Профилактика и лечение повреждений желчевыводящих протоков у больных острым холециститом

Цель: разработать рациональную хирургическую тактику лечения и профилактики травм желчевыводящих протоков у больных острым холециститом.

Материал и методы. Изучены результаты обследования и лечения 1645 больных острым калькулезным холециститом в учреждениях второго и третьего уровня оказания медицинской помощи. Рассмотрены результаты диагностики и устранения травм желчных протоков у 21 больного, развившихся при лапароскопической холецистэктомии по поводу острого холецистита в медицинских учреждениях второго уровня. Интегративная оценка результатов обследования основана на учете результатов лабораторного и инструментального обследования. На основании анализа сформирована и апробирована рациональная тактика лечения больных острым холециститом.

Результаты. Основными факторами, повлиявшими на нанесение травм желчных протоков, стали воспалительный околопузырный инфильтрат, срок >72 ч от начала заболевания, внутрипеченочное расположение пузыря, мужской пол и возраст >63 лет (p ≤ 0,05). Оказание помощи при полном повреждении основных желчевыводящих протоков в медицинских организациях второго уровня должно завершаться наружным дренированием с дальнейшей эвакуацией больного в стационар третьего уровня. Частичные травмы основных желчевыводящих протоков могут быть устранены ушиванием дефекта желчного протока на Т-образном дренаже на всех уровнях оказания медицинской помощи (ОМП). Уточнено, что больным острым холециститом Grade I показана лапароскопическая холецистэктомия в течение 72 ч заболевания. Больным острым холециститом Grade II, осложненным паравезикальным инфильтратом, без деструкции и блока желчного пузыря, на всех уровнях ОМП целесообразно консервативное лечение, операция через 3 мес. При прогрессировании эндогенной интоксикации с деструкцией желчного пузыря целесообразна холецистостомия. Больным острым холециститом Grade II с осложненным течением, находящимся на лечении в медицинской организации второго уровня, показан перевод в стационар третьего уровня, проведение эндоскопического вмешательства на большом сосочке двенадцатиперстной кишки.

Заключение. Реализация предложенной хирургической тактики при остром холецистите позволяет выполнить своевременное рациональное хирургическое вмешательство, увеличить эффективность проводимого лечения, уменьшить число послеоперационных осложнений и летальность.

1. Ревишвили А.Ш., Федоров А.В., Сажин В.Е., Оловянный В.Е. Состояние экстренной хирургической помощи в Российской Федерации. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2019; 3: 88-97. https://doi.org/10.17116/hirurgia201903188.

2. Sugrue M., Coccolini F., Bucholc M., Johnston A. Contributors from WSES. Intra-operative gallblader scoring predicts conversion of laparoscopic to open cholecystectomy: a WSES prospective collaborative study. World J. Emerg. Surg. 2019; 14: 12. https://doi.org/10.1186/s13017-019-0230-9.

3. Ромащенко П.Н., Майстренко Н.А., Прядко А.С., Алиев А.К. Особенности оказания хирургической помощи пострадавшим с травмой желчевыводящих путей в госпитальном звене. Военно-медицинский журнал. 2019; 340 (2): 27-35.

4. de Mestral C., Rotstein O.D., Laupacis A., Hoch J.S., Zagorski B., Alali A.S., Nathens A.B. Comparative operative outcomes of early and delayed cholecystectomy for acute cholecystitis: a population-based propensiry score analysis. Ann. Surg. 2014; 259 (1): 10-15. https://doi.org/10.1097/SLA.0b013e3182a5cf36.

5. Navez B., Ungureanu F., Michiels M., Claeys D. Surgical management of acute cholecystitis: results of a 2-year prospective multicenter survey in Belgium. Surg. Endosc. 2012; 26 (9): 2436-2445. https://doi.org/10.1007/s00464-012-2206-7.

