Роль КТ в планировании лечебных мероприятий при осложнениях резекционных вмешательств на поджелудочной железе

Цель. Определить место КТ в диагностике и планировании лечебной тактики при абдоминальных осложнениях операций на поджелудочной железе, оценить значение минимально инвазивных методов в ликвидации осложнений.

Материал и методы. В 2018–2020 гг. выполнено 50 резекций поджелудочной железы. Панкреатодуоденальная резекция выполнена 45 больным, дистальная резекция – 5. КТ выполнена 45 пациентам. Осложнения выявлены у 29 пациентов, из них у 26 – при КТ.

Результаты. Наиболее частым осложнением была панкреатическая фистула (24%) в типичных местах: по верхнему краю панкреатоеюноанастомоза (25%) и в ложе резецированной головки поджелудочной железы (50%). Отграниченные жидкостные скопления при осложненном течении послеоперационного периода (2-я группа больных) отмечали при КТ чаще, чем при неосложненном (1-я группа), – 57,9 и 26,3%. Средний размер скоплений был больше во 2-й группе (51,9 × 28,1 мм и 42,2 × 20,6 мм). Миниинвазивные вмешательства выполнены 18 (62%) пациентам 2-й группы. Среднее число таких вмешательств на 1 пациента составило 2,95. С использованием минимально инвазивных технологий как единственного метода хирургического лечения было излечено 13 (50%) пациентов. У 14 больных миниинвазивные вмешательства были спланированы и выполнены исходя из данных контрольной КТ. Послеоперационное кровотечение развилось у 8 (16%) пациентов. В 4 наблюдениях при КТ диагностировано продолжающееся кровотечение, в 3 – состоявшееся, что позволило определить дальнейшую тактику лечения.

Заключение. КТ после резекционных вмешательств позволяет выявлять послеоперационные осложнения до клинического проявления и планировать тактику их устранения. Оптимальными сроками для рутинной КТ являются 5–6-е сутки после операции. При подозрении на кровотечение КТ-ангиография в ряде наблюдений позволяет избежать инвазивной ангиографии и выбрать метод эндоваскулярного гемостаза. Комбинирование различных миниинвазивных методов позволяет избежать открытых вмешательств у большинства пациентов с абдоминальными осложнениями.

1. Vollmer C.M., Sanchez N., Gondek S., McAuliffe J., Kent T.S., Christein J.D., Callery M.P.; Pancreatic Surgery Mortality Study Group. A root-cause analysis of mortality following major pancreatectomy. J. Gastrointest. Surg. 2012; 16 (1): 89–102; discussion 102–103. https://doi.org/10.1007/s11605-011-1753-x

2. Malleo G., Vollmer C.M. Postpancreatectomy complications and management. Surg. Clin. North Am. 2016; 96 (6): 1313–1336. https://doi.org/10.1016/j.suc.2016.07.013

3. Bruno O., Brancatelli G., Sauvanet A., Vullierme M.P., Barrau V., Vilgrain V. Utility of CT in the diagnosis of pancreatic fistula after pancreaticoduodenectomy in patients with soft pancreas. AJR. Am. J. Roentgenol. 2009; 193 (3): W175–180. https://doi.org/10.2214/AJR.08.1800

4. Coombs R.J., Zeiss J., Howard J.M., Thomford N.R., Merrick H.W. CT of the abdomen after the Whipple procedure: value in depicting postoperative anatomy, surgical complications, and tumor recurrence. AJR. Am. J. Roentgenol. 1990; 154 (5): 1011–1014. https://doi.org/10.2214/ajr.154.5.2108534

5. Hashimoto M., Koga M., Ishiyama K., Watarai J., Shibata S., Sato T., Yamamoto Y. CT features of pancreatic fistula after pancreaticoduodenectomy. AJR. Am. J. Roentgenol. 2007; 188 (4): W323–327. https://doi.org/10.2214/AJR.05.1174

