Диагностика повреждения протока поджелудочной железы при остром панкреатите

Цель. Изучить признаки повреждения протока поджелудочной железы в раннюю фазу некротического панкреатита.

Материал и методы. КТ с болюсным контрастированием проведена 227 больным, у 67 – на 2–3-й день заболевания. Повреждение поджелудочной железы оценивали по конфигурации некроза: глубине его в сагиттальной плоскости (поперечный некроз) и синтопии с жизнеспособной паренхимой. При 1 типе конфигурации она находилась дистальнее некроза, при 2 типе – отсутствовала. Парапанкреатит оценивали по критериям Ishikawa, исследовали активность α-амилазы в жидкостных скоплениях. Сравнивали влияние глубины некроза и его объема (критерий Balthazar) на выраженность парапанкреатита.

Результаты. Некротический панкреатит выявлен у 200 больных: у 132 – 1 тип (некроз головки, перешейка, тела, начальный отдел хвоста железы), у 30 – 2 тип (некроз хвоста), у 38 – некротический панкреатит с локализацией острых некротических скоплений только в забрюшинной клетчатке. Распространенный парапанкреатит в ранние сроки был выявлен у 80% больных, присутствовал у 19 из 26 больных с ранней органной недостаточностью, был более выражен при 1 типе по сравнению со 2 типом конфигурации по критериям Ishikawa (5,28 ± 0,25 и 4,27 ± 0,43; р < 0,05), объему скоплений (278 и 166 см3; р < 0,05), активности α-амилазы в жидкости >1000 ед/л. Глубина некроза больше, чем его объем, определяла степень парапанкреатита при первой и повторной КТ. 

Заключение. Глубокий поперечный некроз у больных с 1 типом конфигурации и высокая активность α-амилазы в жидкостных скоплениях являются ранними признаками повреждения протока поджелудочной железы. Они определяют тяжесть парапанкреатита и системных осложнений. КТ позволяет получить информацию в первые 2–3 дня от начала заболевания.

1. Kozarek R.A., Traverso L.W. Pancreatic fistulas: etiology, consequences, and treatment. Gastroenterologist. 1996; 4 (4): 238–244. PMID: 8957097.

2. Sandrasegaran K., Tann M., Jennings S.G., Maglinte D.D., Peter S.D., Sherman S., Howard T.J. Disconnection of the pancreatic duct: an important but overlooked complication of severe acute pancreatitis. RadioGraphics. 2007; 27 (5): 1389– 1400. https://doi.org/10.1148/rg.275065163.

3. Leppäniemi A., Tolonen M., Tarasconi A., Segovia-Lohse H., Gamberini E., Kirkpatrick A.W., Ball C.G., Parry N., Sartelli M., Wolbrink D., van Goor H., Baiocchi G., Ansaloni L., Biffl W., Coccolini F., Di Saverio S., Kluger Y., Moore E., Catena F. 2019 WSES guidelines for the management of severe acute pancreatitis. World J. Emerg. Surg. 2019; 14: 27. https://doi.org/10.1186/s13017-019-0247-0.

4. Baron T.H., DiMaio C.J., Wang A.Y., Morgan K.A. American Gastroenterological Association clinical practice update: management of pancreatic necrosis. Gastroenterology. 2020; 158 (1): 67–75.e1. https://doi.org/10.1053/j.gastro.2019.07.064.

5. van Brunschot S., Bakker O.J., Besselink M.G., Bollen T.L., Fockens P., Gooszen H.G., van Santvoort H.C. Treatment of necrotizing pancreatitis. Clin. Gastroenterol. Hepatol. 2012; 10 (11): 1190–1201. https://doi.org/10.1016/j.cgh.2012.05.005.

6. Timmerhuis H.C., van Dijk S.M., Verdonk R.C., Bollen T.L., Bruno M.J., Fockens P., van Hooft J.E., Voermans R.P., Besselink M.G., van Santvoort H.C. Various modalities accurate in diagnosing a disrupted or disconnected pancreatic duct in acute pancreatitis: a systematic review. Dig. Dis. Sci. 2020 Jun 27. https://doi.org/10.1007/s10620-020-06413-0. Online ahead of print.

