Микробиологическая диагностика и выбор антимикробной терапии инфекции желчевыводящих путей

Цель. Проиллюстрировать сложность идентификации микробов-возбудителей катетер-ассоциированной инфекции желчевыводящих путей, показать различия в чувствительности к антибиотикам микроорганизмов, находящихся в биопленочной и планктонной формах.
Материал и методы. Пациент с псевдокистой головки поджелудочной железы, осложненной механической желтухой, оперирован двухэтапно. Выполнена холецистостомия под контролем УЗИ, в дальнейшем – холецистэктомия, резекция головки поджелудочной железы с формированием цистопанкреато- и гепатикоеюноанастомоза на выключенной петле тощей кишки, дренирование общего желчного протока через культю пузырного протока. Течение послеоперационного периода осложнилось рецидивирующим холангитом. Проведен микробиологический анализ отделяемого по дренажу с определением чувствительности к антимикробным препаратам традиционным способом. Поверхность дренажа исследована с помощью сканирующей электронной микроскопии. Для идентификации возбудителей использована масс-спектрометрия. Осуществлено моделирование биопленок на основе изолятов, выделенных с катетера, определена чувствительность микроорганизмов в составе биопленки. Результаты. При исследовании отделяемого по дренажу выделены Pseudomonas aeruginosa и Candida аlbicans. На поверхности дренажа выявлена биопленка, образованная не только двумя перечисленными возбудителями, но и микроорганизмами семейства Streptococcaceae. Штамм P. aeruginosa был не способен образовывать биопленку, но мог “встраиваться” в биопленку, сформированную C. albicans. В составе биопленки синегной-
ные палочки и кандиды утратили чувствительность к антимикробным препаратам, имевшуюся при существовании их в планктонной форме. Заключение. Установка катетера в желчные протоки связана с формированием на его поверхности биопленки. Рутинное микробиологическое исследование не всегда позволяет оценить спектр микробов-возбудителей. Традиционно определяемая чувствительность к антибиотикам планктонных форм не соответствует таковой при нахождении микроорганизмов в биопленке. Наружное желчеотведение ликвидирует холестаз, но не бактериохолию. Адекватное лечение инфекции желчевыводящих путей возможно при учете всех перечисленных факторов, важнейшим условием является восстановление оттока желчи в тонкую кишку.

1. van Walraven C., Musselman R. The Surgical Site Infection Risk Score (SSIRS): A model to predict the risk of surgical site infections. PLoS One. 2013; 8 (6): e67167. PMID: 23826224

2. Trautner B.W., Darouiche R.O. Catheter-associated infections: pathogenesis affects prevention. Arch. Intern. Med. 2004; 164 (8): 842–850. PMID: 15111369

3. Donlan R.M., Costerton J.W. Biofilms: survival mechanisms of clinically relevant microorganisms. Clin. Microbiol. Rev. 2002; 15 (2): 167–193. PMID: 11932229

4. Чеботарь И.В., Маянский А.Н., Кончакова Е.Д., Лазарева А.В., Чистякова В.П. Антибиотикорезистентность биопленочных бактерий. Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. 2012; 14 (1): 51–58.

5. Guaglianone E., Cardines R., Vuotto C., Di Rosa R., Babini V., Mastrantonio P., Donelli G. Microbial biofilms associated with biliary stent clogging. FEMS Immunol. Med. Microbiol. 2010; 59 (3): 410–420. doi: 10.1111/j.1574-695X.2010.00686.x. PMID: 20482630

6. Donelli G., Guaglianone E., Di Rosa R., Fiocca F., Basoli A. Plastic biliary stent occlusion: factors involved and possible preventive approaches. Clin. Med. Res. 2007; 5 (1): 53–60. PMID: 17456835

7. Scheithauer B.K., Wos-Oxley M.L., Ferslev B., Jablonowski H., Pieper D.H. Characterization of the complex bacterial communities colonizing biliary stents reveals a host-dependent diver sity. ISME J. 2009; 3 (7): 797–807. doi: 10.1038/ ismej.2009.36. PMID: 19360025

8. Ахаладзе Г.Г. Холедохолитиаз. Холангит и билиарный сепсис: где граница? Анналы хирургической гепатологии. 2013; 18 (1): 54–58.

9. Маянский Н.А., Калакуцкая А.Н., Мотузова О.В., Ломинадзе Г.Г., Крыжановская О.А., Катосова Л.К. MALDI-TOF масс-спектрометрия в рутинной работе микробиологической лаборатории. Вопросы диагностики в педиатрии. 2011; 3 (5): 20–25.

10. Esteban J., Molina-Manso D., Spiliopoulou I., Cordero-Ampuero J., Fernández-Roblas R., Foka A., Gómez-Barrena E. Biofilm development by clinical isolates of Staphylococcus spp. from retrieved orthopedic prostheses. Acta Orthop. 2010; 81 (6): 674–679. doi: 10.3109/17453674.2010.537810. PMID: 21110701

11. Хабриев Р.У., Герасимов В.Б., Кукес В.Г., Арзамасцев В.П. Антибактериальные лекарственные средства. Методы стандартизации препаратов. Под ред. Хабриева Р.У. М.: Медицина, 2004. 944 с.

12. Christensen G.D., Simpson W.A., Younger J.J., Baddour L.M., Barrett F.F., Melton D.M., Beachey E.H. Adherence of coagulase-negative staphylococci to plastic tissue culture plates: a quantitative model for the adherence of staphylococci to medical devices. J. Clin. Microbiol. 1985; 22 (6): 996–1006. PMID: 3905855

13. Herzog T., Belyaev O., Muller C.A., Mittelkotter U., Seelig M.H., Weyhe D., Felderbauer P., Schlottmann R., Schrader H., Schmidt W.E., Uhl W. Bacteribilia after pre operative bile duct stenting: a prospective study. J. Clin. Gastroenterol. 2009; 43 (5): 457–462. doi: 10.1097/MCG.0b013e318186b19b. PMID: 19276992

14. Паршиков В.В., Измайлов C.Г., Медведев А.П., Самсонов А.А., Романов Р.В., Самсонов А.В., Градусов В.П., Петров В.В., Ходак В.А. Антибактериальная терапия при гнойном холангите. Анналы хирургической гепатологии. 2009; 14 (2): 33–37.

15. Гальперин Э.И., Ахаладзе Г.Г., Котовский А.Е., Глебов К.Г., Чевокин А.Ю., Момунова О.Н. Патогенез и лечение острого гнойного холангита. Анналы хирургической гепатологии. 2009; 14 (4): 13–21.

16. Даценко Б.М., Борисенко В.Б. Механическая желтуха, острый холангит, билиарный сепсис: их патогенетическая взаимосвязь и принципы дифференциальной диагностики. Новости хирургии. 2013; 21 (5): 31–39.

17. Maillot N., Aucher P., Robert S., Richer J.P., Bon D., Moesch C., Grollier G., Irani J., Carretier M., Beauchant M. Polyethylene stent blockage: a porcine model. Gastrointest. Endosc. 2000; 51 (1): 12–18. PMID: 10625788

18. Pierce G.E. Pseudomonas aeruginosa, Candida albicans, and device-related nosocomial infections: implications, trends, and potential approaches for control. J. Ind. Microbiol. Biotechnol. 2005; 32 (7): 309–318. PMID: 15868157

19. Бухарин О.В., Гинцбург А.Л., Романова Ю.М., Эль-Регистан Г.И. Механизмы выживания бактерий. М.: Медицина, 2005. 367 с.