Технические аспекты минимально инвазивного чрескожного хирургического лечения при местных осложнениях острого панкреатита

Цель. Улучшить результаты лечения больных острым панкреатитом за счет оптимизации техники чрескожных методов дренирования и секвестрэктомии.

Материал и методы. Рассмотрен опыт лечения 257 пациентов с панкреонекрозом, подтвержденным при КТ, интраоперационно и патологоанатомическими исследованиями. Панкреатит средней тяжести выявлен у 159 (61,9%) больных, тяжелый – у 98 (38,1%).

Результаты. Мелкоочаговый панкреонекроз выявлен у 99 (62,3%) больных среднетяжелым панкреатитом, крупноочаговый – у 60 (37,7%). Среди больных тяжелым острым панкреатитом мелкоочаговый панкреонекроз был у 23 (23,5%) пациентов, крупноочаговый – у 43 (43,9%), субтотальный – у 29 (29,6%), тотальный – у 3 (3,1%). Чрескожные методы применяли в сочетании с транслюминальным и открытым хирургическим лечением у 59 (23%) пациентов. Инфицирование зон некроза выявлено у 6 (3,8%) больных острым среднетяжелым панкреатитом, у 44 (44,9%) больных тяжелым панкреатитом, сепсис – у 12 (12,2%) пациентов. От шока в первой фазе панкреатита умерло 27 (10,5%) пациентов, 14 (5,4%) – после перенесенных операций. Всего умер 41 (16%) больной панкреонекрозом.

Заключение. Соблюдение этапной технологии чрескожного хирургического лечения позволяет оптимально сочетать ее с транслюминальной секвестрэктомией, уменьшить операционную травму, ликвидировать дополнительные риски открытых методов, уменьшить число осложнений и летальных исходов.

1. Ермолов А.С., Иванов П.А., Благовестнов Д.А., Гришин А.В., Андреев В.Г. Диагностика и лечение острого панкреатита. М.: ВИДАР, 2013. 382 с.

2. Koutroumpakis E., Slivka A., Furlan A., Dasyam A.K., Dudekula A., Greer J.B., Whitcomb D.C., Yadav D., Papachristou G.I. Management and outcomes of acute pancreatitis patients over the last decade: a US tertiary-center experience. Pancreatology. 2017; 17 (1): 32–40. https://doi.org/10.1016/j.pan.2016.10.011

3. van Santvoort H.C., Bakker O.J., Bollen T.L., Besselink M.G., Ali U.A., Schrijver A.M., Boermeester M.A., van Goor H., Dejong C.H., van Eijck C.H., van Ramshorst B., Schaapherder A.F., van der Harst E., Hofker S., Nieuwenhuijs V.B., Brink M.A., Kruyt Ph.M., Manusama E.R., van der Schelling G.P., Karsten T., Hesselink E.J., van Laarhoven C.J., Rosman C., Bosscha K., de Wit R.J., Houdijk A.P., Cuesta M.A., Wahab P.J., Gooszen H.G. A conservative and minimally invasive approach to necrotizing pancreatitis improves outcome. Gastroenterology. 2011; 141 (4): 1254–1263. https://doi.org/10.1053/j.gastro.2011.06.073

4. Werge M., Novovic S., Schmidt P.N., Gluud L.L. Infection increases mortality in necrotizing pancreatitis: a systematic review and meta-analysis. Pancreatology. 2016; 16 (5): 698–707. https://doi.org/10.1016/j.pan.2016.07.004

5. Leppäniemi A., Tolonen M., Tarasconi A., Segovia-Lohse H., Gamberini E., Kirkpatrick A.W., Ball C.G., Parry N., Sartelli M., Wolbrink D., van Goor H., Baiocchi G., Ansaloni L., Biffl W., Coccolini F., Di Saverio S., Kluger Y., Moore E., Catena F. 2019 WSES guidelines for the management of severe acute pancreatitis. World J. Emerg. Surg. 2019; 14: 27. https://doi.org/10.1186/s13017-019-0247-0.eCollection2019.

6. Dellinger E.P., Forsmark C.E., Layer P., Lévy P., MaravíPoma E., Petrov M.S., Shimosegawa T., Siriwardena A.K., Uomo G., Whitcomb D.C., Windsor J.A.; Pancreatitis Across Nations Clinical Research and Education Alliance (PANCREA). Determinant-based classification of acute pancreatitis severity: an international multidisciplinaryconsultation. Ann. Surg. 2012; 256 (6): 875–880. https://doi.org/10.1097/SLA.0b013e318256f778

7. Острый панкреатит. Клинические рекомендации. (Проект. Версия Сентябрь 2020). Санкт-Петербург, 2020. 54 с. Доступно: http://общество-хирургов.рф/stranica-pravlenija/klinicheskie-rekomendaci/urgentnaja-abdominalnaja-hirurgija/ostryi-pankreatit-versija-sentjabr-2020.html

8. Дюжева Т.Г., Джус Е.В., Шефер А.В., Ахаладзе Г.Г., Чевокин А.Ю., Котовский А.Е., Платонова Л.В., Гальперин Э.И. Конфигурация некроза поджелудочной железы и дифференцированное лечение острого панкреатита. Анналы хирургической гепатологии. 2013; 18 (1): 92–102.

9. Шабунин А.В., Лукин А.Ю., Шиков Д.В. Оптимальное лечение острого панкреатита в зависимости от “модели” панкреонекроза. Анналы хирургической гепатологии. 2013; 18 (3): 70–78.

