Мини-инвазивные способы лечения и профилактики пищеводно-желудочных кровотечений портального генеза

Цель. Анализ результатов применения мини-инвазивных методов в профилактике и лечении гастроэзофагеальных кровотечений у пациентов с циррозом печени.

Материал и методы. В исследование включено 997 пациентов с циррозом печени: класса А по Child–Pugh – 21,7%, класса В – 48,8%, класса С – 29,5%. Варикозное расширение вен пищевода III–IV степени диагностировано у 95,5% больных, варикозное расширение вен желудка – у 17,4%. Применяли эндоскопическое лигирование, эндоскопическое склерозирование, TIPS, лапароскопическое азигопортальное разобщение и дистальный спленоренальный анастомоз.

Результаты. После эндоскопических вмешательств для предупреждения первого пищеводно-желудочного кровотечения рецидив варикозного расширения вен отмечен в 35,9% наблюдений, кровотечение – в 18,6%. Эффективность эндоскопического лигирования при кровотечении составила 91,2%. Многократные эндоскопические вмешательства способствовали ликвидации варикозно расширенных вен пищевода и желудка у 56,2% больных. Рецидив кровотечения отмечен у 9,3% больных, упорный рецидив варикозного расширения вен пищевода и желудка – у 34,3%. TIPS радикально уменьшало портальное давление и степень варикозного расширения вен, энцефалопатия развилась у 41,4% больных. В отдаленном периоде дисфункция стента диагн остирована в 22,5% наблюдений, рецидив кровотечения – в 10%. Лапароскопическое азигопортальное разобщение способствовало регрессу варикозных вен пищевода и желудка. В отдаленном периоде рецидив кровотечения развился в 42,3% наблюдений. Лапароскопический дистальный спленоренальный анастомоз обеспечивал надежную профилактику рецидива кровотечения. Тромбоза шунта и летальных исходов не было, частота энцефалопатии составила 14,7%.

Заключение. В настоящее время существует достаточный арсенал мини-инвазивных методов лечения и профилактики пищеводно-желудочных кровотечений портального генеза. Выбор метода лечения и профилактики гастроэзофагеальных кровотечений у больных циррозом печени требует дифференцированного подхода с учетом степени декомпенсации портальной гипертензии и тяжести дисфункции печени.

1. Seo Y.S. Prevention and management of varices. Clin. Mol. Hepatol. 2018; 24 (1): 20–42. https://doi.org/10.3350/cmh.2017.0064

2. Pfisterer N., Unger L.W., Reiberger T. Clinical algorithms for the prevention of variceal bleeding and rebleeding in patients with liver cirrhosis. World J. Hepatol. 2021; 13 (7): 731–746. https://doi.org/10.4254/wjh.v13.i7.731

3. Гарбузенко Д.В. Принципы первичной профилактики кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода у больных с циррозом печени. Клиническая медицина. 2016; 94 (6): 503–509. https://doi.org/10.18821/0023-2149-2016-94-7-503-509

4. Шерцингер А.Г., Чжао А.В., Ивашкин В.Т., Маевская М.В., Павлов Ч.С., Верткин А.Л., Огурцов П.П., Лопаткина Т.Н., Котив Б.Н., Дзидзава И.И., Анисимов А.Ю., Прудков М.И., Хоронько Ю.В., Назыров Ф.Г., Девятов А.В., Киценко Е.А. Лечение кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода и желудка. Анналы хирургической гепатологии. 2013; 18 (3): 111–129.

5. Sarin S.K., Lahoti D., Saxena S.P., Murthy N.S., Makwana U.K. Prevalence, classification and natural history of gastric varices: a long-term follow-up study in 568 portal hypertension patients. Hepatology. 1992; 16 (6): 1343–1349. https://doi.org/10.1002/hep.1840160607

6. Kim T., Shijo H., Kokawa H., Tokumitsu H., Kubara K., Ota K., Akiyoshi N., Iida T., Yokoyama M., Okumura M. Risk factors for hemorrhage from gastric fundal varices. Hepatology. 1997; 25 (2): 307–312. https://doi.org/10.1053/jhep.1997.v25.pm0009021939

7. Trudeau W., Prindiville T. Endoscopic injection sclerosis in bleeding gastric varices. Gastrointest. Endosc. 1986; 32 (4): 264–268. https://doi.org/10.1016/s0016-5107(86)71843-9

8. Triantos C., Kalafateli M. Primary prevention of bleeding from esophageal varices in patients with liver cirrhosis. World J. Hepatol. 2014; 6 (6): 363–369. https://doi.org/10.4254/wjh.v6.i6.363

9. Reiberger T., Püspök A., Schoder M., Baumann-Durchschein F., Bucsics T., Datz C., Dolak W., Ferlitsch A., Finkenstedt A., Graziadei I., Hametner S., Karnel F., Krones E., Maieron A., Mandorfer M., Peck-Radosavljevic M., Rainer F., Schwabl P., Stadlbauer V., Stauber R., Tilg H., Trauner M., Zoller H., Schöfl R., Fickert P. Austrian consensus guidelines on the management and treatment of portal hypertension (Billroth III). Wien. Klin. Wochenschr. 2017; 129 (Suppl. 3): S135–S158. https://doi.org/10.1007/s00508-017-1262-3

