Инфекционные осложнения после плановых оперативных вмешательств на органах гепатопанкреатодуоденальной зоны.

Цель: Провести анализ осложнений операций на печени и поджелудочной железе, в т.ч. инфекционных с описанием эволюции микробной флоры в отделении гепатопанкреатобилиарной (ГПБ) хирургии.

Материал и методы: Изучены результаты лечения 650 пациентов после панкреатодуоденальной резекции (ПДР) и 1253 пациентов после резекций печени. Оценивалось влияние на результаты лечения вида предоперационного желчеотведения. Изучены частота и характер послеоперационных желчеистечений, в т.ч. как источника инфекционных осложнений. Проведен анализ микробной флоры отделения ГПБ хирургии за 10 лет.

Результаты: Выбор варианта дренирования желчных протоков с потенциальным инфицированием не влияли на количество значимых осложнений, в т.ч. инфекционных при стандартном течении послеоперационного периода после ПДР. Ведущий фактор развития интраабдоминальных инфекционных осложнений и основная причина неблагоприятных исходов – наличие панкреатической фистулы.  После резекций печени  наиболее часто из осложнений встречалось послеоперационное желчеистечение - 95 случаев (7,5 %) и достоверно чаще диагностировалось у пациентов после обширных резекций печени.

При изучении микрофлоры в желчи, полученной из наружных дренажей желчных протоков  и раневом отделяемом преобладала грамотрицательная флора  2/3 случаев, в трети случаев грамположительная флора, менее чем в 5% - грибы.  В дренажном отделяемом лидирующими патогеннами были полирезистентные грамотрицательные микроораганизмы: у большинства штаммов определялась устойчивость к цефалоспоринам, фторхинолонам, пенициллинам, в динамике повыысилась резистентность к карбапенемам.

Заключение: Бактеробилия у пациентов после дренирования желчевыводящих протоков является существенным фактором, определяющим микробный пейзаж отделения ГПБ хирургии.  Важным предиктором инфекционных осложнений в зоне вмешательства после ПДР является несостоятельность панкреато-дигестивного анастомоза и требует назначения антимикробной терапии с учетом исходной флоры билиарного тракта. Основным  фактором, способствующим развитию послеоперационных инфекционных осложнений после резекции печени является желчеистечение.

Обширная резекция печени может приводить к развитию сепсисоподобного состояния в раннем послеоперационном периоде, что является предрасполагающим фактором развития инфекционных осложнений.

1. Kokudo T, Uldry E, Demartines N, Halkic N. Risk factors for incisional and organ space surgical site infections after liver resection are different. World J Surg. 2015 May;39(5):1185-92. doi: 10.1007/s00268-014-2922-3. PMID: 25561190.

2. Morikawa T, Ishida M, Iseki M, Aoki S, Hata T, Kawaguchi K, Ohtsuka H, Mizuma M, Hayashi H, Nakagawa K, Kamei T, Unno M. Liver resections in patients with prior bilioenteric anastomosis are predisposed to develop organ/space surgical site infections and biliary leakage: results from a propensity score matching analysis. Surg Today. 2021 Apr;51(4):526-536. doi: 10.1007/s00595-020-02105-4. Epub 2020 Aug 12. PMID: 32785844.

3. Ishizawa T, Mise Y, Aoki T, Hasegawa K, Beck Y, Sugawara Y, Kokudo N. Surgical technique: new advances for expanding indications and increasing safety in liver resection for HCC: the Eastern perspective. J Hepatobiliary Pancreat Sci. 2010 Jul;17(4):389-93. doi: 10.1007/s00534-009-0231-2. Epub 2009 Nov 19. PMID: 19924372.

4. Nakagawa K, Tanaka K, Nojiri K, Sawada Y, Kumamoto T, Ueda M, Minami Y, Mochizuki Y, Morioka D, Kubota T, Kamiya N, Yoshida K, Yonemoto N, Endo I. Predictive factors for bile leakage after hepatectomy for hepatic tumors: a retrospective multicenter study with 631 cases at Yokohama Clinical Oncology Group (YCOG). J Hepatobiliary Pancreat Sci. 2017 Jan;24(1):33-41. doi: 10.1002/jhbp.411. PMID: 28156076.

5. Yang X, Qiu Y, Wang W, Feng X, Shen S, Li B, Wen T, Yang J, Xu M, Chen Z, Yan L. Risk factors and a simple model for predicting bile leakage after radical hepatectomy in patients with hepatic alveolar echinococcosis. Medicine (Baltimore). 2017 Nov;96(46):e8774. doi: 10.1097/MD.0000000000008774. PMID: 29145333; PMCID: PMC5704878.

