"Молниеносный" острый панкреатит: диагностика, прогнозирование, лечение.

Цель: улучшение результатов лечения больных тяжелым острым панкреатитом путем ранней диагностики молниеносного течения заболевания и разработки индивидуализированной тактики лечения, основанной на выполнении ранних оперативных вмешательств с проведением периоперационной экстракорпоральной детоксикации.

Материал и методы. Проведен анализ лечения 232 больных тяжелым острым панкреатитом: 175 больных – ретроспективно (контрольная группа), 57 были включены в проспективное исследование (основная группа). Тяжесть заболевания изучали по интегральным шкалам, некроз железы и распространенность парапанкреатита – по данным КТ. Тактика лечения на ретроспективном этапе исследования была основана на действующих клинических рекомендациях, на проспективном этапе – на разработанных признаках молниеносного течения заболевания и включала ранние операции с проведением периоперационной экстракорпоральной детоксикации.

Результаты. У 41 (23%) пациента из 175 и у 24 (42%) из 57 больных были выявлены критерии молниеносного течения тяжелого острого панкреатита. По значениям шкал (APACHE II ≥ 16, Ranson ≥ 8, SOFA ≥ 7 баллов) в первые 48 ч от начала заболевания, наличию асептического ферментативного перитонита, глубине некроза в области головки и тела железы ≥50%, внутрибрюшной гипертензии III–IV степени отмечены достоверные различия с аналогичными показателями у 134 и 33 больных тяжелым острым панкреатитом. При молниеносном течении в контрольной и основной группах умерли все 5 больных, которым проводили только консервативное лечение, 33 (86,8%) и 9 (40,9%) после операций (χ2 = 13,32, p < 0,001). Летальность при тяжелом остром панкреатите, исключая больных с молниеносным течением, была сопоставима – 15,7 и 15,2% (χ2 = 0,450,

p > 0,05).

Заключение. Больные тяжелым острым панкреатитом представляют неоднородную группу. Морфологическим субстратом “молниеносного” панкреатита является глубокий (>50%) некроз с локализацией в головке и теле поджелудочной железы и распространенный парапанкреатит. Разработанный индивидуализированный подход к лечению позволяет в течение 48 ч заболевания прогнозировать вариант неблагоприятного течения. Ранние операции, имеющие характер детоксикационного, декомпрессионного и дренирующего вмешательства с периоперационной экстракорпоральной детоксикацией, позволили уменьшить летальность с 86,8 до 40,9%.

1. Ревишвили, А.Ш. Хирургическая помощь в Российской Федерации / А.Ш. Ревишвили, В.Е. Оловянный, В.П. Сажин, О.И. Нечаев и др. // Информационно-аналитический сборник "Национальный медицинский исследовательский центр хирургии им. А. В. Вишневского" Министерства здравоохранения Российской Федерации - Москва : [б. и.], 2019. - 136 с. табл., цв. ил.

2. Авакимян, С.В. Выбор метода лечения острого панкреатита в зависимости от прогноза течения заболевания/ С.В. Авакимян, В.А. Авакимян, М.Т. Дидигов, Е.С. Бабенко// Вестник хирургии Им. Грекова. - 2016. – Т.175, №1. – С. 37-41.

3. Багненко, С.Ф. Классификация острого панкреатита: современное состояние проблемы / С.Ф. Багненко, В.Р. Гольцов, В.Е. Савелло, Р.В. Вашетко // Вестник хирургии им. И. И. Грекова. - 2015. - № 5. - С. 86-92.

4. Дюжева, Т.Г. Распространенный парапанкреатит определяет тяжесть больных острым панкреатитом в первую неделю заболевания / Т.Г. Дюжева, А.В. Шефер, И.А. Семененко, Т.Б. Шмушкович // Московский хирургический журнал. - 2018. - № 3(61). - С. 7-8.

5. Ачкасов, Е.Е. Антисекреторная терапия при остром панкреатите / Е.Е. Ачкасов, Ж.Г. Набиева, В.И. Посудневский, А.Г. Абдуллаев // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. - 2017. - № 4. - С. 69-72.

