Значение перфузионной КТ в прогнозировании глубокого некроза поджелудочной железы и планировании ранних вмешательств при тяжелом остром панкреатите

Цель. Изучение возможности перфузионной КТ в прогнозировании глубокого некроза поджелудочной железы, повреждения протока и определении тактики лечения.  

Материал и методы. В проспективное исследование включили 74 больных, госпитализированных на 1–2-й день острого панкреатита. Им проведена перфузионная КТ; исследовали скорость артериального кровотока. В 37 наблюдениях дополнительно на 3–9-е сутки выполнили стандартную КТ, изучали глубину и конфигурацию некроза. Тяжесть острого панкреатита оценивали по стандартным интегральным шкалам, по органной недостаточности и выраженности парапанкреатита. Исследовали активность α-амилазы в жидкостных скоплениях.  

Результаты. Некроз выявлен у 20 пациентов: глубокий – у 11, неглубокий – у 9. У 17 больных некроза не было. Первый тип конфигурации некроза отмечен у 16 больных, 2-й тип – у 4. Глубокому некрозу предшествовало значительное уменьшение скорости артериального кровотока от 39 до 52 мл/мин/100 мл. При неглубоком некрозе и у пациентов без некроза она была больше – 72–100 и 95–117 мл/мин/100 мл (p < 0,001). При глубоком некрозе сформировался распространенный парапанкреатит, органная недостаточность отмечена у 9 больных, умерли 3. Внутренний панкреатический свищ выявлен у 7 из 9 больных при глубоком некрозе и у 1 из 6 – при неглубоком некрозе и с 1-м типом конфигурации. При 2-м типе конфигурации некроза признаков панкреатического свища не было. Мини-инвазивные вмешательства и трансформацию внутреннего свища в наружный выполнили 12 из 20 больных: в 9 наблюдениях – чрескожное дренирование жидкостных скоплений, в 3 – стентирование протока поджелудочной железы.  

Заключение. Перфузионная КТ позволяет прогнозировать некроз поджелудочной железы на 1–2-й день болезни. Уменьшение скорости артериального кровотока в пределах 39–52 мл/мин/100 мл связано с риском глубокого некроза паренхимы, повреждения протока. Параметр можно учитывать при определении показаний к ранним мини-инвазивным вмешательствам. 

1. Hamada T., Iwashita T., Saito T., Shiomi H., Takenaka M., Isayama H., Yasuda I., Nakai Y. WONDERFUL study group in Japan. Disconnected pancreatic duct syndrome and outcomes of endoscopic ultrasound-guided treatment of pancreatic fluid collections: systematic review and meta-analysis. Dig. Endosc. 2022; 34 (4): 676–686. https://doi.org/10.1111/den.14142. PMID: 34544204.

2. Chong E., Ratnayake C.B., Saikia S., Nayar M., Oppong K., French J.J., Windsor J.A., Pandanaboyana S. Endoscopic transmural drainage is associated with improved outcomes in disconnected pancreatic duct syndrome: a systematic review and meta-analysis. BMC Gastroenterol. 2021; 21 (1): 87. https://doi.org/10.1186/s12876-021-01663-2. PMID: 33632128; PMCID: PMC7905849.

3. Острый панкреатит. Клинические рекомендации Российского общества хирургов и Ассоциации гепатобилиарных хирургов стран СНГ. М., 2022. 54 с.

4. Yokoe M., Takada T., Mayumi T., Yoshida M., Isaji S., Wada K., Itoi T., Sata N., Gabata T., Igarashi H., Kataoka K., Hirota M., Kadoya M., Kitamura N., Kimura Y., Kiriyama S., Shirai K., Hattori T., Takeda K., Takeyama Y., Hirota M., Sekimoto M., Shikata S., Arata S., Hirata K. Japanese guidelines for the management of acute pancreatitis: Japanese Guidelines 2015. J. Hepatobiliary Pancreat. Sci. 2015; 22 (6): 405–432. https:// doi.org/10.1002/jhbp.259. Epub 2015 May 13. PMID: 25973947

5. Boxhoorn L., Voermans R.P., Bouwense S.A., Bruno M.J., Verdonk R.C., Boermeester M.A., van Santvoort H.C., Besselink M.G. Acute pancreatitis. Lancet. 2020; 396 (10252): 726–734. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(20)31310-6. Erratum in: Lancet. 2021; 398 (10312): 1686. PMID: 32891214.