6. Mentor K, Ratnayake B, Akter N, Alessandri G, Sen G, French JJ, Manas DM, Hammond JS, Pandanaboyana S. Meta-Analysis and Meta-Regression of Risk Factors for Surgical Site Infections in Hepatic and Pancreatic Resection. World J Surg. 2020 Dec;44(12):4221-4230. doi: 10.1007/s00268-020-05741-6. Epub 2020 Aug 18. PMID: 32812136.

7. Takahashi Y, Takesue Y, Fujiwara M, Tatsumi S, Ichiki K, Fujimoto J, Kimura T. Risk factors for surgical site infection after major hepatobiliary and pancreatic surgery. J Infect Chemother. 2018 Sep;24(9):739-743. doi: 10.1016/j.jiac.2018.05.007. Epub 2018 Jul 9. PMID: 30001844.

8. Farid SG, Aldouri A, Morris-Stiff G, Khan AZ, Toogood GJ, Lodge JP, Prasad KR. Correlation between postoperative infective complications and long-term outcomes after hepatic resection for colorectal liver metastasis. Ann Surg. 2010 Jan;251(1):91-100. doi: 10.1097/SLA.0b013e3181bfda3c. PMID: 19858702.

9. Wei T, Zhang XF, Bagante F, Ratti F, Marques HP, Silva S, Soubrane O, Lam V, Poultsides GA, Popescu I, Grigorie R, Alexandrescu S, Martel G, Workneh A, Guglielmi A, Hugh T, Aldrighetti L, Endo I, Pawlik TM. Postoperative Infectious Complications Worsen Long-Term Survival After Curative-Intent Resection for Hepatocellular Carcinoma. Ann Surg Oncol. 2022 Jan;29(1):315-324. doi: 10.1245/s10434-021-10565-2. Epub 2021 Aug 10. PMID: 34378089.

10. Руина О. В., Конышкина Т. М., Борисов В. И., Хазов М. В., Гладкова О. Н., Строганов А. Б., Жукова О. В. Локальный микробиологический мониторинг как основа для рациональной закупки и потребления антибактериальных препаратов в хирургических отделениях // Современная наука: актуальные проблемы теории и практики. Серия: Естественные и Технические Науки. -2019. -№05. -С. 184-188

11. Ruina O. V., Konyshkina T. M., Borisov V. I., Khazov M. V., Gladkova O. N., Stroganov A. B., Zhukova O. V. Local microbiological monitoring as a basis for rational purchases and consumption of antibacterial drugs in surgical departments // Modern Science: Actual Problems of Theory and Practice. Series: Natural and Technical Sciences. -2019. -№05. -С. 184-188 . (In Russ)

12. Müssle B, Hempel S, Kahlert C, Distler M, Weitz J, Welsch T. Prognostic Impact of Bacterobilia on Morbidity and Postoperative Management After Pancreatoduodenectomy: A Systematic Review and Meta-analysis. World J Surg. 2018 Sep;42(9):2951-2962. doi: 10.1007/s00268-018-4546-5. PMID: 29464345.

13. Mentor K, Ratnayake B, Akter N, Alessandri G, Sen G, French JJ, Manas DM, Hammond JS, Pandanaboyana S. Meta-Analysis and Meta-Regression of Risk Factors for Surgical Site Infections in Hepatic and Pancreatic Resection. World J Surg. 2020 Dec;44(12):4221-4230. doi: 10.1007/s00268-020-05741-6. Epub 2020 Aug 18. PMID: 32812136.

14. Takahashi Y, Takesue Y, Fujiwara M, Tatsumi S, Ichiki K, Fujimoto J, Kimura T. Risk factors for surgical site infection after major hepatobiliary and pancreatic surgery. J Infect Chemother. 2018 Sep;24(9):739-743. doi: 10.1016/j.jiac.2018.05.007. Epub 2018 Jul 9. PMID: 30001844.

15. Виноградова А.Г., Кузьменков А.Ю. Практическое применение AMRmap: элементы подхода «от общего к частному» на примере Klebsiella pneumoniae. Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. 2019;21(2):181–186.

16. Vinogradova A.G., Kuzmenkov A.Yu. Practical application of AMRmap: elements of the approach "from general to particular" on the example of Klebsiella pneumoniae. Clinical microbiology and antimicrobial chemotherapy. 2019;21(2):181–186. (In Russ)

17. Mentor K, Ratnayake B, Akter N, Alessandri G, Sen G, French JJ, Manas DM, Hammond JS, Pandanaboyana S. Meta-Analysis and Meta-Regression of Risk Factors for Surgical Site Infections in Hepatic and Pancreatic Resection. World J Surg. 2020 Dec;44(12):4221-4230. doi: 10.1007/s00268-020-05741-6. Epub 2020 Aug 18. PMID: 32812136.

