Эволюция подходов к синдрому портальной гипертензии и принципы персонализации лечения

Цель. Анализ различных стратегий коррекции осложнений синдрома портальной гипертензии в ГУ “Минский научно-практический центр хирургии, трансплантологии и гематологии”.

Материал и методы. Проведено ретроспективное наблюдательное исследование пациентов, перенесших различные виды хирургического лечения. Выполняли шунтирующие операции по формированию портокавальных анастомозов, трансъюгулярное портосистемное шунтирование и трансплантацию печени. Изучены частота развития осложнений, госпитальная летальность, выживаемость, периоперационные показатели.

Результаты. С 1980 г. в Центре выполнено 131 шунтирующее вмешательство, с 2008 г. по настоящее время – 880 трансплантаций печени и 232 трансъюгулярных портосистемных шунтирования. Госпитальной летальности среди 68 больных компенсированным циррозом, перенесших шунтирующие операции, не было, при циррозе Child–Pugh В – 19,5%, при циррозе Child–Pugh С – 87,5%. Общая летальность после TIPS составила 9,9% (8,2% после TIPS перед трансплантацией, 12,8% после TIPS как окончательного вида лечения). Госпитальная летальность после трансплантации печени составила 7,7%.

Заключение. За 50 лет стратегия коррекции портальной гипертензии претерпела существенные изменения благодаря организации учреждений с замкнутым циклом оказания всех видов помощи больным этой категории. Лечение пациентов с осложнениями синдрома портальной гипертензии наиболее эффективно в стационарах, обладающих опытом рациональной консервативной терапии, эндоваскулярных вмешательств и трансплантации. 

1. Bosch J., Garcia-Pagan J.C., Berzigotti A., Abraldes J.G. Measurement of portal pressure and its role in the management of chronic liver disease. Semin. Liver Dis. 2006; 26 (4): 348–362. https://doi.org/10.1055/s-2006-951603

2. de Franchis R., Baveno VI Faculty. Expanding consensus in portal hypertension: Report of the Baveno VI Consensus Workshop: Stratifying risk and individualizing care for portal hypertension. J. Hepatol. 2015; 63 (3): 743–752. https://doi.org/10.1016/j.jhep.2015.05.022

3. Valla D.C., Condat B. Portal vein thrombosis in adults: pathophysiology, pathogenesis and management. J. Hepatol. 2000; 32 (5): 865–871. https://doi.org/10.1016/s0168-8278(00)80259-7

4. Flores-Calderón J., Morán-Villota S., Rouassant S.H., NaresCisneros J., Zárate-Mondragón F., González-Ortiz B., Chávez- Barrera J.A., Vázquez-Frías R., Martínez-Marín E.J., MarínRentería N., Bojórquez-Ramos M.D.C., De León Y.A.C., Ortiz-Galván R.C., Varela-Fascinetto G. Guidelines for the diagnosis and treatment of extrahepatic portal vein obstruction (EHPVO) in children. Ann. Hepatol. 2013; 12 (Suppl. 1): S3– S24. https://doi.org/10.1016/S1665-2681(19)31403-6

5. Casado M., Bosch J., Garcia-Pagan J.C., Bru C., Banares R., Bandi J.C., Escorsell A., Rodríguez-Láiz J.M., Gilabert R., Feu F., Schorlemer C., Echenagusia A., Rodés J. Clinical events after transjugular intrahepatic portosystemic shunt correlation with hemodynamic findings. Gastroenterology. 1998; 114 (6): 1296–1303. https://doi.org/10.1016/s0016-5085(98)70436-6

6. Garcia-Tsao G., Groszmann R.J., Fisher R.L., Conn H.O., Atterbury C.E., Glickman M. Portal pressure, presence of gastroesophageal varices and variceal bleeding. Hepatology. 1985; 5 (3): 419–424. https://doi.org/10.1002/hep.1840050313

7. Viallet A., Marleau D., Huet M., Martin F., Farley A., Villeneuve J.P., Lavoie P. Hemodynamic evaluation of patients with intrahepatic portal hypertension. Relationship between bleeding varices and the portohepatic gradient. Gastroenterology. 1975; 69 (6): 1297–1300.

8. Trebicka J., Reiberger T., Laleman W. Gut-liver axis links portal hypertension to acute-on-chronic liver failure. Visc. Med. 2018; 34 (4): 270–275. https://doi.org/10.1159/000490262

9. Самсонян Э.Х., Курганов И.А., Богданов Д.Ю. Эндоскопические методы лечения больных с варикозно-расширенными венами пищевода и желудка. Эндоскопическая хирургия. 2017; 23 (3): 49–53.