7. Maatman T.K., Mahajan S., Roch A.M., Ceppa E.P., House M.G., Nakeeb A., Schmidt C.M., Zyromski N.J. Disconnected

8. pancreatic duct syndrome predicts failure of percutaneous therapy in necrotizing pancreatitis. Pancreatology. 2020; 20 (3): 362–368. https://doi.org/10.1016/j.pan.2020.01.014.

9. Tsuji Y., Takahashi N., Isoda H., Koizumi K., Koyasu S., Sekimoto M., Imanaka Y., Yazumi S., Asada M., Nishikawa Y., Yamamoto H., Kikuchi O., Yoshida T., Inokuma T., Katsu- shima S., Esaka N., Okano A., Kawanami C., Kakiuchi N., Shiokawa M., Kodama Y., Moriyama I., Kajitani T., Kinoshita Y., Chiba T. Early diagnosis of pancreatic necrosis based on perfusion CT to predict the severity of acute pancreatitis.

10. J. Gastroenterol. 2017; 52 (10): 1130–1139. https://doi. org/10.1007/s00535-017-1330-5. Erratum in: J. Gastroenterol. 2017; 52 (10): 1147–1148.

11. Balthazar E.J., Ranson J.H., Naidich D.P., Megibow A.J., Caccavale R., Cooper M.M. Acute pancreatitis: prognostic value of CT. Radiology. 1985; 156 (3): 767–772. https://doi.org/10.1148/radiology.156.3.4023241.

12. Ishikawa K., Idoguchi K., Tanaka H., Tohma Y., Ukai I., Watanabe H., Matsuoka T., Yokota J., Sugimoto T. Classification of acute pancreatitis based on retroperitoneal extension: application of the concept of interfascial planes. Eur. J. Radiol. 2006; 60 (3): 445–452. https://doi.org/10.1016/j.ejrad.2006.06.014.

13. Banks P.A., Bollen T.L., Dervenis C., Gooszen H.G., Johnson C.D., Sarr M.G., Tsiotos G.G., Vege S.S. Classification of acute pancreatitis – 2012: revision of Atlanta classification and definitions by international consensus. Gut. 2013; 62 (1): 102–111. https://doi.org/10.1136/gutjnl-2012-302779.

14. Kuo D.C., Rider A.C., Estrada P., Kim D., Pillow M.T. Acute pancreatitis: what's the score? J. Emerg. Med. 2015; 48 (6): 762–770. https://doi.org/10.1016/j.jemermed.2015.02.018.

15. Balthazar E.J., Robinson D.L., Megibow A.J., Ranson J.H. Acute pancreatitis: value of CT in establishing prognosis. Radiology. 1990; 174 (2): 331–338. https://doi.org/10.1148/radiology.174.2.2296641.

16. Working Group IAP/APA Acute Pancreatitis Guidelines. IAP/ APA evidence-based guidelines for the management of acute pancreatitis. Pancreatology. 2013; 13 (4 Suppl. 2): e1–15. https://doi.org/10.1016/j.pan.2013.07.063.

17. Дюжева Т.Г., Джус Е.В., Рамишвили В.Ш., Шефер А.В., Платонова Л.В., Гальперин Э.И. Ранние КТ-признаки про- гнозирования различных форм парапанкреонекроза. Анналы хирургической гепатологии. 2009; 14 (4): 54–63. Dyuzheva T.G., Dzhus E.V., Ramishvili V.Sh., Shefer A.V., Platonova L.V., Galperin E.I. Early CT predictors of the different form peripancreonecrosis development. Annaly khirurgicheskoy gepatologii = Annals of HPB Surgery. 2009; 14 (4): 54–63. (In Russian)

18. Dyuzheva T. Pancreatic necrosis configuration determines local complications development and the choice of treatment approach in acute pancreatitis. HPB. 2014; 16 (suppl.): 657.

19. Verma S., Rana S.S. Disconnected pancreatic duct syndrome: updated review on clinical implications and management. Pancreatology. 2020; 20 (6): 1035–1044. https://doi.org/10.1016/j.pan.2020.07.402.

20. Garg P.K., Singh V.P. Organ failure due to systemic injury in acute pancreatitis. Gastroenterology. 2019; 156 (7): 2008–2023. https://doi.org/10.1053/j.gastro.2018.12.041.