18. Yamazaki S, Takayama T. Management strategies to minimize mortality in liver resection for hepatocellular carcinoma. Jpn J Clin Oncol. 2017 Oct 1;47(10):899-908. doi: 10.1093/jjco/hyx104. PMID: 28981737.

19. Matsumura M, Saiura A, Inoue Y, Ishizawa T, Mise Y, Takahashi Y. High Rate of Organ/Space Surgical Site Infection After Hepatectomy with Preexisting Bilioenteric Anastomosis. World J Surg. 2016 Apr;40(4):937-45. doi: 10.1007/s00268-015-3340-x. PMID: 26573175.

20. Kostakis ID, Machairas N, Prodromidou A, Garoufalia Z, Charalampoudis P, Sotiropoulos GC. Microbe Isolation from Blood, Central Venous Catheters, and Fluid Collections after Liver Resections. Surg Infect (Larchmt). 2019 Jan;20(1):49-54. doi: 10.1089/sur.2018.122. Epub 2018 Oct 9. PMID: 30300569.

21. Ribero D, Zimmitti G, Aloia TA, Shindoh J, Fabio F, Amisano M, Passot G, Ferrero A, Vauthey JN. Preoperative Cholangitis and Future Liver Remnant Volume Determine the Risk of Liver Failure in Patients Undergoing Resection for Hilar Cholangiocarcinoma. J Am Coll Surg. 2016 Jul;223(1):87-97. doi: 10.1016/j.jamcollsurg.2016.01.060. Epub 2016 Feb 13. PMID: 27049784; PMCID: PMC4925184.

22. Sugawara G, Yokoyama Y, Ebata T, Igami T, Yamaguchi J, Mizuno T, Onoe S, Watanabe N, Nagino M. Postoperative infectious complications caused by multidrug-resistant pathogens in patients undergoing major hepatectomy with extrahepatic bile duct resection. Surgery. 2020 Jun;167(6):950-956. doi: 10.1016/j.surg.2020.02.015. Epub 2020 Apr 14. PMID: 32303347.

23. The Sanford Guide to Antimicrobial Therapy 2014. 44 Edition. 243 pp.

24. Sugawara G, Yokoyama Y, Ebata T, Igami T, Yamaguchi J, Mizuno T, Yagi T, Nagino M. Preoperative biliary colonization/infection caused by multidrug-resistant (MDR) pathogens in patients undergoing major hepatectomy with extrahepatic bile duct resection. Surgery. 2018 May;163(5):1106-1113. doi: 10.1016/j.surg.2017.12.031. Epub 2018 Feb 15. PMID: 29398033.

25. Sugawara G, Yokoyama Y, Ebata T, Igami T, Yamaguchi J, Mizuno T, Onoe S, Watanabe N, Nagino M. Postoperative infectious complications caused by multidrug-resistant pathogens in patients undergoing major hepatectomy with extrahepatic bile duct resection. Surgery. 2020 Jun;167(6):950-956. doi: 10.1016/j.surg.2020.02.015. Epub 2020 Apr 14. PMID: 32303347.

26. Фирсова В.Г., Паршиков В.В., Чеботарь И.В., Лазарева А.В., Погорелов А.Г. Микробиологическая диагностика и выбор антимикробной терапии инфекции желчевыводящих путей. – Анналы хирургической гепатологии. Том: 20 Номер: 1 2015, с. 124-131.

27. Firsova V.G., Parshikov V.V., Chebotar’ I.V., Lazareva A.V., Pogorelov A.G. Microbiological Diagnosis and Choice of Antibacterialis Therapy of Biliary Tract Infection. Annals of surgical hepatology. Volume: 20 number: 1 2015, p. 124-131. (In Russ)

28. Makino K, Ishii T, Yoh T, Ogiso S, Fukumitsu K, Seo S, Taura K, Hatano E. The usefulness of preoperative bile cultures for hepatectomy with biliary reconstruction. Heliyon. 2022 Dec 10;8(12):e12226. doi: 10.1016/j.heliyon.2022.e12226. PMID: 36568677; PMCID: PMC9768314.

29. Li W, Li L, Hui L. Cell Plasticity in Liver Regeneration. Trends Cell Biol. 2020 Apr;30(4):329-338. doi: 10.1016/j.tcb.2020.01.007. Epub 2020 Feb 11. PMID: 32200807.

30. Yagi S, Hirata M, Miyachi Y, Uemoto S. Liver Regeneration after Hepatectomy and Partial Liver Transplantation. Int J Mol Sci. 2020 Nov 9;21(21):8414. doi: 10.3390/ijms21218414. PMID: 33182515; PMCID: PMC7665117.

31. Sato Y, Koyama S, Tsukada K, Hatakeyama K. Acute portal hypertension reflecting shear stress as a trigger of liver regeneration following partial hepatectomy. Surg Today. 1997;27(6):518-26. doi: 10.1007/BF02385805. PMID: 9306545.