10. Назыров Ф.Г., Девятов А.В., Бабаджанов А.Х., Салимов У.Р. Эволюция технологий азигопортального разобщения в профилактике кровотечений портального генеза. Анналы хирургической гепатологии. 2018; 23 (1): 65–73. https://doi.org/10.16931/1995-5464.2018-1-65-73

11. GBD 2017 Cirrhosis Collaborators. The global, regional, and national burden of cirrhosis by cause in 195 countries and territories, 1990-2017: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2017. Lancet Gastroenterol. Hepatol. 2020; 5 (3): 245–266. https://doi.org/10.1016/S2468-1253(19)30349-8

12. Busuttil R.W., Farmer D.G., Yersiz H., Hiatt J.R., McDiarmid S.V., Goldstein L.I., Saab S., Han S., Durazo F., Weaver M., Cao C., Chen T., Lipshutz G.S., Holt C., Gordon S., Gornbein J., Amersi F., Ghobrial R.M. Analysis of long-term outcomes of 3200 liver transplantations over two decades: a single-center experience. Ann. Surg. 2005; 241 (6): 905–918. https://doi.org/10.1097/01.sla.0000164077.77912.98

13. deLemos A.S., Vagefi P.A. Expanding the donor pool in liver transplantation: extended criteria donors. Clin. Liver Dis. 2013; 2 (4): 156–159. https://doi.org/10.1002/cld.222

14. Flemming J.A., Dewit Y., Mah J.M., Saperia J., Groome P.A., Booth C.M. Incidence of cirrhosis in young birth cohorts in Canada from 1997 to 2016: a retrospective population-based study. Lancet Gastroenterol. Hepatol. 2019; 4 (3): 217–226. https://doi.org/10.1016/S2468-1253(18)30339-X

15. Pizcueta P., Piqué J.M., Fernández M., Bosch J., Rodés J., Whittle B.J., Moncada S. Modulation of the hyperdynamic circulation of cirrhotic rats by nitric oxide inhibition. Gastroenterology. 1992; 103 (6): 1909–1915. https://doi.org/10.1016/0016-5085(92)91451-9

16. Wiest R., Groszmann R.J. Nitric oxide and portal hypertension: its role in the regulation of intrahepatic and splanchnic vascular resistance. Semin. Liver Dis. 1999; 19 (4): 411–426. https://doi.org/10.1055/s-2007-1007129

17. Garcia-Tsao G., Abraldes J.G., Berzigotti A., Bosch J. Portal hypertensive bleeding in cirrhosis: risk stratification, diagnosis, and management: 2016 practice guidance by the American Association for the study of liver diseases. Hepatology. 2016; 65 (1): 310–335. https://doi.org/10.1002/hep.28906

18. Arroyo V., Colmenero J. Ascites and hepatorenal syndrome in cirrhosis: pathophysiological basis of therapy and current management. J. Hepatol. 2003; 38 (Suppl. 1): S69–S89. https://doi.org/10.1016/s0168-8278(03)00007-2

19. de Pádua Borges R., Degobi N., Bertoluci M.C. Choosing statins: a review to guide clinical practice. Arch. Endocrinol. Metab. 2020; 64 (6): 639–653. https://doi.org/10.20945/2359-3997000000306

20. de Franchis R. Evolving consensus in portal hypertension. Report of the Baveno IV consensus workshop on methodology of diagnosis and therapy in portal hypertension. J. Hepatol. 2005; 43 (1): 167–176. https://doi.org/10.1016/j.jhep.2005.05.009

21. Garcia-Pagán J.C., Bosch J. Endoscopic band ligation in the treatment of portal hypertension. Nature clinical practice. Nat. Clin. Pract. Gastroenterol. Hepatol. 2005; 2 (11): 526–535. https://doi.org/10.1038/ncpgasthep0323

22. Romero G., Kravetz D., Argonz J., Vulcano C., Suarez A., Fassio E., Dominguez N., Bosco A., Muñoz A., Salgado P., Terg R. Comparative study between nadolol and 5-isosorbide mononitrate vs. endoscopic band ligation plus sclerotherapy in the prevention of variceal rebleeding in cirrhotic patients: a randomized controlled trial. Aliment. Pharmacol. Ther. 2006; 24 (4): 601–611. https://doi.org/10.1111/j.1365-2036.2006.03007.x

23. Рубахов О.И. Хирургическая коррекция портальной гипертензии с асцитом вмешательствами на элементах лимфатической системы. Материалы XXIII Пленума правления общества белорусских хирургов. Гродно, 1999. Ч. 2. С. 163–164.

24. Рубахов О.И. Комплексное использование методов эндоваскулярной и оперативной хирургии для коррекции асцитического синдрома при портальной гипертензии. Материалы ХI Съезда белорусских хирургов. Гродно, 1995. Т. 2. С. 334–335.