Критерии диагностики “мягкой” поджелудочной железы и их влияние на возникновение панкреатического свища после панкреатодуоденальной резекции

Цель: определение возможности КТ с контрастным усилением в оценке количества ацинарных структур паренхимы поджелудочной железы на дооперационном этапе для прогнозирования развития панкреатического свища.

Материал и методы. В 2016–2019 гг. было выполнено 196 панкреатодуоденальных резекций. Ретроспективно отобрано 86 пациентов. Пациенты были разделены на 2 группы: в 1-ю группу включили 16 наблюдений с развитием клинически значимого панкреатического свища, во 2-ю – 70 наблюдений с неосложненным течением послеоперационного периода. По данным дооперационной КТ с контрастным усилением оценивали структуру дистального отдела железы, толщину железы, диаметр протока, плотность дистального отдела железы в нативную фазу сканирования, коэффициент накопления паренхимой и вымывания контрастного вещества, объем культи железы. Гистологически оценивали количество ацинарных и жировых клеток в срезе удаленной железы.

Результаты. “Мягкая” структура поджелудочной железы (r = 0,374, p = 0,000), ее толщина (r = 0,549, p = 0,000), плотность дистального отдела в нативную фазу (r = 0,568, p = 0,000), коэффициент накопления контрастного вещества паренхимой (r = 0,63, p = 0,000), объем культи (r = 0,508, p = 0,000) положительно коррелировали с развитием панкреатического свища и количеством ацинарных клеток. Диаметр протока поджелудочной железы (r = −0,339, p = 0,001) отрицательно коррелировал с развитием панкреатического свища и количеством ацинарных клеток. Риск развития панкреатического свища в 3,09 раза больше при количестве ацинусов более 72,5% (чувствительность 75%, специфичность 75,71%). Риск развития панкреатического свища в 1,8 раза больше при плотности железы в нативную фазу >35,5 HU (чувствительность 62%, специфичность 65%). Риск развития панкреатического свища в 2,76 раза больше при значениях коэффициента накопления контрастного вещества паренхимой >1 (чувствительность 75%, специфичность 73%).

Заключение. КТ с контрастным усилением позволяет оценить ацинарный индекс на дооперационном этапе для выделения группы повышенного риска развития панкреатического свища.

1. Buchler M.W., Friess H., Wagner M., Kulli C.., Wagener V., Z`graggen K. Pancreatic fistula after pancreatic head resection. Br. J. Surg. 2000; 87 (7): 883–889. https://doi.org/10.1046/j.1365-2168.2000.01465.x

2. Diener M.K., Knaebel H.P., Heukaufer C., Antes G., Büchler M.W., Seiler C.M. A systematic review and metaanalysis of pylorus-preserving versus classical pancreaticoduodenectomy for surgical treatment of periampullary and pancreatic carcinoma. Ann. Surg. 2007; 245 (2): 187–200. https://doi.org/10.1097/01.sla.0000242711.74502.a9

3. Ахтанин Е.А., Кригер А.Г. Причины возникновения и профилактика панкреатических свищей после резекционных операций на поджелудочной железе. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2014; 5: 79–83.

4. Raty S., Sand J., Lantto E., Nordback I. Postoperative acute pancreatitis as a major determinant of postoperative delayed gastric emptying after pancreaticoduodenectomy. J.Gastro intest. Surg. 2006; 10 (8): 1131–1139. https://doi.org/10.1016/j.gassur.2006.05.012

5. Iacono C., Verlato G., Ruzzenente A., Campagnaro T., Bacchelli C., Valdegamberi A., Bortolasi L., Guglielmi A. Systematic review of central pancreatectomy and meta-analysis of central versus distal pancreatectomy. Br. J. Surg. 2013; 100 (7): 873–885. https://doi.org/10.1002/bjs.9136

6. Berger A.C., Howard T.J., Kennedy E.P., Sauter P.K., BowerCherry M., Dutkevitch S., Hyslop T., Schmidt M., Rosato E.L., Lavu H., Nakeeb A., Pitt H.A., Lillemoe K.D.,Yeo C.J. Does type of pancreaticojejunostomy after pancreaticoduodenectomy decrease rate of pancreatic fistula? A randomized, prospective, dual-institution trial. J. Am. Coll. Surg. 2009; 208 (5): 738–747. discussion 747–749. https://doi.org/10.1016/j.jamcollsurg.2008.12.031.