6. Дюжева Т.Г., Шефер А.В., Джус Е.В., Токарев М.В., Степанченко А.П., Гальперин Э.И. Диагностика повреждения протока поджелудочной железы при остром панкреатите. Анналы хирургической гепатологии. 2021; 26 (2): 15–24. https://doi.org/10.16931/10.16931/1995-5464.2021-2-15-24.

7. Гальперин Э.И., Дюжева Т.Г., Шефер А.В., Котовский А.Е., Семененко И.А., Мудряк Д.Л. Ранние вмешательства при повреждении протока поджелудочной железы у больных острым панкреатитом. Анналы хирургической гепатологии. 2021; 26 (2): 25–31. https://doi.org/10.16931/1995- 5464.2021-2-25-31

8. Spanier B.W., Nio Y., van der Hulst R.W., Tuynman H.A., Dijkgraaf M.G., Bruno M.J. Practice and yield of early CT scan in acute pancreatitis: a Dutch Observational Multicenter Study. Pancreatology. 2010; 10 (2–3): 222–228. https://doi. org/10.1159/000243731. Epub 2010 May 17. PMID: 20484959

9. Türkvatan A., Erden A., Türkoğlu M.A., Seçil M., Yener Ö. Imaging of acute pancreatitis and its complications. Part 1: acute pancreatitis. Diagn. Interv. Imaging. 2015; 96 (2): 151–160. https://doi.org/10.1016/j.diii.2013.12.017. Epub 2014 Feb 8. PMID: 24512896

10. Leppäniemi A., Tolonen M., Tarasconi A., Segovia-Lohse H., Gamberini E., Kirkpatrick A.W., Ball C.G., Parry N., Sartelli M., Wolbrink D., van Goor H., Baiocchi G., Ansaloni L., Biffl W., Coccolini F., Di Saverio S., Kluger Y., Moore E., Catena F. 2019 WSES guidelines for the management of severe acute pancreatitis. World J. Emerg. Surg. 2019; 14: 27. https://doi.org/10.1186/s13017-019-0247-0. PMID: 31210778; PMCID: PMC6567462

11. Pieńkowska J., Gwoździewicz K., Skrobisz-Balandowska K., Marek I., Kostro J., Szurowska E., Studniarek M. PerfusionCT – can we predict acute pancreatitis outcome within the first 24 hours from the onset of symptoms? PLoS One. 2016; 11 (1): e0146965. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0146965. PMID: 26784348; PMCID: PMC4718557

12. Tsuji Y., Takahashi N., Tsutomu C. Pancreatic perfusion CT in early stage of severe acute pancreatitis. Int. J. Inflam. 2012; 2012: 497386. https://doi.org/10.1155/2012/497386. Epub 2012 Feb 15. PMID: 22518337; PMCID: PMC3299226

13. Климова Н.В., Дарвин В.В., Бажухина И.В., Гаус А.А. Роль перфузионной компьютерной томографии как предиктора развития некроза поджелудочной железы при остром панкреатите. Радиология–практика. 2021; 4: 11–21. https://doi.org/10.52560/2713-0118-2021-4-11-21.

14. Tsuji Y., Takahashi N., Isoda H., Koizumi K., Koyasu S., Sekimoto M., Imanaka Y., Yazumi S., Asada M., Nishikawa Y., Yamamoto H., Kikuchi O., Yoshida T., Inokuma T., Katsushima S., Esaka N., Okano A., Kawanami C., Kakiuchi N., Shiokawa M., Kodama Y., Moriyama I., Kajitani T., Kinoshita Y., Chiba T. Early diagnosis of pancreatic necrosis based on perfusion CT to predict the severity of acute pancreatitis. J. Gastroenterol. 2017; 52 (10): 1130–1139. https://doi.org/10.1007/s00535-017-1330-5. Epub 2017 Apr 3. Erratum in: J. Gastroenterol. 2017; 52(10): 1147–1148. PMID: 28374057