10. Новиков С.В., Рогаль М.Л., Ярцев П.А., Кузьмин А.М. Основные принципы чрескожного минимально инвазивного метода лечения местных осложнений панкреонекроза. Вестник хирургической гастроэнтерологии. 2020; 2: 3–12.

11. Тетерин Ю.С., Ярцев П.А., Куликов Ю.Д., Новиков С.В., Шаврина Н.В., Киселев В.В. Эндоскопическое транслюминальное дренирование острого жидкостного скопления при инфицированном панкреонекрозе. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2021; 3: 20–25.

12. Gardner T.B., Coelho-Prabhu N., Gordon S.R., Gelrud A., Maple J.T., Papachristou G.I., Freeman M.L., Topazian M.D., Attam R., Mackenzie T.A., Baron T.H. Direct endoscopic necrosectomy for the treatment of walled-off pancreatic necrosis: results from a multicenter U.S. series. Gastrointest. Endosc. 2011; 73 (4): 718–726. https://doi.org/10.1016/j.gie.2010.10.053

13. Dhingra R., Srivastava S., Behera S., Vadiraj P.K., Venuthurimilli A., Shalimar, Dash N.R., Madhusudhan K.S., Gamanagatti Sh.R., Garg P.K. Single or multiport percutaneous endoscopic necrosectomy performed with the patient under conscious sedation is a safe and effective treatment for infected pancreatic necrosis (with video). Gastrointest. Endosc. 2015; 81 (2): 351–359. https://doi.org/10.1016/j.gie.2014.07.060

14. Banks P.A., Bollen T.L., Dervenis C., Gooszen H.G., Johnson C.D., Sarr M.G., Tsiotos G.G., Vege S.S.; Acute Pancreatitis Classification Working Group. Classification of Acute Pancreatitis-2012: revision of the Atlanta classification and definitions by international consensus. Gut. 2013; 62 (1): 102–111. https://doi.org/10.1136/gutjnl-2012-302779

15. Рогаль М.Л., Новиков С.В., Кузьмин А.М., Гюласарян С.Г., Байрамов Р.Ш. Чресфистульная секвестрэктомия при неотграниченном инфицированном панкреонекрозе под комбинированным интраскопическим контролем. Диагностическая и интервенционная радиология. 2017; 7 (3): 91–96. https://doi.org/10.25512/DIR.2017.11.3.12

16. Андреев А.В., Ившин В.Г., Гольцов В.Р. Лечение инфицированного панкреонекроза с помощью миниинвазивных вмешательств. Анналы хирургической гепатологии. 2015; 20 (3): 110–116.

17. Ившин В.Г., Ившин М.В., Малафеев И.В., Якунин А.Ю., Кремянский М.А., Романова Н.Н., Никитченко В.В. Оригинальные инструменты и методики чрескожного лечения больных панкреонекрозом и распространенным парапанкреатитом. Анналы хирургической гепатологии. 2014; 19 (1): 30–39.

18. Working Group IAP/APA Acute Pancreatitis Guidelines. IAP/ APA evidence-based guidelines for the management of acute pancreatitis. Pancreatology. 2013; 13 (4 Suppl 2): e1–15. https://doi.org/10.1016/j.pan.2013.07.063

19. Данилов М.В., Зурабиани В.Г., Карпов Н.Б. Осложнения минимально инвазивной хирургии. Хирургическое лечение осложнений минимально инвазивных вмешательств на желчных путях и поджелудочной железе. М.: БИНОМ, 2015. 304 с.

20. Абдуллаев Я.П., Рубцов М.А., Галеев Ш.И. Панкреонекроз, что выбрать: лапароскопическую санацию брюшной полости или консервативное лечение? Альманах Института хирургии им. А.В. Вишневского. 2017; 1: 1475.

21. Sileikis A., Beiša V., Beiša A., Samuilis A., Serpytis M., Strupas K. Minimally invasive retroperitoneal necrosectomy in management of acute necrotizing pancreatitis. Wideochir. Inne Tech. Maloinwazyjne. 2013; 8 (1): 29–35. https://doi.org/10.5114/wiitm.2011.30943

22. Raraty M.G., Halloran C.M., Dodd S., Ghaneh P., Connor S., Evans J., Sutton R., Neoptolemos J.P. Minimal access retroperitoneal pancreatic necrosectomy: improvement in morbidity and mortality with a less invasive approach. Ann. Surg. 2010; 251 (5): 787–793. https://doi.org/10.1097/SLA.0b013e3181d96c53

23. Bakker O.J., van Santvoort H.C., van Brunschot S., Geskus R.B., Besselink M.G., Bollen T.L., vanEijck C.H., Fockens P., Hazebroek E.J., Nijmeijer R.M., Poley J.W., van Ramshorst B., Vleggaar F.P., Boermeester M.A., Gooszen H.G., Weusten B.L., Timmer R. Endoscopic transgastric vs surgical necrosectomy for infected necrotizing pancreatitis: a randomized trial. JAMA. 2012; 307 (10): 1053–1061. https://doi.org/10.1001/jama.2012.276

24. Новиков С.В., Кузьмин А.М., Рогаль М.Л., Ярцев П.А., Байрамова Т.А., Нугуманова К.А., Степан Е.В. Новый минимально инвазивный чрескожный способ лечения наружного панкреатического свища в исходе панкреонекроза (клиническое наблюдение). Вестник хирургической гастроэнтерологии. 2020; 4: 21–29.

25. Goenka M.K., Goenka U., Mujoo M.Y., Tiwary I.K., Mahawar S., Rai V.K. Pancreatic necrosectomy through sinus tract endoscopy. Clin. Endosc. 2018; 51 (3): 279–284. https://doi.org/10.5946/ce.2017.066