Ранние вмешательства при повреждении протока поджелудочной железы у больных острым панкреатитом

Цель. Определить показания к ранним вмешательствам при синдроме повреждения протока поджелудочной железы у больных острым панкреатитом и оценить их эффективность.

Материал и методы. В исследование включены 180 больных: 1 тип конфигурации некроза выявлен у 150, 2 тип – у 30. Диагноз синдрома повреждения протока поджелудочной железы устанавливали по данным КТ (1 тип конфигурации некроза поджелудочной железы) и высокой активности α-амилазы в жидкостных скоплениях. Консервативное лечение провели 50 больным, чрескожные пункции/дренирование скоплений – 33, операции выполнили в 54 наблюдениях, двухэтапное лечение (чрескожные пункции/дренирование на 1–2-й неделе и секвестрэктомию на 3–5-й неделе) – в 25. В 18 наблюдениях при 1 типе некроза на 1–4-й день заболевания выполнили эндоскопическую реканализацию протока поджелудочной железы через зону поперечного некроза. 

Результаты. Общая летальность составила 22,8%: при 1 типе конфигурации некроза – 26,6%, при 2 типе – 3,3% (p < 0,01). Консервативное лечение и чрескожные пункции были эффективными у 22 (73%) больных при 2 типе конфигурации некроза и у 53 (35%) больных с 1 типом при неглубоком некрозе и отсутствии высокой активности α-амилазы в жидкости. Летальность при синдроме повреждения протока поджелудочной железы и двухэтапном лечении составила 9%, что значительно меньше, чем при ранних (58%) и поздних (39%) операциях.

Заключение. Показанием к ранним вмешательствам является высокая активность α-амилазы в жидкостных скоплениях при 1 типе конфигурации некроза. Ранние вмешательства должны носить миниинвазивный характер и быть направлены на перевод внутреннего свища в наружный. Это предотвращает прогрессирование парапанкреатита и позволяет выполнить второй этап (секвестрэктомию) в поздние сроки. Двухэтапное лечение значительно снижает летальность по сравнению с ранними и поздними операциями.

1. Banks P.A., Bollen T.L., Dervenis C., Gooszen H.G., Johnson C.D., Sarr M.G., Tsiotos G.G., Vege S.S. Classification of acute pancreatitis – 2012: revision of Atlanta classification and definitions by international consensus. Gut. 2013; 62 (1): 102–111. https://doi.org/10.1136/gutjnl-2012-302779.

2. Working Group IAP/APA Acute Pancreatitis Guidelines. IAP/ APA evidence-based guidelines for the management of acute pancreatitis. Pancreatology. 2013; 13 (4 Suppl 2): e1–15. https://doi.org/10.1016/j.pan.2013.07.063.

3. Leppäniemi A., Tolonen M., Tarasconi A., Segovia-Lohse H., Gamberini E., Kirkpatrick A.W., Ball C.G., Parry N., Sartelli M., Wolbrink D., van Goor H., Baiocchi G., Ansaloni L., Biffl W., Coccolini F., Di Saverio S., Kluger Y., Moore E., Catena F. 2019 WSES guidelines for the management of severe acute pancreatitis. World J. Emerg. Surg. 2019; 14: 27. https://doi.org/10.1186/s13017-019-0247-0.

4. Шаповальянц С.Г., Мыльников А.Г., Будзинский С.А., Шабрин А.В. Эндоскопическое протезирование протока поджелудочной железы в лечении панкреатических свищей. Анналы хирургической гепатологии. 2012; 17 (2): 51–54.

5. Arvanitakis M., Delhaye M., Bali M., Matos C., Le Moine O., Deviere J. Endoscopic treatment of external pancreatic fistulas: when draining the main pancreatic duct is not enough. Am. J. Gastroenterol. 2007; 102 (3): 516–524. https://doi.org/10.1111/j.1572-0241.2006.01014.x.

6. Lawrence C., Howell D.A., Stefan A.M., Conklin D.E., Lukens F.J., Martin R.F., Landes A., Benz B. Disconnected pancreatic tail syndrome: potential for endoscopic therapy and results of long-term follow-up. Gastrointest. Endosc. 2008; 67 (4): 673–679. https://doi.org/10.1016/j.gie.2007.07.017.

7. Pelaez-Luna M., Vege S., Petersen B., Chari S.T., Clain J.E., Levy M.J., Pearson R.K., Topazian M.D., Farnell M.B., Kendrick M.L., Baron T.H. Disconnected pancreatic duct syndrome in severe acute pancreatitis: clinical and imaging characteristics and outcomes in a cohort of 31 cases. Gastrointest. Endosc. 2008; 68 (1): 91–97. https://doi.org/10.1016/j.gie.2007.11.041.

8. van Wanrooij R.L.J., van Hooft J.E. Prevention of post-ERCP pancreatitis: NSAID or pancreatic stent or both? Endosc. Int. Open.2019;7(7):E869–E870.https://doi.org/10.1055/a-0889-7796.

9. Котовский А.Е., Дюжева Т.Г., Глебов К.Г., Шефер А.В. Эндоскопическое дренирование главного панкреатического протока при остром панкреатите. Материалы IV Беломорского конгресса с международным участием. Архангельск, 2011. С. 18.

10. Дарвин В.В., Онищенко С.В., Логинов Е.В., Кабанов А.А. Тяжелый острый панкреатит: факторы риска неблагоприятного исхода и возможности их устранения. Анналы хирургической гепатологии. 2018; 23 (2): 76–83. https://doi.org/10.16931/1995-5464.2018276-83