Обоснование необходимости симультанного применения трансъюгулярного внутрипеченочного портосистемного шунтирования и частичной эмболизации селезенки у больных портальной гипертензией на фоне цирроза печени

Цель. Улучшить результаты лечения больных с различными проявлениями портальной гипертензии симультанным выполнением трансъюгулярного внутрипеченочного портосистемного шунтирования (TIPS) и частичной эмболизации селезенки.

Материал и методы. На первом этапе исследования выполнили ретроспективный анализ частоты проявлений портальной гипертензии у 100 последовательных больных циррозом печени. На втором этапе в группе из 20 больных с варикозным расширением вен пищевода и (или) желудка и гиперспленизмом оценили безопасность и эффективность одномоментного TIPS и частичной эмболизации селезенки. Контрольное обследование проводили на 3, 6, 9, 12, 15-м месяце после операции.

Результаты. Из 100 пациентов с циррозом печени клинико-инструментальные признаки портальной гипертензии диагностированы у 86. У 49 (56,9%) больных портальная гипертензия проявлялась варикозным расширением вен пищевода и (или) желудка с гиперспленизмом. При совместном использовании TIPS и частичной эмболизации селезенки госпитальной летальности и послеоперационных осложнений не зафиксировано. При динамическом наблюдении было 2 (10%) летальных исхода, не связанных с кровотечением из варикозно расширенных вен. Выраженность варикозного расширения уменьшилась у 19 (95%) больных, осталась неизменной у 1 (5%) больного. У 5 (25%) пациентов отмечено усугубление энцефалопатии. Через 6 мес после процедуры прирост уровня тромбоцитов составил 109,44 ± 34,26% (54–242), через 12 мес – 96,37 ± 23,62% (41–166). Средний прирост уровня лейкоцитов к концу 6-го месяца наблюдения составил 34,14 ± 24,96% (0–89), к концу 12-го месяца – 21,47 ± 18,46% (0–62).

Заключение. Более половины пациентов с циррозом печени и портальной гипертензией имеют как варикозное расширение вен пищевода и (или) желудка, так и гиперспленизм. Симультанное выполнение TIPS и частичной эмболизации селезенки у этой категории больных безопасно и эффективно.

1. Ивашкин В.Т., Маевская М.В., Павлов Ч.С., Федосьина Е.А., Бессонова Е.Н., Пирогова И.Ю., Гарбузенко Д.В. Клинические рекомендации Российского общества по изучению печени Российской гастроэнтерологической ассоциации по лечению осложнений цирроза печени. Рос Журнал гастроэнтерологии гепатологии колопроктологии 2016;26(4):71-102

2. Williams R. Sherlock's disease of the liver and biliary systems. Clin Med (Lond). 2011;11(5):506. doi:10.7861/clinmedicine.11-5-506

3. Roberts D, Best LM, Freeman SC, Sutton AJ, Cooper NJ, Arunan S, Begum T, Williams NR, Walshaw D, Milne EJ, Tapp M, Csenar M, Pavlov CS, Davidson BR, Tsochatzis E, Gurusamy KS. Treatment for bleeding oesophageal varices in people with decompensated liver cirrhosis: a network meta-analysis. Cochrane Database Syst Rev. 2021 Apr 10;4(4):CD013155. doi: 10.1002/14651858.CD013155.pub2. PMID: 33837526; PMCID: PMC8094233.

4. Ерамишанцев А.К., Шерцингер А.Г., Киценко Е.А. Портальная гипертензия. Клиническая хирургия: национальное руководство 2008 г, М. – ГЭОТАР-Медиа, с 626-665

5. Мошарова А.А., Верткин А.Л. – Лечение и профилактика кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода. – Неотложная терапия, 1-2, 2012. С. 12-19.

6. Gilles Pomier-Layrargues, Louis Bouchard, Michel Lafortune, JulienBissonnette, Dave Gu´erette, and Pierre Perreault. The Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt in the Treatment of Portal Hypertension: Current Status. InternationalJournalof Hepatology 2012, 12, 6, 352-358.

