варикозных вен пищевода и желудка, но рецидив варикозного расширения вен желудка развился в 30% наблюдений, рецидив кровотечения – в 12,5%.

Заключение. В настоящее время существует достаточный арсенал современных методов лечения и профилактики кровотечений из варикозно расширенных вен желудка. Выбор метода лечения и профилактики кровотечения при портальной гипертензии требует дифференцированного подхода с учетом этиологии и степени декомпенсации заболевания.

1. Котив Б.Н., Дзидзава И.И., Турмаханов С.Т. Выбор метода портокавального шунтирования при кровотечениях из варикозно расширенных вен пищевода и желудка при портальной гипертензии. Вестник Новгородского государственного университета. 2014; 78: 62–65.

2. Самсонян Э.Х., Курганов И.А., Богданов Д.Ю. Эндоскопические методы лечения больных с варикозно-расширенными венами пищевода и желудка. Эндоскопическая хирургия. 2017; 23 (3): 49–53. https://doi.org/10.17116/endoskop201723349-53

3. Хоронько Ю.В., Косовцев Е.В., Козыревский М.А., Хоронько Е.Ю., Криворотов Н.А., Чесноков В.В. Портосистемные шунтирующие операции при осложненной портальной гипертензии: современные возможности миниинвазивных технологий. Анналы хирургической гепатологии. 2021; 26 (3): 34–45. https://doi.org/10.16931/1995-5464.2021-3-34-45

4. Шерцингер А.Г., Жигалова С.Б., Семенова Т.С., Мартиросян Р.А. Роль эндоскопии в выборе лечения больных портальной гипертензией. Анналы хирургической гепатологии. 2015; 20 (2): 20–30. https://doi.org/10.16931/1995-5464.2015220-30

5. Kaplan D.E., Ripoll C., Thiele M., Fortune B.E., Simonetto D.A., Garcia-Tsao G., Bosch J. AASLD Practice Guidance on risk stratification and management of portal hypertension and varices in cirrhosis. Hepatology. 2024; 79 (5): 1180–1211. https://doi.org/10.1097/HEP.0000000000000647

6. Lesmana C.R.A., Kalista K.F., Sandra S., Hasan I., Sulaiman A.S., Kurniawan J., Jasirwan C.O.M., Nababan S.H., Lirendra M., Aprilicia G., Gani R.A. Clinical significance of isolated gastric varices in liver cirrhotic patients: a single-referral-centre retrospective cohort study. JGH Open. 2020; 4 (3): 511–518. https://doi.org/10.1002/jgh3.12292

7. Mallet M., Rudler M., Thabut D. Variceal bleeding in cirrhotic patients. Gastroenterol. Rep. 2017; 5 (3): 185–192. https://doi.org/10.1093/gastro/gox024

8. Котив Б.Н., Дзидзава И.И., Бугаев С.А., Онницев И.Е., Солдатов С.А., Алентьев С.А., Смородский А.В., Шевцов C.В., Джафаров А.А. Мини-инвазивные способы лечения и профилактики пищеводно-желудочных кровотечений портального генеза. Анналы хирургической гепатологии. 2022; 27 (2): 48–57. https://doi.org/10.16931/1995-5464.2022-2-48-57

9. Chandra S., Holm A., El Abiad R.G., Gerke H. Endoscopic cyanoacrylate glue injection in management of gastric variceal bleeding: US tertiary care center experience J. Clin. Exp. Hepatol. 2018; 8 (2): 181–187. https://doi.org/10.1016/j.jceh.2017.11.002

10. Kovacs T.O.G., Jensen D.M. Varices: esophageal, gastric, and rectal. Clin. Liver Dis. 2019; 23 (4): 625–642. https://doi.org/10.1016/j.cld.2019.07.005

11. Sarin S.K., Lahoti D., Saxena S.P., Murthy N.S., Makwana U.K. Prevalence, classification and natural history of gastric varices: a long-term follow-up study in 568 portal hypertension patients. Hepatology. 1992; 16 (6): 1343–1349. https://doi.org/10.1002/hep.1840160607

