Опыт внедрения модифицированного этапного подхода при инфицированном панкреонекрозе

Цель. Анализ результатов применения модифицированного этапного подхода (так называемого step-up) при инфицированном панкреонекрозе в условиях стационара третьего уровня.

Материал и методы. В исследование включено 52 пациента с инфицированным панкреонекрозом. В группу контроля включили 27 пациентов, которым выполняли первичную открытую некрэктомию. В основную группу включили 25 пациентов, которым проводили хирургическое лечение в рамках модифицированной концепции этапного хирургического подхода. Сравнивали летальность, частоту ранних и поздних послеоперационных осложнений, продолжительность стационарного лечения. Также был предложен показатель “полный возврат к первичной социальной активности после лечения”.

Результаты. В основной группе по сравнению с контрольной отмечено уменьшение общей частоты послеоперационных осложнений IIIb–IVb по Clavien–Dindo (24 и 51,9%, p < 0,05), частоты аррозивных кровотечений (0 и 14,8%, p < 0,05), частоты некрсеквестрэктомии (64 и 100%, p < 0,01), общей средней продолжительности лечения в реанимационно-анестезиологическом отделении (РАО) (3,2 ± 0,6 и 9,2 ± 1,6 сут, p < 0,05) и средней продолжительности лечения в РАО после некрсеквестрэктомии (1,4 ± 0,4 и 7,2 ± 1,3 сут, p < 0,01). Полный возврат к социальной активности в контрольной группе отмечен лишь у 10 (37%) пациентов по сравнению с 19 (76%) в основной группе (p < 0,01). Летальность также была меньше в основной группе (16 и 34,5%, p > 0,05). 

Заключение. Модифицированный этапный подход позволяет улучшить результаты лечения при инфицированном панкреонекрозе. Важнейшим достоинством концепции является воспроизводимость – возможность применения не только в ведущих клиниках, но и в регионах РФ. Также существуют возможности дальнейшего совершенствования метода.

1. Митряков П.С. Современные методы лечения больных панкреонекрозом. Международный журнал экспериментального образования. 2016; 9: 221-224

2. Peter A .B., Thomas L.B., Christos D., Hein G.G., Colin D. J., Michael G. S., Gregory G. T., Santhi S. V., Acute Pancreatitis Classification Working Group . Classification of acute pancreatitis—2012: revision of the Atlanta classification and definitions by international consensus. Gut 2013;62:102–111. https: //doi:10.1136/gutjnl-2012-302779

3. Trikudanathan G., Tawfik P., Amateau S.K., Munigala S., Arain M., Attam R., Beilman G., Flanagan S., Freeman M.L., Mallery S. Early (<4 Weeks) Versus Standard (≥ 4 Weeks) Endoscopically Centered Step-Up Interventions for Necrotizing Pancreatitis. The American journal of gastroenterology 2018;113(10):1550-1558. https: //doi: 10.1038/s41395-018-0232-3.

4. Алиев С.А., Алиев Э.С. Нерешенные вопросы хирургической тактики при инфицированном панкреонекрозе. Хирургия. 2015; 8:64-69. https: //doi: 10.17116/hirurgia2015864-69

5. Nemoto Y., Attam R., Arain M.A., Trikudanathan G., Mallery S., Beilman G.J., Freeman M.L. Interventions for walled off necrosis using an algorithm based endoscopic step-up approach: Outcomes in a large cohort of patients. Pancreatology. 2017; 17(5):663-668. https: //doi: 10.1016/j.pan.2017.07.195

6. Freeman L.M., Werner J., Van Santvoort H.C., Todd H.B., Besselink M.G., Windsor J.A., Horvath K.D., Sonnenberg E., Bollen T.L., Vege S.S. et al. Interventions for Necrotizing Pancreatitis. Summary of a Multidisciplinary Consensus Conference. Pancreas 2012;41(8): 1176-1194. https: // doi: 10.1097/MPA.0b013e318269c660

7. Working Group IAP/APA Acute Pancreatitis Guidelines. IAP/APA evidence-based guidelines for the management of acute pancreatitis. Pancreatology. 2013;13(4):1-15. https: //doi: 10.1016/j.pan.2013.07.063

8. Morato O., Poves I., Ilzarbe L., Radosevic A., Vazquez-Sánchez A., Sanchez-Parrilla J., Burdio F., Grande L. Minimally invasive surgery in the era of step-up approach for treatment of severe acute pancreatitis. Int J Surg. 2018; 51:164-169. https: //doi: 10.1016/j.ijsu.2018.01.017

9. Rasch S, Phillip V, Reichel S, Rau B, Zapf C, Rosendahl J, et al. Open Surgical versus Minimal Invasive Necrosectomy of the Pancreas—A Retrospective Multicenter Analysis of the German Pancreatitis Study Group. PLoS ONE 2016; 11(9): e0163651. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0163651

10. Bakker O.J., van Santvoort H.C., van Brunschot S., , Geskus R.B., Besselink M.G., Bollen T.L., van Eijck C.H., Fockens P., Hazebroek E.J., Nijmeijer R.M., Poley J.-W., van Ramshorst B., Vleggaar F.P., Boermeester M.A., Gooszen H.G., Weusten B.L., Timmer R. et al. Endoscopic transgastric vs surgical necrosectomy for infected necrotizing pancreatitis: a randomized trial. JAMA. 2012;307(10):1053-1061. https://doi: 10.1001/jama.2012.276

11. van Grinsven, J., van Dijk, S.M., Dijkgraaf, M.G. et al. Postponed or immediate drainage of infected necrotizing pancreatitis (POINTER trial): study protocol for a randomized controlled trial. Trials 20, 239 (2019). https://doi.org/10.1186/s13063-019-3315-6

12. Рахимов Р.Р. Комплексный подход к диагностике и лечению инфицированного панкреонекроза. Пермский медицинский журнал. 2016; 6: 36-41.

