Инфекционные осложнения после плановых оперативных вмешательств на печени и поджелудочной железе

Цель. Анализ осложнений операций на печени и поджелудочной железе, в том числе инфекционных, с описанием эволюции микробной флоры в отделении гепатопанкреатобилиарной хирургии.

Материал и методы. Изучены результаты лечения 650 пациентов, перенесших панкреатодуоденальную резекцию, и 1253 пациентов, которым выполнили резекцию печени. Оценивали влияние вида предоперационного желчеотведения на результаты лечения. Изучали частоту и характер желчеистечения после операций. Проведен анализ микробной флоры в отделении гепатопанкреатобилиарной хирургии за 10 лет.

Результаты. Выбор варианта дренирования желчных протоков с потенциальным инфицированием не влиял на число значимых осложнений, в том числе инфекционных, при стандартном течении после панкреатодуоденальной резекции. Ведущий фактор развития абдоминальных инфекционных осложнений и основная причина неблагоприятных исходов – панкреатический свищ. После резекции печени наиболее часто выявляли желчеистечение – 95 (7,5%) наблюдений, достоверно чаще – после обширных резекций печени. В желчи из наружных дренажей желчных протоков и раневом отделяемом в 2/3 наблюдений преобладала грамотрицательная флора. У 1/3 больных выявляли грамположительные микроорганизмы, менее чем в 5% наблюдений – грибы. В отделяемом из дренажей чаще определяли полирезистентные грамотрицательные микроорганизмы. Большинство штаммов были устойчивы к цефалоспоринам, фторхинолонам, пенициллинам, в динамике отмечено увеличение резистентности к карбапенемам.

Заключение. Бактериобилия после дренирования желчных протоков является существенным фактором, определяющим микробный пейзаж отделения гепатопанкреатобилиарной хирургии. Важным предиктором инфекционных осложнений в зоне вмешательства после панкреатодуоденальной резекции является несостоятельность панкреатодигестивного анастомоза. Это требует назначения антимикробной терапии с учетом исходной флоры билиарного тракта. Основным фактором, способствующим развитию инфекционных осложнений после резекции печени, является желчеистечение. Обширная резекция печени может приводить к развитию сепсисоподобного состояния в раннем послеоперационном периоде, что является фактором, предрасполагающим к развитию инфекционных осложнений.

1. Kokudo T., Uldry E., Demartines N., Halkic N. Risk factors for incisional and organ space surgical site infections after liver resection are different. World J. Surg. 2015; 39 (5): 1185–1192. https://doi.org/10.1007/s00268-014-2922-3

2. Morikawa T., Ishida M., Iseki M., Aoki S., Hata T., Kawaguchi K., Ohtsuka H., Mizuma M., Hayashi H., Nakagawa K., Kamei T., Unno M. Liver resections in patients with prior bilioenteric anastomosis are predisposed to develop organ/space surgical site infections and biliary leakage: results from a propensity score matching analysis. Surg. Today. 2021; 51 (4): 526–536. https://doi.org/10.1007/s00595-020-02105-4

3. Nakagawa K., Tanaka K., Nojiri K., Sawada Y., Kumamoto T., Ueda M., Minami Y., Mochizuki Y., Morioka D., Kubota T., Kamiya N., Yoshida K., Yonemoto N., Endo I. Predictive factors for bile leakage after hepatectomy for hepatic tumors: a retrospective multicenter study with 631 cases at Yokohama Clinical Oncology Group (YCOG). J. Hepatobiliary Pancreat. Sci. 2017; 24 (1): 33–41. https://doi.org/10.1002/jhbp.411

4. Yang X., Qiu Y., Wang W., Feng X., Shen S., Li B., Wen T., Yang J., Xu M., Chen Z., Yan L. Risk factors and a simple model for predicting bile leakage after radical hepatectomy in patients with hepatic alveolar echinococcosis. Medicine (Baltimore). 2017; 96 (46): e8774. https://doi.org/10.1097/MD.0000000000008774

