Сравнительный анализ хирургического лечения больных острым холециститом: до и после введения национальных клинических рекомендаций

Цель. Определение путей уменьшения числа послеоперационных осложнений и летальности при остром холецистите. Материал и методы. Проведен ретроспективный (2013–2014) и проспективный нерандомизированный (2015– 2016) анализ результатов лечения 804 больных острым холециститом. Анализ проводили в двух периодах – до и после внедрения национальных клинических рекомендаций “Острый холецистит” (2015). В первом периоде (2013–2014) лечебная тактика определялась протоколами диагностики и лечения, разработанными в клинике для Приволжского федерального округа. За первый период было оперировано 220 больных (1-я группа), за второй период – 290 (2-я группа). Результаты. Произошло уменьшение числа конверсий лапароскопической холецистэктомии и вмешательств из минидоступа с 4,09% в первом периоде до 2,41% – во втором (p < 0,05; OR 1,724; 95% ДИ 0,632–4,705). В двух сравниваемых группах частота повреждений внепеченочных желчных протоков, послеоперационных тромботических, тромбоэмболических осложнений (ТЭЛА), сердечно-сосудистых осложнений (в том числе инфаркта миокарда) не отличалась (p > 0,05; при сердечно-сосудистых осложнениях OR 0,758; 95% ДИ 0,047–12,183). Отмечено сокращение сроков госпитализации с 11,5 ± 0,8 дня в 1-й группе до 9 ± 0,5 дня (p < 0,05) – во 2-й. Отмечено некоторое увеличение послеоперационной летальности с 0,45% в первом пе риоде до 1,37% – во втором (p < 0,05; OR 3,063; 95% ДИ 0,340–27,599). Заключение. Основной причиной сокращения числа конверсий является более частое выполнение оперативных вмешательств у больных с более легкими формами воспаления желчного пузыря. Это объясняется ранним выполнением оперативных вмешательств, поскольку в течение первых 24–48 ч воспалительный процесс редко охватывает окружающие желчный пузырь органы и ткани, инфильтративно-спаечные изменения также не бывают выраженными. При продолжительном консервативном лечении (3–5 сут) указанные явления создают значительные технические сложности во время оперативных вмешательств; также они являются причиной увеличения частоты конверсий.

желчный пузырь, печень, желчные протоки, острый холецистит, факторы риска, клинические рекомендации, конверсия, осложнения

1. Recomenduemye protocoly okazaniya neotlozhnoy khirurgicheskoj pomoshchi naseleniyu [Recommended protocols for urgent surgical care] Ed. RAS corresponding member, prof. V.M. Timerbulatov. Ufa: Gilem, 2008. 73 p. (In Russian)

2. Chang Y.C. Predictive analysis of the outcomes of delayed laparoscopic cholecystectomy for gallbladder inflammation. Annaly khirurgicheskoy gepatologii = Annals of HPB surgery. 2016; 21 (1): 59–77. (In Russian) DOI: 10.16931/1995-5464.2016159-77.

3. Chang Y.C. A proposed inflammation grading system for laparoscopic cholecystectomy. Hepatogastroenterology. 2005; 52 (61): 33–36.

4. Germanos S., Gourgiotis S., Kocher H.M. Clinical update: early surgery for acute cholecystitis. Lancet. 2007; 369 (5): 1774–1776.

5. Gurusamy K., Samraj K., Gluud C., Wilson E., Davidson B.R. Meta-analysis of randomized controlled trials on the safety and effectiveness of early versus delayed laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis. Br. J. Surg. 2010; 97 (2): 141–150. DOI: 10.1002/bjs.6870.

6. Papi С., Catarci M., D'Ambrosio L., Gili L., Koch M., Grassi G.B., Capurso L. Timing of cholecystectomy for acute calculous cholecystitis: a meta-analysis. Am. J. Gastroenterol. 2004; 99 (1): 147–155.

7. Cheruvu C.V., Eyre-Brook I.A. Consequences of prolonged wait before gallbladder surgery. Ann. R. Coll. Surg. Engl. 2002; 84 (1): 20–22.

8. Siddiqui T., MacDonald A., Chong P.S., Jenkins J.T. Early versus delayed laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis: a meta-analysis of randomized clinical trials. Am. J. Surg. 2008; 195 (1): 40–47.

9. Macafee D.A., Humes D.J., Bouliotis G., Beckingham I.J., Whynes D.K., Lobo D.N. Prospective randomized trial using cost-utility analysis of early versus delayed laparoscopic cholecystectomy for acute gallbladder disease. Br. J. Surg. 2009; 96 (9): 1031–1040. DOI: 10.1002/bjs.6685.

10. Johansson M., Thune A., Blomqvist A., Nelvin L., Lundell L. Management of acute cholecystitis in the laparoscopic era: results of a prospective, randomized clinical trial. J. Gastrointest. Surg. 2003; 7 (5): 642–645. DOI: 10.1016/S1091-255X(03)00065-9.

11. Stevens K.A., Chi A., Lucas L.C., Porter J.M., Williams M.D. Immediate laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis: no need to wait. Am. J. Surg. 2006; 192 (6): 756–761. DOI: 10.1016/j.amjsurg.2006.08.040.

12. Lau H., Lo C.Y., Patil N.G., Yuen W.K. Early versus delayedinterval laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis: a metaanalysis. Surg. Endosc. 2006; 20 (1): 82–87. DOI: 10.1007/s00464-005-0100-2.