6. Okamoto K., Suzuki K., Takada T., Strasberg S.M., Asbun H.J., Endo I., Iwashita Y., Hibi T., Pitt H.A., Umezawa A., Asai K., Han H., Hwang T., Mori Y., Yoon Y., Huang W.S., Belli G., Dervenis C., Yokoe M., Kiriyama S., Itoi T., Jagannath P., Garden O.J., Miura F., Nakamura M., Horiguchi A., Wakabayashi G., Cherqui D., de Santibanes E., Shikata S., Noguchi Y., Ukai T., Higuchi R., Wada K., Honda G., Supe A.N., Yoshida M., Mayumi T., Gouma D.J., Deziel D.J., Liau K., Chen M., Shibao K., Liu K., Su C., Chan A., Yoon D., Choi I., Jonas E., Chen X., Tat Fan S., Ker C., Gimenez M.E., Kitano S., Inomata M., Hirata K., Inui K., Sumiyama Y., Yamamoto M. Tokyo Guidelines 2018: flowchart for the management of acute cholecystitis. J. Hepatobiliary Pancreat. Sci. 2018; 25 (1): 55-72. https://doi.org/10.1002/jhbp.516.

7. Шулутко А.М., Бебуришвили А.Г., Прудков М.И., Совцов С.А., Сажин А.В., Натрошвили А.Г., Натрошвили И.Г. Острый холецистит. Клинические рекомендации. 2015. Интернет-портал Российского общества хирургов http://xn9sbdbejx7bdduahou3a5d.xn--p1ai/stranica-pravlenija/unkr/urgentnaja-abdominalnaja-hirurgija/ostryi-holecistit.html Дата обращения к электронному ресурсу: 21.05.2020 г.

8. Ansaloni L., Pisano M., Coccolini F., Peitzmann A.B., Fingerhut A., Catena F., Agresta F., Allegri A., Bailey I., Balogh Z.J., Bendinelli C., Biffl W., Bonavina L., Borzellino G., Brunetti F., Burlew C.C., Camapanelli G., Campanile F.C., Ceresoli M., Chiara O., Civil I., Coimbra R., De Moya M., Di Saverio S., Fraga G.P., Gupta S., Kashuk J., Kelly M.D., Koka V., Jeekel H., Latifi R., Leppaniemi A., Maier R.V., Marzi I., Moore F., Piazzalunga D., Sakakushev B., Sartelli M., Scalea T., Stahel P.F., Taviloglu K., Tugnoli G., Uraneus S., Velmahos G.C., Wani I., Weber D.G., Viale P., Sugrue M., Ivatury R., Kluger Y., Gurusamy K.S., Moore E.E. 2016 WSES Guidelines on Acute Calculous Cholecystitis. World J. Emerg. Surg. 2016; 11: 25. https://doi.org/10.1186/s13017-016-0082-5.

9. Miura F., Takada T., Strasberg S.M., Solomkin J.S., Pitt H.A., Gouma D.J., Garden O., Buchler M.W., Yoshida M., Mayumi T., Okamoto K., Gomi H., Kusachi S., Kiriyama S., Yokoe M., Kimura Y., Higuchi R., Yamashita Y., Windsor J., Tsuyuguchi T., Gabata T., Itoi T., Hata J., Liau K. Tokyo Guidelines Revision Comittee. TG13 flowchart for the management of acute cholangitis and cholecystitis. J. Hepatobiliary Pancreat. Sci. 2013; 20 (1): 47-54. https://doi.org/10.1007/s00534-012-0563-1.

10. Sugrue M., Sahebally S.M., Ansaloni L., Zielinski M.D. Grading operative findings at laparoscopic cholecystectomy -a new scoring system. World J. Emerg. Surg. 2015; 8; 10: 14. https://doi.org/10.1186/s13017-015-0005-x.

11. Abdelrahim W.E., Elsiddig K.E., Wahab A.A., Saad M., Saeed H., Khalil E.A.G. Subtotal laparoscopic cholecystectomy influences the rate of conversion in patients with difficult laparoscopic cholecystectomy: case series. Ann. Med. Surg. 2017; 19: 19-22. https://doi.org/10.1016/j.amsu.2017.04.018.

12. Sormaz i.C., Soyta? Y., Kaan Gok A.F., Ozgur i., Avtan L. Fundus-first technique and partial cholecystectomy for difficult laparoscopic cholecystectomies. Ulus Travma Acil Cerrahi Derg. 2018; 24 (1): 66-70. https://doi.org/10.5505/tjtes.2017.26795.

13. Maehira H., Kawasaki M., Itoh A., Ogawa M., Mizumura N., Toyoda S., Okumura S., Kameyama M. Prediction of difficult laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis. J. Surg. Res. 2017; 216: 143-148. https://doi.org/10.1016/j.jss.2017.05.008.