7. Bassi C., Marchegiani G., Dervenis C., Sarr M., Hilal M.A., Adham M., Allen P., Andersson R., Asbun H.J., Besselink M.G., Conlon K., Chiaro M.D., Falconi M., Fernandez-Cruz L., Castillo C.F., Fingerhu Abe., Friess H., Gouma D., Buchler M. The 2016 update of the International Study Group (ISGPS) definition and grading of postoperative pancreatic fistula: 11 years after. Surgery. 2017; 161 (3): 584–591. https://doi.org/10.1016/j.surg.2016.11.014

8. Callery M.P., Pratt W.B., Kent T.S., Chaikof E.L., Vollmer C.M. Jr. A prospectively validated clinical risk score accurately predicts pancreatic fistula after pancreatoduodenectomy. Am. Coll. Surg. 2013; 216 (1): 1–14. https://doi.org/10.1016/j.jamcollsurg.2012.09.002.

9. Степан Е.В., Ермолов А.С., Рогаль М.Л., Тетерин Ю.С. Принципы лечения больных с наружными панкреатическими свищами. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2017; 3: 42–49.

10. Lin J.W., Cameron J.L., Yeo C.J., Riall T.S., Lillemoe K.D. Risk factors and outcomes in postpancreaticoduodenectomy pancreaticocutaneous fistula. J. Gastrointest. Surg. 2004; 8 (8): 951–959. https://doi.org/10.1016/j.gassur.2004.09.044

11. Pratt W.B., Callery M.P., Vollmer C.M.Jr. Risk prediction for development of pancreatic fistula using the ISGPF classification scheme. World J. Surg. 2008; 32 (3): 419–428. https://doi.org/10.1007/s00268-007-9388-5

12. Wellner U.F., Kayser G., Lapshyn H., Sick O., Makowiec F., Höppner J., Hopt U.T., Keck T. A simple scoring system based on clinical factors related to pancreatic texture predicts post operative pancreatic fistula preoperatively. HPB (Oxford). 2010; 12 (10): 696–702. https://doi.org/10.1111/j.1477-2574.2010.00239.x

13. Kawai M., Kondo S., Yamaue H., Wada K., Sano K., Motoi F., Unno M., Satoi S., Kwon A.H., Hatori T., Yamamoto M., Matsumoto J., Murakami Y., Dоi R., Ito M., Miyakawa S., Shinchi H., Natsugoe S., Nakagawara H., Ohta T., Takada T. Predictive risk factors for clinically-relevant pancreatic fistula analyzed in 1,239 patients with pancreaticoduodenectomy: multicenter data collection as a project study of pancreatic surgery by the Japanese Society of Hepato- Biliary-Pancreatic Surgery. J. Hepatobiliary Pancreat. Sci. 2011; 18 (4): 601–608. https://doi.org/10.1007/s00534-011-0373-x

14. Ansorge C., Strömmer L., Andrén-Sandberg Å., Lundell L., Herrington M.K., Segersvärd R. Structured intraoperative assessment of pancreatic gland characteristics in predicting complications after pancreaticoduodenectomy. Br. J. Surg. 2012; 99 (8): 1076–1082. https://doi.org/10.1002/bjs.8784

15. El Nakeeb A., Salah T., Sultan A., El Hemaly M., Askr W., Ezzat H., Hamdy E., Atef E., El Hanafy E., El-Geidie A., Abdel Wahab M., Abdallah T. Pancreatic anastomotic leakage after pancreaticoduodenectomy. Risk factors, clinical predictors, and management (single center experience). World J. Surg. 2013; 37 (6): 1405–1418. https://doi.org/10.1007/s00268-013-1998