32. Nishii K, Brodin E, Renshaw T, Weesner R, Moran E, Soker S, Sparks JL. Shear stress upregulates regeneration-related immediate early genes in liver progenitors in 3D ECM-like microenvironments. J Cell Physiol. 2018 May;233(5):4272-4281. doi: 10.1002/jcp.26246. Epub 2017 Dec 26. PMID: 29052842.

33. Ozaki M. Cellular and molecular mechanisms of liver regeneration: Proliferation, growth, death and protection of hepatocytes. Semin Cell Dev Biol. 2020 Apr;100:62-73. doi: 10.1016/j.semcdb.2019.10.007. Epub 2019 Oct 25. PMID: 31669133.

34. Gao B, Jeong WI, Tian Z. Liver: An organ with predominant innate immunity. Hepatology. 2008 Feb;47(2):729-36. doi: 10.1002/hep.22034. PMID: 18167066.

35. Schmidt-Arras D, Rose-John S. IL-6 pathway in the liver: From physiopathology to therapy. J Hepatol. 2016 Jun;64(6):1403-15. doi: 10.1016/j.jhep.2016.02.004. Epub 2016 Feb 8. PMID: 26867490.

36. Abu Rmilah A, Zhou W, Nelson E, Lin L, Amiot B, Nyberg SL. Understanding the marvels behind liver regeneration. Wiley Interdiscip Rev Dev Biol. 2019 May;8(3):e340. doi: 10.1002/wdev.340. Epub 2019 Mar 28. PMID: 30924280; PMCID: PMC6457252.

37. Fang H, Liu A, Chen X, Cheng W, Dirsch O, Dahmen U. The severity of LPS induced inflammatory injury is negatively associated with the functional liver mass after LPS injection in rat model. J Inflamm (Lond). 2018 Nov 15;15:21. doi: 10.1186/s12950-018-0197-4. PMID: 30473633; PMCID: PMC6238277.

38. Duffield JS, Lupher M, Thannickal VJ, Wynn TA. Host responses in tissue repair and fibrosis. Annu Rev Pathol. 2013 Jan 24;8:241-76. doi: 10.1146/annurev-pathol-020712-163930. Epub 2012 Oct 22. PMID: 23092186; PMCID: PMC3789589.

39. Simmons JD, Lee YL, Mulekar S, Kuck JL, Brevard SB, Gonzalez RP, Gillespie MN, Richards WO. Elevated levels of plasma mitochondrial DNA DAMPs are linked to clinical outcome in severely injured human subjects. Ann Surg. 2013 Oct;258(4):591-6; discussion 596-8. doi: 10.1097/SLA.0b013e3182a4ea46. PMID: 23979273; PMCID: PMC3935616.

40. Rampes S, Ma D. Hepatic ischemia-reperfusion injury in liver transplant setting: mechanisms and protective strategies. J Biomed Res. 2019 Jul 28;33(4):221-234. doi: 10.7555/JBR.32.20180087. PMID: 32383437; PMCID: PMC6813524.

41. Borjas T, Jacob A, Yen H, Patel V, Coppa GF, Aziz M, Wang P. Inhibition of the Interaction of TREM-1 and eCIRP Attenuates Inflammation and Improves Survival in Hepatic Ischemia/Reperfusion. Shock. 2022 Feb 1;57(2):246-255. doi: 10.1097/SHK.0000000000001894. PMID: 34864782; PMCID: PMC8758526.

42. An P, Wei LL, Zhao S, Sverdlov DY, Vaid KA, Miyamoto M, Kuramitsu K, Lai M, Popov YV. Hepatocyte mitochondria-derived danger signals directly activate hepatic stellate cells and drive progression of liver fibrosis. Nat Commun. 2020 May 12;11(1):2362. doi: 10.1038/s41467-020-16092-0. PMID: 32398673; PMCID: PMC7217909.

43. Land WG. The Role of Damage-Associated Molecular Patterns (DAMPs) in Human Diseases: Part II: DAMPs as diagnostics, prognostics and therapeutics in clinical medicine. Sultan Qaboos Univ Med J. 2015 May;15(2):e157-70. Epub 2015 May 28. PMID: 26052447; PMCID: PMC4450777.

44. Singer M, Deutschman CS, Seymour CW, Shankar-Hari M, Annane D, Bauer M, Bellomo R, Bernard GR, Chiche JD, Coopersmith CM, Hotchkiss RS, Levy MM, Marshall JC, Martin GS, Opal SM, Rubenfeld GD, van der Poll T, Vincent JL, Angus DC. The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). JAMA. 2016 Feb 23;315(8):801-10. doi: 10.1001/jama.2016.0287. PMID: 26903338; PMCID: PMC4968574.