Рентгенохирургическая профилактика стриктуры билиодигестивного анастомоза при реконструктивных операциях на желчных путях после их ятрогенного повреждения (опыт одного центра)

Цель. Изучить возможность применения радиологических вмешательств в этапном лечении интраоперационной травмы желчных протоков и профилактике сужения билиодигестивных анастомозов.

Материал и методы. Проведен ретроспективный анализ лечения 20 пациентов с “большим” (классы B-E) ятрогенным повреждением внепеченочных желчных протоков. Во всех наблюдениях перед реконструктивной гепатико- или бигепатикоеюностомией выполняли чрескожную чреспеченочную холангиостомию. Установленные до операции эндобилиарные дренажи сохраняли для контроля анастомоза в раннем послеоперационном периоде, а также в течение 6 мес для возможной коррекции формирующегося сужения.

Результаты. В 2 наблюдениях при повреждении класса В удалось восстановить проходимость общего печеночного протока баллонной дилатацией без реконструктивной операции. Гепатико- или бигепатикоеюностомия выполнена 18 пациентам. В 10 наблюдениях проведено антеградное рентгенохирургическое восстановление общего желчного протока на наружновнутреннем дренаже, в том числе в 4 наблюдениях — при частичном иссечении общего желчного (печеночного) протока (класс Е). В 2 наблюдениях при травме класса D и Е выполнили временное (6 мес) антеградное стентирование частично иссеченного протока правой доли и зоны конфлюенса. Летальных исходов и осложнений рентгенохирургических вмешательств не было. У всех пациентов удалось избежать сужения анастомоза. Сроки наблюдения варьировали от 6 мес до 13 лет.

Заключение. Независимо от срока выявления травмы желчных протоков в послеоперационном периоде целесообразно этапное лечение — дренирование билиарного тракта с последующей эндоскопической или рентгенохирургической коррекцией. Антеградное эндобилиарное дренирование при “больших” ятрогенных повреждениях желчных протоков в послеоперационном периоде позволяет контролировать билиодигестивный анастомоз, своевременно выявлять и адекватно корректировать его сужение.

1. Flum D.R., Cheadle A., Prela C., Lellinger E.P., Chan L. Bile duct injury during cholecystectomy and survival in Medicare beneficiaries. JAMA. 2003; 290 (16): 2168-2173. https://doi.org/10.1001/jama.290.16.2168.

2. Chun K. Recent classifications of the common bile duct injury. Korean J. Hepatobiliary Pancreat. Surg. 2014; 18 (3): 69-72. https://doi.org/10.14701/kjhbps.2014.18.3.69.

3. Iwashita Y., Hibi T., Ohyama T., Umezawa A., Takada T., Strasberg S.M., Asbun H.J., Pitt H.A., Han H.S., Hwang T.L., Suzuki K., Yoon Y.S., Choi I.S., Yoon D.S., Huang W.S., Yoshida M., Wakabayashi G., Miura F., Okamoto K., Endo I., de Santibanes E., Gimenez M.E., Windsor J.A., Garden O.J., Gouma D.J., Cherqui D., Belli G., Dervenis C., Deziel D.J., Jonas E., Jagannath P., Supe A.N., Singh H., Liau K.H., Chen X.P., Chan A.C.W., Lau W.Y., Fan S.T., Chen M.F., Kim M.H., Honda G., Sugioka A., Asai K., Wada K., Mori Y., Higuchi R., Misawa T., Watanabe M., Matsumura N., Rikiyama T., Sata N., Kano N., Tokumura H., Kimura T., Kitano S., Inomata M., Hirata K., Sumiyama Y., Inui K., Yamamoto M. Delphi consensus on bile duct injuries during laparoscopic cholecystectomy: an evolutionary cul-de-sac or the birth pangs of a new technical framework? J. Hepatobiliary Pancreat. Sci. 2017; 24 (11): 591-602. https://doi.org/10.1002/jhbp.503.

4. Strasberg S.M., Hertl M., Soper N.J. An analysis of the problem of biliary injury during laparoscopic cholecystectomy. J. Am. Coll. Surg. 1995; 180: 101-125.

5. Kapoor V.K. Bile duct injury repair: when? what? who? J. Hepatobiliary Pancreat. Surg. 2007; 14 (5): 476-479. https://doi.org/10.1007/s00534-007-1220-y.

6. Гальперин Э.И., Чевокин А.Ю. “Свежие” повреждения желчных протоков. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2010; 10: 4-10.

7. Martin D., Uldry E., Demartines N., Halkic N. Bile duct injuries after laparoscopic cholecystectomy: 11-year experience in a tertiary center. Biosci. Trends. 2016; 10 (3): 197-201. https://doi.org/10.5582/bst.2016.01065

8. Anantha Sathyanarayana S., Lee C., Lobko I., Febles A., Madariaga J.R. Modified rendezvous biliary procedure involving the hepatobiliary surgeon, endoscopist, and interventional radiologist: a novel solution for complex bile duct injuries. J. Am. Coll. Surg. 2014; 219 (4): e51-54. https://doi.org/10.1016/j.jamcollsurg.2014.06.022

9. Гальперин Э.И., Ветшев П.С. Руководство по хирургии желчных путей. 2-е изд. М.: Видар, 2009. 568 с.

10. Stilling N.M., Fristrup C., Wettergren A., Ugianskis A., Nygaard J., Holte K., Bardram L., Sall M., Mortensen M.B. Long-term outcome after early repair of iatrogenic bile duct injury. A national Danish multicentre study. HPB (Oxford). 2015; 17 (5): 394-400. https://doi.org/10.1111/hpb.12374.

11. Strasberg S.M., Hertl M., Soper N.J. An analysis of the problem of biliary injury during laparoscopic cholecystectomy. J. Am. Coll. Surg. 1995; 180 (1): 101-125.

12. Охотников О.И., Яковлева М.В., Григорьев С.Н. Интервенционная радиология в лечении стриктур билио-дигестивных анастомозов (с комментарием). Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2016; 6: 37-42.

13. Кулезнева Ю.В., Мелехина О.В., Курмансеитова Л.И., Ефанов М.Г., Цвиркун В.В., Алиханов Р.Б., Патрушев И.В. Рентгенохирургические методы лечения рубцовых стриктур билиодигестивных анастомозов: вопросы для дискуссии. Анналы хирургической гепатологии. 2017; 22 (3): 45-54. https://doi.org/10.16931.1995-5464.2017345-54.