14. Ekici U., Tatli F., Kanlioz M. Preoperative and postoperative risk factors in laparoscopic cholecystectomy converted to open surgery. Adv. Clin. Exp. Med. 2019; 28 (7): 857-860. https://doi.org/10.17219/acem/81519.

15. Veerank N., Togale M.D. Validation of a scoring system to predict difficult laparoscopic cholecystectomy: a one-year crosssectional study. J. West Afr. Coll. Surg. 2018; 8 (1): 23-39. PMID: 30899702.

16. Strasberg S.M., Hertl M., Soper N.J. An analysis of the problem of biliary injury during laparoscopic cholecystectomy. J. Am. Coll. Surg. 1995; 180 (1): 101-125. PMID: 8000648.

17. Приказ Министерства здравоохранения РФ от 8 июня 2016 г. №358 “Об утверждении методических рекомендаций по развитию сети медицинских организаций государственной системы здравоохранения и муниципальной системы здравоохранения”. http://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_200171/. Дата обращения к электронному ресурсу: 20.05.2020.

18. Ромащенко П.Н., Майстренко Н.А., Прядко А.С., Алиев А.К. Травмы желчевыводящих протоков и системный подход к их устранению. Анналы хирургической гепатологии. 2019; 24 (1): 71-82. https://doi.org/10.16931/1995-5464.2019171-82.

19. Fingerhut A., Dziri C., Garden O., Gouma D., Millat B., Neugebauer E., Paganini A., Targarona E. ATOM, the all-inclusive, nominal EAES classification of bile duct injuries during cholecystectomy. Surg. Endosc. 2013; 27 (12): 4608-4619. https://doi.org/10.1007/s00464-013-3081-6.

20. Dindo D., Demartines N., Clavien P.A. Classification of surgical complications: a new proposal with evaluation in a cohort of 6336 patients and results of a survey. Ann. Surg. 2004; 240 (2): 205-213. https://doi.org/10.1097/01.sla.0000133083.54934.ae.

21. Aggarwal R., Crochet P., Dias A., Misra A., Ziprin P., Darzi A. Development of a virtual reality training curriculum for laparoscopic cholecystectomy. Br. J. Surg. 2009; 96 (9): 1086-1093. https://doi.org/10.1002/bjs.6679.

22. Майстренко Н.А., Ромащенко П.Н., Алиев А.К., Сибирев С.А. Острое повреждение желчевыводящих протоков. Вестник Российской военно-медицинской академии. 2016; 1 (53): 124-130.

23. Hariharan D., Psaltis E., Scholefield J., Lobo D.N. Quality of life and medico-legal implications following iatrogenic bile duct injuries. World J. Surg. 2017; 41 (1): 90-99. https://doi.org/10.1007/s00268-016-3677-9.

24. Rystedt J.M.L., Montgomery A.K. Quality-of-life after bile duct injury: intraoperative detection is crucial. A national casecontrol study. HPB (Oxford). 2016; 18 (12): 1010-1016. https://doi.org/10.1016/j.hpb.2016.09.003.

25. Eikermann M., Siegel R., Broeders I., Dziri C., Fingerhut A., Gutt C., Jaschinski T., Nassar A., Paganini A.M., Pieper D., Targarona E., Schrewe M., Shamiyeh A., Strik M., Neugebauer E.A.M. European association for endoscopic surgery. Prevention and treatment of bile duct injuries during laparoscopic cholecystectomy: The clinical practice guidelines of the European association for endoscopic surgery (EAES). Surg. Endosc. 2012; 26 (11): 3003-3039. https://doi.org/10.1007/s00464-012-2511-1.

26. Battal M., Yazici P., Bostanci O., Karatepe O. Early surgical repair of bile duct injuries following laparoscopic cholecystectomy: the sooner the better. Surg. J. (NY). 2019; 5 (4): e154-e158. https://doi.org/10.1055/s-0039-1697633.

27. Дибиров М.Д., Рыбаков Г.С., Домарев В.Л., Васильева М.А., Бродецкий Б.М., Косаченко М.В. Алгоритм диагностики и лечения больных пожилого и старческого возраста с острым холециститом, холедохолитиазом и механической желтухой. Неотложная медицинская помощь. Журнал им. Н.В. Склифосовского. 2017; 6 (2): 145-148. https://doi.org/10.23934/2223-9022-2017-6-2-145-148.