10. de Franchis R. Expanding consensus in portal hypertension. Report of the Baveno VI Consensus Workshop: stratifying risk and individualizing care for portal hypertension. J. Hepatology. 2015; 63 (3): 743–752. https://doi.org/10.1016/j.jhep.2015.07.001

11. Zheng X., Dou C., Yao Y., Liu Q. A meta-analysis study of laparoscopic versus open splenectomy with or without esophagogastric devascularization in the management of liver cirrhosis and portal hypertension. J. Laparoendosc. Adv. Surg. Tech. A. 2015; 25 (2): 103–111. https://doi.org/10.1089/lap.2014.0506

12. Pugh R.N.H., Murray-Lyon I.M., Dawson J.L. Transsection of the oesophagus for bleeding oesophageal variceas. Brit. J. Surg. 1973; 60 (8): 648–652. https://doi.org/10.1002/bjs.1800600817

13. Paquet K.J. Sclerotherapy for the prevention of bleeding esophageal varices. Internist (Berl.). 1983; 24 (2): 81–84. PMID: 6341290

14. Binmoeller P., Date S., Soehendra N. Treatment of esophagogastric varices: endoscopic, radiological, and pharmacological options. Endoscopy. 1998; 30 (2): 105–113. https://doi.org/10.1055/s-2007-1001236

15. Aggeletopoulou I., Konstantakis C., Manolakopoulos S., Triantos C. Role of band ligation for secondary prophylaxis of variceal bleeding. World J. Gastroenterol. 2018; 24 (26): 2902–2914. https://doi.org/10.3748/wjg.v24.i26.2902

16. Seo Y.S., Kim M.Y., Yim H.J., Kim H.S., Kim S.G., Park S.Y. Multicenter prospective randomized controlled trial comparing propranolol, endoscopic band ligation, and combination therapy for the primary prophylaxis variceal bleeding in patients with liver cirrhosis. J. Hepatol. 2017; 66 (1): S35. https://doi.org/10.1016/S0168-8278(17)30330-6

17. Chandra S., Holm A., El Abiad R.G., Gerke H. Endoscopic cyanoacrylate glue injection in management of gastric variceal bleeding: US tertiary care center experience. J. Clin. Exp. Hepatol. 2018; 8 (2): 181–187. https://doi.org/10.1016/j.jceh.2017.11.002

18. Goral V., Yilmaz N. Current approaches to the treatment of gastric varices: glue, coil application, TIPS, and BRTO. Medicina. 2019; 55 (7): 335. https://doi.org/10.3390/medicina55070335

19. Saeed Z.A., Stiegmann G.V., Ramirez F.C., Reveille R.M., Goff J.S., Hepps K.S., Cole R.A. Endoscopic variceal ligation is superior to combined ligation and sclerotherapy for esophageal varices: a multicenter prospective randomized trial. Hepatology. 1997; 25 (1): 71–74. https://doi.org/10.1002/hep.510250113

20. García-Pagán J.C., Caca K., Bureau C., Laleman W., Appenrodt B., Luca A., Abraldes J.G., Nevens F., Vinel J.P., Mössner J., Bosch J. Early use of TIPS in patients with cirrhosis and variceal bleeding. N. Engl. J. Med. 2010; 362 (25): 2370–2379. https://doi.org/10.1056/NEJMoa0910102

21. Strunk H., Marinova M. Transjugular intrahepatic portosystemic shunt (TIPS): pathophysiologic basics, actual indications and results with review of the literature. Fortschr. Röntgenstr. 2018; 190 (8): 701–711. https://doi.org/10.1055/a-0628-7347

22. Chen Y., Qiu H., Zhang X. Transjugular intrahepatic portal shunt in the treatment of portal hypertension due to cirrhosis: single center experience. BMC Surg. 2019; 19 (1): 191. https://doi.org/10.1186/s12893-019-0659-5

23. Hong D., Cheng J., Wang Z., Shen G., Xie Z., Wu W., Zhang Y., Zhang Y., Liu X. Comparison of two laparoscopic splenectomy plus pericardial devascularization techniques for management of portal hypertension and hypersplenism. Surg. Endosc. 2015; 29 (12): 3819–3826. https://doi.org/10.1007/s00464-015-4147-4

24. Tanaka M., Ikeda Y., Matsui S., Kato A., Nitori N., Kadomura T., Hatori T., Kitajima M. Right lateral decubitus approach to a laparoscopic modified Hassab's operation. Asian J. Endosc. Surg. 2016; 9 (1): 97–100. https://doi.org/10.1111/ases.12252

25. Boggi U., Belluomini M.A., Barbarello L., Caniglia F., Brunetto M., Amorese G. Laparoscopic robot-assisted distal splenorenal shunt. Surgery. 2015; 157 (2): 405. https://doi.org/10.1016/j.surg.2014.07.012