15. Ishikawa K., Idoguchi K., Tanaka H., Tohma Y., Ukai I., Watanabe H., Matsuoka T., Yokota J., Sugimoto T. Classification of acute pancreatitis based on retroperitoneal extension: application of the concept of interfascial planes. Eur. J. Radiol. 2006; 60 (3): 445–452. https://doi.org/10.1016/j.ejrad.2006.06.014. Epub 2006 Aug 7. PMID: 16891082

16. Abu Omar Y., Attar B.M., Agrawal R., Randhawa T., Majeed M., Wang Y., Simons-Linares C.R., Wang Y. Revised Marshall score: a new approach to stratifying the severity of acute pancreatitis. Dig. Dis. Sci. 2019; 64 (12): 3610–3615. https://doi.org/10.1007/s10620-019-05719-y. Epub 2019 Jul 8. PMID: 31286346

17. Chen L., Lu G., Zhou Q., Zhan Q. Evaluation of the BISAP score in predicting severity and prognoses of acute pancreatitis in Chinese patients. Int. Surg. 2013; 98 (1): 6–12. https://doi.org/10.9738/0020-8868-98.1.6. PMID: 23438270; PMCID: PMC3723156

18. Timmerhuis H.C., van Dijk S.M., Verdonk R.C., Bollen T.L., Bruno M.J., Fockens P., van Hooft J.E., Voermans R.P., Besselink M.G., van Santvoort H.C.; Dutch Pancreatitis Study Group. Various modalities accurate in diagnosing a disrupted or disconnected pancreatic duct in acute pancreatitis: a systematic review. Dig. Dis. Sci. 2021; 66 (5): 1415–1424. https://doi.org/10.1007/s10620-020-06413-0. Epub 2020 Jun 27. PMID: 32594462; PMCID: PMC8053185

19. Verma S., Rana S.S. Disconnected pancreatic duct syndrome: updated review on clinical implications and management. Pancreatology. 2020; 20 (6): 1035–1044. https://doi.org/10.1016/j.pan.2020.07.402. Epub 2020 Jul 31. PMID: 32800651

20. Maatman T.K., Mahajan S., Roch A.M., Ceppa E.P., House M.G., Nakeeb A., Schmidt C.M., Zyromski N.J. Disconnected pancreatic duct syndrome predicts failure of percutaneous therapy in necrotizing pancreatitis. Pancreatology. 2020; 20 (3): 362–368. https://doi.org/10.1016/j.pan.2020.01.014. Epub 2020 Jan 28. PMID: 32029378

21. Bollen T.L., Singh V.K., Maurer R., Repas K., van Es H.W., Banks P.A., Mortele K.J. A comparative evaluation of radiologic and clinical scoring systems in the early prediction of severity in acute pancreatitis. Am. J. Gastroenterol. 2012; 107 (4): 612– 619. https://doi.org/10.1038/ajg.2011.438. Epub 2011 Dec 20. PMID: 22186977

22. Working Group IAP/APA Acute Pancreatitis Guidelines. IAP/ APA evidence-based guidelines for the management of acute pancreatitis. Pancreatology. 2013; 13 (4 Suppl. 2): e1–15. https://doi.org/10.1016/j.pan.2013.07.063. PMID: 24054878

23. Balthazar E.J. Acute pancreatitis: assessment of severity with clinical and CT evaluation. Radiology. 2002; 223 (3): 603–613. https://doi.org/10.1148/radiol.2233010680. PMID: 12034923

24. Шабунин А.В., Бедин В.В., Тавобилов М.М., Шиков Д.В., Колотильщиков А.А., Маер Р.Ю. Эндоскопическое стентирование протока поджелудочной железы в лечении больных панкреонекрозом. Анналы хирургической гепатологии. 2021; 26 (2): 32–38. https://doi.org/10.16931/1995- 5464.2021-2-32-38

25. Yamamiya A., Kitamura K., Yoshida H., Ishii Y., Mitsui Y., Irisawa A. Prediction of the progression of walled-off necrosis in patients with acute pancreatitis on whole pancreatic perfusion CT. J. Hepatobiliary Pancreat. Sci. 2020; 27 (10): 739–746. https://doi.org/10.1002/jhbp.803. Epub 2020 Aug 6. PMID: 32654346