6. Bassi C., Dervenis C., Butturini G., Fingerhut A., Yeo C., Izbicki J., Neoptolemos J., Sarr M., Traverso W., Buchler M.; International Study Group on Pancreatic Fistula Definition. Postoperative pancreatic fistula: an International Study Group (ISGPF) definition. Surgery. 2005; 138 (1): 8–13. https://doi.org/10.1016/j.surg.2005.05.001

7. Reid-Lombardo K.M., Farnell M.B., Crippa S., Barnett M., Maupin G., Bassi C., Traverso L.W.; Pancreatic Anastomotic Leak Study Group. Pancreatic anastomotic leakage after pancreaticoduodenectomy in 1,507 patients: a report from the Pancreatic Anastomotic Leak Study Group. J. Gastrointest. Surg. 2007; 11 (11): 1451–1458; discussion 1459. https://doi.org/10.1007/s11605-007-0270-4

8. Conlon K.C., Labow D., Leung D., Smith A., Jarnagin W., Coit D.G., Merchant N., Brennan M.F. Prospective randomized clinical trial of the value of intraperitoneal drainage after pancreatic resection. Ann. Surg. 2001; 234 (4): 487–493; discussion 493–494. https://doi.org/10.1097/00000658-200110000-00008

9. Lepanto L., Gianfelice D., Déry R., Dagenais M., Lapointe R., Roy A. Postoperative changes, complications, and recurrent disease after Whipple’s operation: CT features. AJR. Am. J. Roentgenol. 1994; 163 (4): 841–846. https://doi.org/10.2214/ajr.163.4.7916530

10. Malleo G., Salvia R., Butturini G., D’Onofrio M., Martone E., Marchegiani G., Malpaga A., Molinari E., Bassi C. Is routine imaging necessary after pancreatic resection? An appraisal of postoperative ultrasonography for the detection of pancreatic fistula. Pancreas. 2014; 43 (2): 319–323. https://doi.org/10.1097/MPA.0000000000000029

11. Sato N., Yamaguchi K., Chijiiwa K., Tanaka M. Risk analysis of pancreatic fistula after pancreatic head resection. Arch. Surg. 1998; 133 (10): 1094–1098. https://doi.org/10.1001/archsurg.133.10.1094

12. Cullen J.J., Sarr M.G., Ilstrup D.M. Pancreatic anastomotic leak after pancreaticoduodenectomy: incidence, significance, and management. Am. J. Surg. 1994; 168 (4): 295–298. https://doi.org/10.1016/s0002-9610(05)80151-5

13. Bassi C., Butturini G., Molinari E., Mascetta G., Salvia R., Falconi M., Gumbs A., Pederzoli P. Pancreatic fistula rate after pancreatic resection. The importance of definitions. Dig. Surg. 2004; 21 (1): 54–59. https://doi.org/10.1159/000075943

14. Гальчина Ю.С., Кармазановский Г.Г., Калинин Д.В., Кондратьев Е.В., Горин Д.С., Галкин Г.В., Кригер А.Г. Критерии диагностики “мягкой” поджелудочной железы и их влияние на возникновение панкреатического свища после панкреатодуоденальной резекции. Анналы хирургической гепатологии. 2020; 25 (2): 113–123. https://doi.org/10.16931/1995-5464.20202113-123

15. Asari S., Matsumoto I., Toyama H., Yamaguchi M., Okada T., Shinzeki M., Goto T., Ajiki T., Fukumoto T., Ku Y. Recommendation of treatment strategy for postpancreatectomy hemorrhage: lessons from a single-center experience in 35 patients. Pancreatology. 2016; 16 (3): 454–463. https://doi.org/10.1016/j.pan.2016.02.003

16. Wente M.N., Veit J.A., Bassi C., Dervenis C., Fingerhut A., Gouma D.J., Izbicki J.R., Neoptolemos J.P., Padbury R.T., Sarr M.G., Yeo C.J., Büchler M.W. Postpancreatectomy hemorrhage (PPH): an International Study Group of Pancreatic Surgery (ISGPS) definition. Surgery. 2007; 142 (1): 20–25. https://doi.org/10.1016/j.surg.2007.02.001

17. Кубышкин В.А., Кригер А.Г., Вишневский В.А., Горин Д.С., Лебедева А.Н., Загагов С.О., Ахтанин Е.А. Экстирпация дистальной культи поджелудочной железы при профузном внутрибрюшном аррозионном кровотечении, обусловленном послеоперационным панкреонекрозом. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2012; 11: 4–7.

