Перемены в тактике ведения больных с ретродуоденальными перфорациями после транспапиллярных вмешательств

Цель. Оценить результаты лечения ретродуоденальных перфораций, возникших в результате выполнения эндоскопических транспапиллярных операций, с учетом новых возможностей современных мини-инвазивных вмешательств.

Материал и методы. С 2010 по 2021 г. в ГКБ №31 г. Москвы было проведено 5943 эндоскопических ретроградных вмешательства. Перфорация при этом допущена в 29 (0,5%) наблюдениях. Женщин было 24 (82,8%), мужчин – 5 (17,2%). Возраст варьировал от 29 до 89 лет (средний возраст – 64,2 ± 14,9 года). В 25 (86,2%) наблюдениях выполнена эндоскопическая папиллосфинктеротомия (в 5 – надсекающая), дополненная литэкстракцией в 12 (46,7%), эндоскопическая папиллэктомия – в 4 (10%). У 27 (93,1%) больных осложнение развилось при сочетании двух и более факторов риска

Результаты. В 24 (82,8%) наблюдениях для устранения ретродуоденальной перфорации была применена комбинация эндоскопических и консервативных методов лечения. В 16 (66,7%) наблюдениях установили полностью покрытый саморасширяющийся билиарный стент, в 2 (8,3%) – с дополнительным клипированием. Изолированное эндоклипирование выполнено 5 (20,8%) больным. Стентирование пластиковым билиарным стентом сделано 1 (4,2%) больному. Остальным 5 (17,2%) пациентам проведено изолированное медикаментозное (n = 3) и хирургическое (n = 2) лечение. Выздоровление достигнуто в 23 (79,3%) наблюдениях в результате комбинации эндоскопического лечения и консервативной терапии. Летальный исход отмечен у 6 (20,7%) больных: у 3 после изолированной консервативной терапии, у 2 после хирургического лечения и у 1 после эндоскопической установки пластикового билиарного стента.

Заключение. Ретродуоденальная перфорация после эндоскопических транспапиллярных вмешательств приводит к летальному исходу в 20,7% наблюдений. Своевременная диагностика и эндоскопическое билиарное стентирование полностью покрытыми саморасширяющимися стентами в сочетании с эндоклипированием позволяют во всех наблюдениях добиться выздоровления.

1. McCune W.S., Shorb P.E., Moscovitz H. Endoscopic cannulation of the ampulla of Vater: a preliminary report. Ann. Surg. 1968; 167 (5): 752–756.

2. Kawai K.Y., Ahasaha K., Murakami M., Tada M., Kohli Y., Nakajima M. Endoscopic sphincterotomy of the ampulla of Vater. Gastrointest. Endosc. 1974; 20 (4): 148–151. http://doi.org/10.1016/s0016-5107(74)73914-1

3. Siiki A., Tamminen A., Tomminen T., Kuusanmäki P. ERCP procedures in a Finnish community hospital: a retrospective analysis of 1207 cases. Scand. Surg. Soc. 2012; 101 (1): 45–50. http://doi.org/10.1177/145749691210100109

4. Kapral C., Muhlberger A., Wewalka F., Dullerb C., Knoflachc P., Schreiber F. Quality assessment of endoscopic retrograde cholangiopancreatography: results of a running nationwide Austrian benchmarking project after 5 years of implementation. Eur. J. Gastroenterol. Hepatol. 2012; 24 (12): 1447–1454. http://doi.org/10.1097/meg.0b013e3283583c6f

5. Glomsaker T., Hoff G., Kvaloy J.T., Søreide K., Aabakken L., Søreide J.A. Patterns and predictive factors of complications after endoscopic retrograde cholangiopancreatography. Br. J. Surg. 2013; 100 (3): 373–380. http://doi.org/10.1002/bjs.8992

6. Cotton P.B., Garrow D.A., Gallagher J., Romagnuolo J. Risk factors for complications after ERCP: a multivariate analysis of 11,497 procedures over 12 years. Gastrointest. Endosc. 2009; 70 (1): 80–88. http://doi.org/10.1016/j.gie.2008.10.039