6. Mikó, A. Computed Tomography Severity Index vs. Other Indices in the Prediction of Severity and Mortality in Acute Pancreatitis: A Predictive Accuracy Meta-analysis / A. Mikó, É. Vigh, P. Mátrai [et al.]. - DOI: 10.3389/fphys.2019.01002. - Text: electronic // Front Physiol. – 2019. – Vol. 10. – P. 1002.

7. Гольцов, В.Р. Гнойно-некротический парапанкреатит: эволюция взглядов на тактику лечения / В.Р. Гольцов, В.Е. Савелло, А.М. Бакунов, Д.А. Дымников, Д.М. Курочкин, Е.В. Батиг // Анналы хирургической гепатологии. – 2015. - № 20(3) - С.75-83.

8. Кондратенко, П.Г. Хирургическая тактика при остром панкреатите / П.Г. Кондратенко, М.В. Конькова, А.А. Васильев, А.А. Епифанцев, И.Н. Джансыз, И.В. Ширшов, А.А. Юдин // Украинский журнал хирургии. – 2013. - № 3(22). – С.150-155.

9. Национальные рекомендации острый панкреатит [Электронный ресурс] / Российское Общество Хирургов и Ассоциация гепатопанкреатобилиарных хирургов стран СНГ. - 2015. – 30 с. Режим доступа: свободный. http://общество-хирургов.рф/upload/Acute_pancreatitis-2019.doc.

10. Wittau, M. Systematic review and meta-analysis of antibiotic prophylaxis in severe acute pancreatitis / M. Wittau, B. Mayer, J. Scheele, D. Henne-Bruns, E.P. Dellinger, R. Isenmann // Scandinavian journal of gastroenterology. – 2011. – Vol.46, №3. – P. 261–270. https://doi.org/10.3109/00365521.2010.53148627

11. Корымасов, Е.А. Абдоминальный компартмент-синдром при прогнозировании молниеносного течения острого панкреатита / Е.А. Корымасов, М.Ю. Хорошилов, С.А. Иванов // Инфекции в хирургии. - 2018. - № 1-2. - С. 50-51.

12. Knaus, W. A. APACHE II: a severity of disease classification system / W.A. Knaus, E.A. Draper, D.P. Wagner, J.E. Zimmerman // Critical care medicine. – 1985. – Vol.13, №10. – P. 818–829.

13. Ranson, J.H. Prognostic signs and the role of operative management in acute pancreatitis / J.H. Ranson, K.M. Rifkind, D.F. Roses, S.D. Fink, K. Eng, F.C. Spencer // Surgery Gynecology Obstetrics. – 1974. – Vol.139, №1. – P.69‐81.

14. Vincent, J. The SOFA (Sepsis-related Organ Failure Assessment) score to describe organ dysfunction/failure / J. Vincent, R. Moreno, J. Takala et al // Intensive Care Med. – 1996. - №22. – P. 707–710.

15. Дюжева, Т.Г. Конфигурация некроза поджелудочной железы и дифференцированное лечение острого панкреатита / Т.Г. Дюжева, Е.В. Джус, А.В. Шефер, Г.Г. Ахаладзе, А.Ю. Чевокин, А.Е. Котовский, Л.В. Платонова, Н.И. Шоно, Э.И. Гальперин // Анналы хирургической гепатологии. - 2013. – Т.18, № 1. - С. 92-102.

16. Ishikawa, K. Classification of acute pancreatitis based on retroperitoneal extension: application of the concept of interfascial planes / K. Ishikawa, K. Idoguchi, H. Tanaka, Y. Tohma, I. Ukai, H. Watanabe, T. Matsuoka, J. Yokota, T. Sugimoto // European journal of radiology. – 2006. - №60(3). – P. 445 – 452. doi: 10.1016/j.ejrad.2006.06.014.

17. Meldrum, D. R. Prospective characterization and selective management of the abdominal compartment syndrome / D.R. Meldrum, F.A. Moore, E.E. Moore, R.J. Franciose, A. Sauaia, J.M. Burch // American journal of surgery. – 1997. - №174(6). - P.667–673. https://doi.org/10.1016/s0002-9610(97)00201-8