13. Костырной А.В., Керимов Э.Я., Керимов Э.Э. Хирургическое лечение инфицированного панкреонекроза. Таврический Медико-биологический вестник. 2015; 3: 37-39

14. Национальные клинические рекомендации “Острый панкреатит”. Сайт Российского общества хирургов. 2015. [процитировано 24.09.2020]. Доступно: http://xn----9sbdbejx7bdduahou3a5d.xn--p1ai/stranica-pravlenija/unkr/urgentnaja-abdominalnaja-hirurgija/nacionalnye-klinicheskie-rekomendaci-po-ostromu-pankreatitu.html].

15. Лукин А.Ю., Шабунин А. В., Шиков Д. В. Определение лечебной тактики и выбор способа хирургического лечения больных панкреонекрозом. Московский хирургический журнал. 2013; 3: 17-24

16. Dindo D, Demartines N, Clavien PA. Classification of surgical complications: a new proposal with evaluation in a cohort of 6336 patients and results of a survey. AnnSurg. 2004;240(2):205-213. doi: 10.1097/01.sla.0000133083.54934.ae

17. Besselink, M.G., van Santvoort, H.C., Nieuwenhuijs, V.B. et al. Minimally invasive 'step-up approach' versus maximal necrosectomy in patients with acute necrotising pancreatitis (PANTER trial): design and rationale of a randomised controlled multicenter trial [ISRCTN13975868]. BMC Surg 6, 6 (2006). https://doi.org/10.1186/1471-2482-6-6

18. van Santvoort H.C, Besselink M.G, Bakker O.J, et al. A step-up approach or open necrosectomy for necrotizing pancreatitis. N Engl J Med. 2010;362(16):1491-1502. doi:10.1056/NEJMoa0908821

19. Besselink M.G., de Bruijn M.T., Rutten J.P., et al. Surgical intervention in patients with necrotizing pancreatitis. Br J Surg. 2006;93(5):593-599. https://doi.org/10.1002/bjs.5287

20. Дюжева Т.Г., Джус Е.В., Шефер А.В., Ахаладзе Г.Г., Чевокин А.Ю., Котовский А.Е., Платонова Л.В., Шоно Н.И., Гальперин Э.И. Конфигурация некроза поджелудочной железы и дифференцированное лечение острого панкреатита. Анналы хирургической гепатологии. 2013; 18 (1): 92–102

21. Алиев С.А., Алиев Э.С. Малоинвазивные технологии в хирургии инфицированного панкреонекроза: возможности и перспективы. Вестник хирургии. 2017; 6:106-110

22. Демин Д. Б., Солодов Ю. Ю., Соболев Ю. А. Комбинированное этапное лечение панкреонекроза. Оренбургский медицинский вестник. 2019; 2: 19-22.

23. Цеймах Е.А., Бомбизо В.А., Булдаков П.Н., Аверкина А.А., Устинов Д.Н., Удовиченко А.В. Выбор метода оперативного лечения у больных с инфицированным панкреонекрозом. Вестник хирургии имени И.И. Грекова. 2018; 177(6):20-26. https://doi.org/10.24884/0042-4625-2018-177-6-20-26

24. Красильников Д.М., Абдульянов А.В., Зайнуллин И.В., и др. Хирургическая тактика при панкреонекрозе и его осложнениях. Казанский медицинский журнал. 2016; 97 (6): 898-903. doi: 10.17750/KMJ2016-898

25. Кулезнёва Ю.В., Мороз О.В., Израилов Р.Е., Смирнов Е.А., Егоров В.П. Чрескожные вмешательства при гнойно-некротических осложнениях панкреонекроза. Анналы хирургической гепатологии. 2015;20(2):90-97. https://doi.org/10.16931/1995-5464.2015290-97

26. van Brunschot S., van Grinsven J., Voermans R.P., et al. Transluminal endoscopic step-up approach versus minimally invasive surgical step-up approach in patients with infected necrotising pancreatitis (TENSION trial): design and rationale of a randomised controlled multicenter trial [ISRCTN09186711]. BMC Gastroenterol. 2013;13:161. https://doi.org/10.1186/1471-230X-13-161

27. van Brunschot S., van Grinsven J., van Santvoort HC, et al. Endoscopic or surgical step-up approach for infected necrotising pancreatitis: a multicentre randomised trial. Lancet. 2018; 391(10115):51-58 https://doi.org/10.1016/S0140-6736(17)32404-2