7. Andriulli A., Loperfido S., Napolitano G., Niro J., Valvano M.R., Spirito F., Pilotto A., Forlano R. Incidence rates of post-ERCP complications: a systematic survey of prospective studies. Am. J. Gastroenterol. 2007; 102 (8): 1781–1788. http://doi.org/10.1111/j.1572-0241.2007.01279.x

8. Coughlin S., Roth L., Lurati G., Faulhaber M. Somatostatin analogues for the treatment of enterocutaneous fistulas: a systematic review and meta-analysis. World J. Surg. 2012; 36 (5): 1016–1029. http://doi.org/10.1007/s00268-012-1494-3

9. Cotton P.B., Eisen G.M., Aabakken L., Baron T.H., Hutter M.M., Jacobson B.C., Mergener K., Nemcek A., Petersen B.T., Petrini J.L., Pike I.M., Rabeneck L., Romagnuolo J., Vargo J.J. A lexicon for endoscopic adverse events: report of an ASGE workshop. Gastrointest. Endosc. 2010; 71 (3): 446–454. http://doi.org/10.1016/j.gie.2009.10.027

10. Stapfer M., Selby R.R., Stain S.C., Katkhouda N., Parekh D., Jabbour N., Garry D. Management of duodenal perforation after endoscopic retrograde cholangiopancreatography and sphinctero tomy. Ann. Surg. 2000; 232 (2): 191–198. http://doi.org/10.1097/00000658-200008000-00007

11. Луценко В.Д., Куликовский В.Ф., Павлова Т.В., Татьяненко Т.Н., Должиков А.А. Ретродуоденальные перфорации после папиллотомии – морфологическое обоснование лечебной тактики. Современные наукоемкие технологии. 2004; 6: 21–24.

12. Williams E., Taylor S., Fairclough P., Hamlyn A., Logan R.F., Martin D., Riley S.A., Veitch P., Wilkinson M.L., Williamson P.R., Lombard M. Risk factors for complication following ERCP; results of a large-scale, prospective multicenter study. Endoscopy. 2007; 39 (09): 793–801. http://doi.org/10.1055/s-2007-966723

13. Paspatis G.A., Dumonceau J.-M., Barthet M., Meisner S., Repici A., Saunders B.P., Vezakis A., Gonzalez J.M., Turino S.Y., Tsiamoulos Z.P., Fockens P., Hassan C. Diagnosis and management of iatrogenic endoscopic perforations: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Position Statement. Endoscopy. 2014; 46 (08): 693–711. http://doi.org/10.1055/s-0034-1377531

14. Chandrasekhara V., Khashab M.A., Muthusamy V.R., Acosta R.D., Agrawa L.D., Bruining D.H., Eloubeidi M.A., Fanelli R.D., Faulx A.L., Gurudu S.R., Kothari S., Lightdale J.R., Qumseya B.J., Shaukat A., Wang A., Wani S.B., Yang J., DeWitt J.M. Adverse events associated with ERCP. Gastrointest. Endosc. 2017; 85 (1): 32–47. http://doi.org/10.1016/j.gie.2016.06.051

15. Коробка В.Л., Толстопятов С.В., Шаповалов А.М., Коробка Р.В. Устранение перфорации двенадцатиперстной кишки при малоинвазивных вмешательствах на большом дуоденальном сосочке. Медицинский вестник Юга России. 2019; 10 (1): 42–48. http://doi.org/10.21886/2219-8075-2019-10-1-42-48

16. Королев М.П., Федотов Л.Е., Аванесян Р.Г., Оглоблин А.Л., Федотов Б.Л. Ретродуоденальная перфорация как осложнение эндоскопических вмешательств при механической желтухе. Вестник хирургии им. И.И. Грекова. 2017; 176 (4): 67–70. https://doi.org/10.24884/0042-4625-2017-176-4-67-70

17. Patil N.S., Solanki N., Mishra P.K., Sharma B.C., Saluja S.S. ERCP-related perforation: an analysis of operative outcomes in a large series over 12 years. Surg. Endosc. 2020; 34 (1): 77–87. https://doi.org/10.1007/s00464-019-06733-x

