Выбор портосистемного шунтирующего вмешательства (операции TIPS) при осложненной портальной гипертензии

Цель. Улучшить результаты лечения больных с жизнеугрожающими осложнениями портальной гипертензии цирротического генеза обоснованным выбором оптимального варианта TIPS.

Материал и методы. TIPS подвергнуты 234 пациента с осложнениями портальной гипертензии цирротического генеза. Показания к шунтирующему вмешательству: варикозное расширение вен пищевода и желудка с угрозой рецидива кровотечения или кровотечением – у 172 больных, рефрактерный асцит – у 57, тромбоз воротной вены на фоне цирроза – у 5. Пациентам 1-й группы шунтирующий этап дополняли эмболизацией путей притока к варикозным узлам пищевода и желудка. Во 2-й группе большое внимание уделяли периоперационной терапии, шунтирование дополняли эмболизацией лишь при выраженном варикозном расширении вен. В 3-й группе сочетали этап шунтирования с восстановлением кровотока в системе воротной вены. Изучены непосредственные и отдаленные результаты по критериям осложнений, летальности и выживаемости. Результаты. Максимальная продолжительность наблюдения составила 140 мес (11,7 лет). Эффективность TIPS у всех больных подтверждена статистически значимым уменьшением портосистемного градиента давления. В 1-й группе наибольшее число летальных исходов, связанных с рецидивом кровотечения, отмечено у пациентов, перенесших только шунтирование (30,6%), наименьшее – у больных, которым вначале эмболизировали пути притока к варикозным узлам, затем стентировали внутрипеченочный канал (7,1%). Во 2-й группе отмечена редукция асцита и выраженности варикозного расширения вен. Технической осуществимости TIPS при тромбозе в системе воротной вены способствовало накопление опыта и дооперационное планирование, основанное на тщательной интерпретации данных компьютерной спленопортографии.

Заключение. При TIPS по поводу варикозных кровотечений целесообразно дополнять шунтирующий этап селективной эмболизацией всех рентгенологически выявленных путей притока к пищеводно-желудочным варикозным узлам. Если тромбоз воротной вены не сопровождается кавернозной трансформацией, при TIPS может быть достигнута эффективная портальная декомпрессия при условии восстановления кровотока в воротной вене.

1. Затевахин И.И., Шиповский В.Н., Цициашвили М.Ш., Монахов Д.В. Портальная гипертензия: диагностика и лечение. М.: ООО «Буки Веди»; 2015. 328 с.

2. Fink M.A. (2019). Portal hypertension and surgery on the patient with cirrhosis. Chapter 24. In Textbook of Surgery (eds J.A. Smith, A.H. Kaye, C. Christophi and W.A. Brown). Fourth Edition. John Wiley & Sons Ltd., 2019. pp. 219-226. DOI: 10.1002/9781119468189.ch24

3. Шерцингер, А.Г., Чжао А.В., Ивашкин В.Т., Маевская М.В., Павлов Ч.С., Верткин А.Л., Огурцов П.П., Лопаткина Т.Н., Котив Б.Н., Дзидзава И.И., Анисимов А.Ю., Прудков М.И., Хоронько Ю.В., Назыров Ф.Г., Девятов А.В., Киценко Е.А. Лечение кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода и желудка. Анналы хирургической гепатологии. 2013; 18 (3): 110-129.

4. Garcia-Tsao, G., Abraldes J.G., Berzigotti A., Bosch J. Portal hypertensive bleeding in cirrhosis: Risk stratification, diagnosis, and management: 2016 practice guidance by the American Association for the study of liver diseases. Hepatology. 2017; 65 (1): 310-335. DOI: 10.1002/hep.28906

5. Ивашкин В.Т., Маевская М.В., Павлов Ч.С., Федосьина Е.А., Бессонова Е.Н., Пирогова И.Ю., Гарбузенко Д.В. Клинические рекомендации Российского общества по изучению печени и Российской гастроэнтерологической ассоциации по лечению осложнений цирроза печени. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2016; 26 (4): 71-102. DOI: 10.22416/1382-4376-2016-26-4-71-102

6. Unger L.W., Stork T., Bucsics T., Rasoul-Rockenschaub S., Staufer K., Trauner M., Maschke S., Pawloff M., Soliman T., Reiberger T., Berlakovich G. The role of TIPS in the management of liver transplant candidates. United European Gastroenterol J. 2017; 5 (8): 1100-1107. DOI: 10.1177/2050640617704807