7. Gluud LL, Klingenberg S, Nikolova D, Gluud C. Banding ligation versus b-blockers as primary prophylaxis in esopha¬geal varices: systematic review of randomized trials. Am J Gastroenterol2007; 102, 7: 2842-2848.

8. Amitrano L, Guardascione MA, Manguso F, Bennato R, Bove A, DeNucci C, Lombardi G, Martino R, Menchise A, Orsini L, Picascia S, Riccio E. The effectiveness of current acute variceal bleed treatments in unselected cirrhotic patients: refining short-term prognosis and risk factors. Am J Gastroenterol 2012; 107: 1872-1878 [PMID: 23007003 DOI: 10.1038/ajg.2012.313]

9. Philips CA, Rajesh S, George T, Betgeri SS, Mohanan M, Augustine P. Transjugular-intrahepaticportosystemic shunt placement at first portal hypertensive decompensation (very-early or ‘anticipant tips') compared to conventional tips and standard medical treatment in patients with cirrhosis. Gastroenterology 2020; 158: S-128 [DOI: 10.1016/S0016-5085(20)33907-X]

10. Sauerbruch T, Mengel M, Dollinger M, Zipprich A, Rössle M, Panther E, Wiest R, Caca K, Hoffmeister A, Lutz H, Schoo R, Lorenzen H, Trebicka J, Appenrodt B, Schepke M, Fimmers R; German Study Group for Prophylaxis of Variceal Rebleeding. Prevention of Rebleeding From Esophageal Varices in Patients With Cirrhosis Receiving Small-Diameter Stents Versus Hemodynamically Controlled Medical Therapy. Gastroenterology 2015; 149: 660-8.e1 [PMID: 25989386 DOI: 10.1053/j.gastro.2015.05.011]

11. Holster IL, Tjwa ET, Moelker A, Wils A, Hansen BE, Vermeijden JR, Scholten P, van Hoek B, Nicolai JJ, Kuipers EJ, Pattynama PM, van Buuren HR. Covered transjugular intrahepatic portosystemic shunt vs endoscopic therapy + β-blocker for prevention of variceal rebleeding. Hepatology 2016; 63: 581-589 [PMID: 26517576 DOI: 10.1002/hep.28318]

12. Rajesh S, George T, Philips CA, Ahamed R, Kumbar S, Mohan N, Mohanan M, Augustine P. Transjugular intrahepatic portosystemic shunt in cirrhosis: An exhaustive critical update. World J Gastroenterol 2020; 26(37): 5561-5596

13. Bonnel AR, Bunchorntavakul C, Rajender Reddy K. Transjugular intrahepatic portosystemic shunts in liver transplant recipients. Liver Transpl 2014;20:130‑9.

14. Barney E.J., Little E.C., Gerkin R.D., Ramos A.X., Kahn J., Wong M., Kolli G., Manch R. Coated transjugular intrahepatic portosystemic shunt does not improve thrombocytopenia in patients with liver cirrhosis. Dig. Dis. Sci. 2012 Sep;57(9):2430-7. doi: 10.1007/s10620-012-2162-z. Epub 2012 May 16. PMID: 22588242.

15. Amin, M.A., El Gendy, M.M., Dawoud, I.E., Shoma A., Negm A.M., Amer T.A. Partial Splenic Embolization Versus Splenectomy for the Management of Hypersplenism in Cirrhotic Patients. World J. Surg. 2009; 33(8):1702–1710. https://doi.org/10.1007/s00268-009-0095-2

16. Шабунин А.В., Бедин В.В., Дроздов П.А., Левина О.Н., Цуркан В.А., Журавель О.С., Астапович С.А. Первый опыт частичной эмболизации селезенки для коррекции тромбоцитопении у больных циррозом печени. Анналы хирургической гепатологии. 2021;26(3):97-103. https://doi.org/10.16931/1995-5464.2021-3-97-103