12. Conejo I., Guardascione M.A., Tandon P., Cachero A., Castellote J., Abraldes J.G., Amitrano L., Genescà J., Augustin S. Multicenter external validation of risk stratification criteria for patients with variceal bleeding. Clin. Gastroenterol. Hepatol. 2018; 16 (1): 132–139. https://doi.org/10.1016/j.cgh.2017.04.042

13. Pfisterer N., Unger L.W., Reiberger T. Clinical algorithms for the prevention of variceal bleeding and rebleeding in patients with liver cirrhosis. World J. Hepatol. 2021; 13 (7): 731–746. https://doi.org/10.4254/wjh.v13.i7.731

14. Gralnek I.M., Camus Duboc M., Garcia-Pagan J.C., Fuccio L., Karstensen J.G., Hucl T., Jovanovic I., Awadie H., Hernandez-Gea V., Tantau M., Ebigbo A., Ibrahim M., Vlachogiannakos J., Burgmans M.C., Rosasco R., Triantafyllou K. Endoscopic diagnosis and management of esophagogastric variceal hemorrhage: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline. Endoscopy. 2022; 54 (11): 1094–1120. https://doi.org/10.1055/a-1939-4887

15. Aggeletopoulou I., Konstantakis C., Manolakopoulos S., Triantos C. Role of band ligation for secondary prophylaxis of variceal bleeding. World J. Gastroenterol. 2018; 24 (26): 2902–2914. https://doi.org/10.3748/wjg.v24.i26.2902

16. de Franchis R., Bosch J., Garcia-Tsao G., Reiberger T., Ripoll C. Baveno VII – Renewing consensus in portal hypertension. J. Hepatol. 2022; 76 (4): 959–974. https://doi.org/10.1016/j.jhep.2022.03.024

17. Mishra S.R., Sharma B.C., Kumar A., Sarin S.K. Primary prophylaxis of gastric variceal bleeding comparing cyanoacrylate injection and beta-blockers: a randomized controlled trial. J. Hepatol. 2011; 54 (6): 1161–1167. https://doi.org/10.1016/j.jhep.2010.09.031

18. Seo Y.S., Kim M.Y., Yim H.J., Kim H.S., Kim S.G., Park S.Y. Multicenter prospective randomized controlled trial comparing propranolol, endoscopic band ligation, and combination therapy for the primary prophylaxis variceal bleeding in patients with liver cirrhosis. J. Hepatol. 2017; 66 (1): 35. https://doi.org/10.1016/S0168-8278(17)30330-6

19. Chandra S., Holm A., El Abiad R.G., Gerke H. Endoscopic cyanoacrylate glue injection in management of gastric variceal bleeding: US tertiary care center experience. J. Clin. Exp. Hepatol. 2018; 8 (2): 181–187. https://doi.org/10.1016/j.jceh.2017.11.002

20. Goral V., Yılmaz N. Current approaches to the treatment of gastric varices: glue, coil application, TIPS, and BRTO. Medicina. 2019; 55 (7): 335. https://doi.org/10.3390/medicina55070335

21. Chirapongsathorn S., Manatsathit W., Farrell A., Suksamai A. Safety and efficacy of endoscopic cyanoacrylate injection in the management of gastric varices: a systematic review and meta-analysis. JGH Open. 2021; 5 (9): 1047–1055. https://doi.org/10.1002/jgh3.12629

22. Lee H.A., Chang J.M., Goh H.G., Kim T.H., Lee Y.S., Suh S.J., Jung Y.K., Choi H.S., Kim E.S., Kim J.H., An H., Seo Y.S., Yim H.J., Jeen Y.T., Yeon J.E., Chun H.J., Byun K.S., Um S.H., Kim C.D.; Korean Portal Hypertension Study Group. Prognosis of patients with gastric variceal bleeding after endoscopic variceal obturation according to the type of varices. Eur. J. Gastroenterol. Hepatol. 2019; 31 (2): 211–217. https://doi.org/10.1097/MEG.0000000000001271

23. Luo X., Xiang T., Wu J., Wang X., Zhu Y., Xi X., Yan Y., Yang J., García-Pagán J.C., Yang L. Endoscopic cyanoacrylate injection versus balloon-occluded retrograde transvenous obliteration for prevention of gastric variceal bleeding: a randomized controlled trial. Hepatology. 2021; 74 (4): 2074–2084. https://doi.org/10.1002/hep.31718