7. Zaccherini G., Tufoni M., Iannone G., Caraceni P. Management of Ascites in Patients with Cirrhosis: An Update. J Clin Med. 2021; 10: 5226. DOI: 10.3390/jcm10225226

8. Rajesh S., George T., Philips C.A., Ahamed R.,Kumbar S.,Mohan N., Mohanan M., Augustine P. Transjugular intrahepatic portosystemic shunt in cirrhosis: An exhaustive critical update. World J Gastroenterol. 2020; 26 (37): 5561-5596. DOI: 10.3748/wjg.v26.i37.5561

9. Лебезев В.М., Манукьян Г.В., Фандеев E.Е., Киценко Е.А., Мусин Р.А., Косакевич Е.А., Ризаева С.А., Бобылева Я.С. Гастрикокавальное шунтирование у больных портальной гипертензией. Анналы хирургической гепатологии. 2020; 25 (1): 27-37. DOI: 10.16931/1995-5464.2020127-37

10. Brand M., Prodehl L., Ede C.J. Surgical portosystemic shunts versus transjugular intrahepatic portosystemic shunt for variceal haemorrhage in people with cirrhosis. Cochrane Database Syst Rev. 2018; (10): CD001023. DOI: 10.1002/14651858.CD001023.pub3

11. Pandhi M.B., Kuei A.J., Lipnik A.J., Gaba R.C. Emergent Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt Creation in Acute Variceal Bleeding. Semin Intervent Radiol. 2020; 37 (1): 3-13. DOI: 10.1055/s-0039-3402015

12. Khan F., Tripathi D. Role of early transjugular intrahepatic portosystemic stent-shunt in acute variceal bleeding: An update of the evidence and future directions. World J Gastroenterol. 2021; 27 (44): 7612-7624. DOI: 10.3748/wjg.v27.i44.7612

13. Hernandez-Gea V., Procopet B., Giraldez A., Amitrano L., Villanueva C., Thabut D., Ibanes-Samaniego L., Silva-Junior G., Martinez J. Preemptive-TIPS Improves Outcome in High-Risk Variceal Bleeding: An Observational Study. Hepatology. 2019; 69 (1): 282-293. DOI: 10.1002/hep.30182

14. Lo G.H. Letter to the Editor: Preemptive TIPS Must Be the Treatment of Choice for Child-Pugh Class C Patients With Variceal Bleeding? Hepatology. 2019; 70 (2): 752-753. DOI: 10.1002/hep.30608

15. Lipnik A.J., Pandhi M.B., Khabbaz R.C., Gaba R.C. Endovascular Treatment for Variceal Hemorrhage: TIPS, BRTO, and Combined Approaches. Semin Intervent Radiol. 2018; 35 (3): 169–184. DOI: 10.1055/s-0038-1660795

16. Yu J., Wang X., Jiang M., Ma H, Zhou Z., Yang L., Li X. Comparison of transjugular intrahepatic portosystemic shunt (TIPS) alone and combined with embolisation for the management of cardiofundal varices: a retrospective study. Eur Radiol. 2019; 29 (2): 699-706. DOI: 10.1007/s00330-018-5645-2

17. Shah K.Y., Ren A., Simpson R.O., Kloster M.L., Mikolajczuk A., Bui J.T., Lipnik A.J., Niemeyer M.M., Ray C.E., Gaba R.C. Combined Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt Plus Variceal Obliteration versus Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt Alone for the Management of Gastric Varices: Comparative Single-Center Clinical Outcomes. J Vasc Interv Radiol. 2021; 32 (2): 282-291. DOI: 10.1016/j.jvir.2020.10.009

18. Манукьян Г.В., Шерцингер А.Г. Дифференцированное хирургическое лечение больных циррозом печени с портальной гипертензией. Часть I. Оценка тяжести течения заболевания и выбор метода хирургического вмешательства. Анналы хирургической гепатологии. 2015; 2 (1): 10-13. DOI: 1016931/1995-5464.2018476-85.

19. Testino G. Hepatorenal syndrome: role of the transjugular intrahepatic stent shunt in real life practice. Clujul Med. 2018; 90 (4): 464-465. DOI: 10.15386/cjmed-847