16. Mathur A., Pitt H.A., Marine M., Saxena R., Schmidt C.M., Howard T.J., Nakeeb A., Zyromski N., Lillemoe K.D. Fatty pancreas: a factor in postoperative pancreatic fistula. Ann. Surg. 2007; 246 (6): 1058–1064. https://doi.org/10.1097/SLA.0b013e31814a6906

17. Rosso E., Casnedi S., Pessaux P., Oussoultzoglou E., Panaro, F., Mahfud M., Jaeck D., Bachellier P. The role of “fatty pancreas” and of BMI in the occurrence of pancreatic fistula after pancreaticoduodenectomy. J. Gastrointest. Surg. 2009; 13 (10): 1845–1851. https://doi.org/10.1007/s11605-009-0974-8

18. Laaninen M., Bläuer M., Vasama K., Jin H., Räty S., Sand, J., Nordback I., Laukkarinen J. The risk for immediate postoperative complications after pancreaticoduodenectomy is increased by high frequency of acinar cells and decreased by prevalent fibrosis of the cut edge of pancreas. Pancreas. 2012; 41 (6): 957–961. https://doi.org/10.1097/MPA.0b013e3182480b81

19. Umezaki N., Hashimoto D., Nakagawa S., Kitano Y., Yamamura K., Chikamoto A., Matsumura F., Baba H. Number of acinar cells at the pancreatic stump predicts pancreatic fistula after pancreaticoduodenectomy. Surg. Today. 2018; 48 (8): 790–795. https://doi.org/10.1007/s00595-018-1656-5

20. Sugimoto M., Takahashi S., Kojima M., Kobayashi T., Gotohda N., Konishi M. In patients with a soft pancreas, a thick parenchyma, a small duct, and fatty infiltration are significant risks for pancreatic fistula after pancreaticoduodenectomy. J. Gastrointest. Surg. 2017; 21 (5): 846–854. https://doi.org/10.1007/s11605-017-3356-7

21. Nahm C.B., Lui I., Naidoo C.S., Roseverne L., Alzaabi S., Maher R., Mann G., Blome S., GillA. J., Samra J.S., Mittal A. Density and enhancement of the pancreatic tail on computer tomography predicts acinar score and pancreatic fistula after pancreatoduodenectomy. HPB. 2019; 21(5): 604–611. https://doi.org/10.1016/j.hpb.2018.09.014

22. Hashimoto Y., Sclabas G.M., Takahashi N., Kirihara Y., Smyrk T.C., Huebner M., Farnell M.B. Dual-phase computed tomography for assessment of pancreatic fibrosis and anastomotic failure risk following pancreatoduodenectomy. J. Gastrointest. Surg. 2011; 15 (12): 2193–2204. https://doi.org/10.1007/s11605-011-1687-3

23. Kim T., Murakami T., Takamura M., Hori M., Takahashi S., Nakamori S., Sakon M., Tanji Y., Wakasa K., Nakamura H. Pancreatic mass due to chronic pancreatitis: correlation of CT and MR imaging features with pathologic findings. AJR. Am. J. Roentgenol. 2001; 177 (2): 367–371. https://doi:10.2214/ajr.177.2.1770367

24. Kang J.H., Park J.S., Yu J.S., Chung J.J., Kim J.H., Cho E.S., Yoon D.S. Prediction of pancreatic fistula after pancreatoduodenectomy by preoperative dynamic CT and fecal elastase-1 levels. PloS One. 2017; 12 (5): e0177052. https://doi:10.1371/journal.pone.0177052

25. Bockman D.E. Microvasculature of the pancreas. Relation topancreatitis. Int. J. Pancreatol. 1992; 12 (1): 11–21. https://doi.org/10.1007/BF02927066

26. Delrue L., Blanckaert P., Mertens D., Van Meerbeeck S., Ceelen W., Duyck P. Tissue perfusion in pathologies of the pancreas: assessment using 128-slice computed tomography. Abdom. Imag. 2012; 37 (4): 595–601. https://doi.org/10.1007/s00261-011-9783-0