18. Кригер А.Г., Горин Д.С., Гоев А.А., Варава А.Б., Берелавичус С.В., Ахтанин Е.А. Послеоперационное кровотечение в хирургии поджелудочной железы. Анналы хирургической гепатологии. 2017; 22 (2): 36–44. https://doi.org/10.16931/1995-5464.2017236-44.

19. Yekebas E.F., Wolfram L., Cataldegirmen G., Habermann C.R., Bogoevski D., Koenig A.M., Kaifi J., Schurr P.G., Bubenheim M., Nolte-Ernsting C., Adam G., Izbicki J.R. Postpancreatectomy hemorrhage: diagnosis and treatment: an analysis in 1669 consecutive pancreatic resections. Ann. Surg. 2007; 246 (2): 269–280. https://doi.org/10.1097/01.sla.0000262953.77735.db

20. Jaeckle T., Stuber G., Hoffmann M.H.K., Jeltsch M., Schmitz B.L., Aschoff A.J. Detection and localization of acute upper and lower gastrointestinal (GI) bleeding with arterial phase multidetector row helical CT. Eur. Radiol. 2008; 18 (7): 1406–1413. https://doi.org/10.1007/s00330-008-0907-z

21. Yoon W., Jeong Y.Y., Shin S.S., Lim H.S., Song S.G., Jang N.G., Kim J.K., Kang H.K. Acute massive gastrointestinal bleeding: detection and localization with arterial phase multi-detector row helical CT. Radiology. 2006; 239 (1): 160–167. https://doi.org/10.1148/radiol.2383050175

22. Kuhle W.G., Sheiman R.G. Detection of active colonic hemorrhage with use of helical CT: findings in a swine model. Radiology. 2003; 228 (3): 743–752. https://doi.org/10.1148/radiol.2283020756

23. Кочмашев И.В., Прудков М.И., Мансуров Ю.В., Шерстобитов В.Е., Шушанов А.П., Чернышев С.Д., Галимзянов Ф.В. Рентгенэндоваскулярные вмешательства при панкреатогенном кровотечении. Анналы хирургической гепатологии. 2017; 22 (2): 30–35. https://doi.org/10.16931/1995-5464.2017230-35

24. Wolk S., Radosa C.G., Distler M., Held H.C., Kühn J.P., Weitz J., Welsch T., Hoffmann R.T. Risk factors for in-hospital mortalityaftertransarterialinterventionafterpostpancreatectomy hemorrhage. Cardiovasc. Intervent. Radiol. 2020; 43 (9): 1342– 1352. https://doi.org/10.1007/s00270-020-02509-2

25. Sohn T.A., Yeo C.J., Cameron J.L., Geschwind J.F., Mitchell S.E., Venbrux A.C., Lillemoe K.D. Pancreaticoduodenectomy: role of interventional radiologists in managing patients and complications. J. Gastrointest. Surg. 2003; 7 (2): 209–219. https://doi.org/10.1016/s1091-255x(02)00193-2

26. Baker T.A., Aaron J.M., Borge M., Pierce K., Shoup M., Aranha G.V. Role of interventional radiology in the management of complications after pancreaticoduodenectomy. Am. J. Surg. 2008; 195 (3): 386–390; discussion 390. https://doi.org/10.1016/j.amjsurg.2007.12.026

27. Munoz-Bongrand N., Sauvanet A., Denys A., Sibert A., Vilgrain V., Belghiti J. Conservative management of pancreatic fistula after pancreaticoduodenectomy with pancreaticogastrostomy. J. Am. Coll. Surg. 2004; 199 (2): 198–203. https://doi.org/10.1016/j.jamcollsurg.2004.03.015