18. Dubecz A., Ottmann J., Schweigert M., Stadlhuber R., Feith M., Wiessner V., Muschweck H., Stein H. Management of ERCPrelated small bowel perforations: the pivotal role of physical investigation. Can. J. Surg. 2012; 55 (2): 99–104. https://doi.org/10.1503/cjs.027110

19. Srivastava S., Sharma B.C., Puri A.C., Sachdeva S., Jain L., Jindal A. Impact of completion of primary biliary procedure on outcome of endoscopic retrograde cholangiopancreatographic related perforation. Endosc. Int. Open. 2017; 5 (8): 706–709. https://doi.org/10.1055/s-0043-105494

20. Baron T.H., Wong Kee Song L.M., Zielinski M.D., Emura F., Fotoohi M., Kozarek R.A. A comprehensive approach to the management of acute endoscopic perforations (with videos). Gastrointest. Endosc. 2012; 76 (4): 838–859. https://doi.org/10.1016/j.gie.2012.04.476

21. Kumbhari V., Sinha A., Reddy A., Afghani E., Cotsalas D., Patel Y.A., Storm A.C., Khashab M.A., Kalloo A.N., Singh V.K. Algorithm for the management of ERCP-related perforations. Gastrointest. Endosc. 2016; 83 (5): 934–943. https://doi.org/10.1016/j.gie.2015.09.039

22. Vezakis A., Fragulidis G., Polydorou A. Endoscopic retrograde cholangiopancreatography-related perforations: diagnosis and management. World J. Gastrointest. Endosc. 2015; 7 (14): 1135– 1141. https://doi.org/10.4253/wjge.v7.i14.1135

23. Katsinelos P., Paroutoglou G., Papaziogas B., Beltsis A., Dimiropoulos S., Atmatzidis K. Treatment of a duodenal perforation secondary to an endoscopic sphincterotomy with clips. World J. Gastroenter. 2005; 11 (39): 6232–6234. https://doi.org/10.3748/wjg.v11.i39.6232

24. Mutignani M., Iacopini F., Dokas S., Larghi A., Familiari P., Tringali A., Costamagna G. Successful endoscopic closure of a lateral duodenal perforation at ERCP with fibrin glue. Gastrointest. Endosc. 2006; 63 (4): 725–727. https://doi.org/10.1016/j.gie.2005.11.028

25. Small A.J., Petersen B.T., Baron T.H. Closure of a duodenal stent-induced perforation by endoscopic stent removal and covered self-expandable metal stent placement. Gastrointest. Endosc. 2007; 66 (5): 1063–1065. https://doi.org/10.1016/j.gie.2007.03.1082

26. Будзинский С.А., Шаповальянц С.Г., Федоров Е.Д., Конюхов Г.В. Успешное эндоскопическое лечение ретродуоденальной перфорации, возникшей при ретроградном транспапиллярном вмешательстве у пациентки с хроническим панкреатитом. Вестник хирургии им. И.И. Грекова. 2016; 175 (1): 101–103.

27. Юрченко В.В., Осумбеков Р.В. Возможности закрытия ретродуоденальной перфорации, возникшей при эндоскопической папиллосфинктертомии саморасширяющимся стентом. Кубанский научный медицинский вестник. 2017; 24 (6): 145–149. https://doi.org/10.25207/1608-6228-2017-24-6-145-149

28. Koti R.S., Gurusamy K.S., Fusai G., Davidson B.R. Metaanalysis of randomized controlled trials on the effectiveness of somatostatin analogues for pancreatic surgery: a Cochrane review. HPB (Oxford). 2010; 12 (3): 155–165. https://doi.org/10.1111/j.1477-2574.2010.00157.x

29. Kim B.S., Kim I.-G., Ryu B.Y., Kim J.H., Yoo K.S., Baik G.H., Kim J.B., Jeon J.Y. Management of endoscopic retrograde cholangiopancreatography-related perforations. J. Korean Surg. Soc. 2011; 81 (3): 195–204. https://doi.org/10.4174/jkss.2011.81.3.195