24. Saeed Z.A., Stiegmann G.V., Ramirez F.C., Reveille R.M., Goff J.S., Hepps K.S., Cole R.A. Endoscopic variceal ligation is superior to combined ligation and sclerotherapy for esophageal varices: a multicenter prospective randomized trial. Hepatology. 1997; 25 (1): 71–74. https://doi.org/10.1002/hep.510250113

25. Chen Y., Qiu H., Zhang X. Transjugular intrahepatic portal shunt in the treatment of portal hypertension due to cirrhosis: single center experience. BMC Surg. 2019; 19 (1): 191. https://doi.org/10.1186/s12893-019-0659-5

26. Lo G.H., Liang H.L., Chen W.C., Chen M.H., Lai K.H., Hsu P.I., Lin C.K., Chan H.H., Pan H.B. A prospective, randomized controlled trial of transjugular intrahepatic portosystemic shunt versus cyanoacrylate injection in the prevention of gastric variceal rebleeding. Endoscopy. 2007; 9 (8): 679–685. https://doi.org/10.1055/s-2007-966591

27. Zhou G.P., Sun L.Y., Wei L., Qu W., Zeng Z.G., Liu Y., Jiang Y.Z., Zhu Z.J. Comparision between portosystemic shunts and endoscopic therapy for prevention of variceal re-bleeding: a systematic review and meta-analysis. Chin. Med. J. (Engl.). 2019; 132 (9): 1087–1099. https://doi.org/10.1097/CM9.0000000000000212

28. Kim S.K., Lee K.A., Sauk S., Korenblat K. Comparison of transjugular intrahepatic portosystemic shunt with covered stent and balloon-occluded retrograde transvenous obliteration in managing isolated gastric varices. Korean J. Radiol. 2017; 18 (2): 345–354. https://doi.org/10.3348/kjr.2017.18.2.345

29. Luo X., Xiang T., Wu J., Wang X., Zhu Y., Xi X., Yan Y., Yang J., García-Pagán J.C., Yang L. Endoscopic cyanoacrylate injection versus balloon-occluded retrograde transvenous obliteration for prevention of gastric variceal bleeding: a randomized controlled trial. Hepatology. 2021; 74 (4): 2074–2084. https://doi.org/10.1002/hep.31718

30. Hong D., Cheng J., Wang Z., Shen G., Xie Z., Wu W., Zhang Y., Zhang Y., Liu X. Comparison of two laparoscopic splenectomy plus pericardial devascularization techniques for management of portal hypertension and hypersplenism. Surg. Endosc. 2015; 29 (12): 3819–3826. https://doi.org/10.1007/s00464-015-4147-4

31. Tanaka M., Ikeda Y., Matsui S., Kato A., Nitori N., Kadomura T., Hatori T., Kitajima M. Right lateral decubitus approach to a laparoscopic modified Hassab's operation. Asian J. Endosc. Surg. 2016; 9 (1): 97–100. https://doi.org/10.1111/ases.12252

32. Zheng X., Dou C., Yao Y., Liu Q. A meta-analysis study of laparoscopic versus open splenectomy with or without esophagogastric devascularization in the management of liver cirrhosis and portal hypertension. J. Laparoendosc. Adv. Surg. Tech. A. 2015; 25 (2): 103–111. https://doi.org/10.1089/lap.2014.0506

33. Reiberger T., Püspök A., Schoder M., Baumann-Durchschein F., Bucsics T., Datz C., Dolak W., Ferlitsch A., Finkenstedt A., Graziadei I., Hametner S., Karnel F., Krones E., Maieron A., Mandorfer M., Peck-Radosavljevic M., Rainer F., Schwabl P., Stadlbauer V., Stauber R., Tilg H., Trauner M., Zoller H., Schöfl R., Fickert P. Austrian consensus guidelines on the management and treatment of portal hypertension (Billroth III). Wien. Klin. Wochenschr. 2017; 129 (3): 135–158. https://doi.org/10.1007/s00508-017-1262-3