28. Molinari E., Bassi C., Salvia R., Butturini G., Crippa S., Talamini G., Falconi M., Pederzoli P. Amylase value in drains after pancreatic resection as predictive factor of postoperative pancreatic fistula: results of a prospective study in 137 patients. Ann. Surg. 2007; 246 (2): 281–287. https://doi.org/10.1097/SLA.0b013e3180caa42f

29. Van Berge Henegouwen M.I., De Wit L.T., Van Gulik T.M., Obertop H., Gouma D.J. Incidence, risk factors, and treatment of pancreatic leakage after pancreaticoduodenectomy: drainage versus resection of the pancreatic remnant. J. Am. Coll. Surg. 1997; 185 (1): 18–24. https://doi.org/10.1016/s1072-7515(97)00007-0

30. Smits F.J., van Santvoort H.C., Besselink M.G., Batenburg M.C.T., Slooff R.A.E., Boerma D., Busch O.R., Coene P.P.L.O., van Dam R.M., van Dijk D.P.J., van Eijck C.H.J., Festen S., van der Harst E., de Hingh I.H.J.T., de Jong K.P., Tol J.A.M.G., BorelRinkes I.H.M., Molenaar I.Q.; Dutch Pancreatic Cancer Group. Management of severe pancreatic fistula after pancreatoduodenectomy. JAMA Surg. 2017; 152 (6): 540–548. https://doi.org/10.1001/jamasurg.2016.5708

31. Puppala S., Patel J., McPherson S., Nicholson A., Kessel D. Hemorrhagic complications after Whipple surgery: imaging and radiologic intervention. AJR. Am. J. Roentgenol. 2011; 196 (1): 192–197. https://doi.org/10.2214/AJR.10.4727

32. McEvoy S.H., Lavelle L.P., Hoare S.M., O’Neill A.C., Awan F.N., Malone D.E., Ryan E.R., McCann J.W., Heffernan E.J. Pancreaticoduodenectomy: expected post-operative anatomy and complications. Br. J. Radiol. 2014; 87 (1041): 20140050. https://doi.org/10.1259/bjr.20140050

33. Raman S.P., Horton K.M., Cameron J.L., Fishman E.K. CT after pancreaticoduodenectomy: spectrum of normal findings and complications. AJR. Am. J. Roentgenol. 2013; 201 (1): 2–13. https://doi.org/10.2214/AJR.12.9647

34. Smith S.L., Hampson F., Duxbury M., Rae D.M., Sinclair M.T. Computed tomography after radical pancreaticoduodenectomy(Whipple’s procedure). Clin. Radiol. 2008; 63 (8): 921–928. https://doi.org/10.1016/j.crad.2007.10.012

35. Furlan A., Fakhran S., Federle M.P. Spontaneous abdominal hemorrhage: causes, CT findings, and clinical implications. AJR. Am. J. Roentgenol. 2009; 193 (4): 1077–1087. https://doi.org/10.2214/AJR.08.2231

36. Mauri G., Mattiuz C., Sconfienza L.M., Pedicini V., Poretti D., Melchiorre F., Rossi U., Lutman F.R., Montorsi M. Role of interventional radiology in the management of complications after pancreatic surgery: a pictorial review. Insights Imaging. 2015; 6 (2): 231–239. https://doi.org/10.1007/s13244-014-0372-y

37. Zhang J., Zhu X., Chen H., Qian H.-G., Leng J.-H., Qiu H., Wu J.-H., Liu B.-N., Liu Q., Lv A., Li Y.-J., Zhou G.-Q., Hao C.-Y. Management of delayed post-pancreaticoduodenectomy arterial bleeding: interventional radiological treatment first. Pancreatology. 2011; 11 (5): 455–463. https://doi.org/10.1159/000331456

38. Mañas-Gómez M.J., Rodríguez-Revuelto R., Balsells-Valls J., Olsina-Kissler J.J., Caralt-Barba M., Pérez-Lafuente M., Charco-Torra R. Post-pancreaticoduodenectomy hemorrhage. Incidence, diagnosis, and treatment. World J. Surg. 2011; 35 (11): 2543–2548. https://doi.org/10.1007/s00268-011-1222-4