5. Mentor K., Ratnayake B., Akter N., Alessandri G., Sen G., French J.J., Manas D.M., Hammond J.S., Pandanaboyana S. Meta-analysis and meta-regression of risk factors for surgical site infections in hepatic and pancreatic resection. World J. Surg. 2020; 44 (12): 4221–4230. https://doi.org/10.1007/s00268-020-05741-6

6. Takahashi Y., Takesue Y., Fujiwara M., Tatsumi S., Ichiki K., Fujimoto J., Kimura T. Risk factors for surgical site infection after major hepatobiliary and pancreatic surgery. J. Infect. Chemother. 2018; 24 (9): 739–743. https://doi.org/10.1016/j.jiac.2018.05.007

7. Wei T., Zhang X.F., Bagante F., Ratti F., Marques H.P., Silva S., Soubrane O., Lam V., Poultsides G.A., Popescu I., Grigorie R., Alexandrescu S., Martel G., Workneh A., Guglielmi A., Hugh T., Aldrighetti L., Endo I., Pawlik T.M. Postoperative infectious complications worsen long-term survival after curative-intent resection for hepatocellular carcinoma. Ann. Surg. Oncol. 2022; 29 (1): 315–324. https://doi.org/10.1245/s10434-021-10565-2

8. Müssle B., Hempel S., Kahlert C., Distler M., Weitz J., Welsch T. Prognostic impact of bacterobilia on morbidity and postoperative management after pancreatoduodenectomy: a systematic review and meta-analysis. World J. Surg. 2018; 42 (9): 2951–2962. https://doi.org/10.1007/s00268-018-4546-5

9. Mentor K., Ratnayake B., Akter N., Alessandri G., Sen G., French J.J., Manas D.M., Hammond J.S., Pandanaboyana S. Meta-analysis and meta-regression of risk factors for surgical site infections in hepatic and pancreatic resection. World J. Surg. 2020; 44 (12): 4221–4230. https://doi.org/10.1007/s00268-020-05741-6

10. Takahashi Y., Takesue Y., Fujiwara M., Tatsumi S., Ichiki K., Fujimoto J., Kimura T. Risk factors for surgical site infection after major hepatobiliary and pancreatic surgery. J. Infect. Chemother. 2018; 24 (9): 739–743. https://doi.org/10.1016/j.jiac.2018.05.007

11. Matsumura M., Saiura A., Inoue Y., Ishizawa T., Mise Y., Takahashi Y. High rate of organ/space surgical site infection after hepatectomy with preexisting bilioenteric anastomosis. World J. Surg. 2016; 40 (4): 937–945. https://doi.org/10.1007/s00268-015-3340-x

12. Sugawara G., Yokoyama Y., Ebata T., Igami T., Yamaguchi J., Mizuno T., Onoe S., Watanabe N., Nagino M. Postoperative infectious complications caused by multidrug-resistant pathogens in patients undergoing major hepatectomy with extrahepatic bile duct resection. Surgery. 2020; 167 (6): 950–956. https://doi.org/10.1016/j.surg.2020.02.015

13. The Sanford Guide to Antimicrobial Therapy. 44th edition. 2014. 243 p.

14. Sugawara G., Yokoyama Y., Ebata T., Igami T., Yamaguchi J., Mizuno T., Yagi T., Nagino M. Preoperative biliary colonization/ infection caused by multidrug-resistant (MDR) pathogens in patients undergoing major hepatectomy with extrahepatic bile duct resection. Surgery. 2018; 163 (5): 1106–1113. https://doi.org/10.1016/j.surg.2017.12.031

15. Фирсова В.Г., Паршиков В.В., Чеботарь И.В., Лазарева А.В., Погорелов А.Г. Микробиологическая диа- гностика и выбор антимикробной терапии инфекции желчевыводящих путей. Анналы хирургической гепатоло- гии. 2015; 20 (1): 124–131.

16. Li W., Li L., Hui L. Cell plasticity in liver regeneration. Trends Cell. Biol. 2020; 30 (4): 329–338. https://doi.org/10.1016/j.tcb.2020.01.007

17. Yagi S., Hirata M., Miyachi Y., Uemoto S. Liver regeneration after hepatectomy and partial liver transplantation. Int. J. Mol. Sci. 2020; 21 (21): 8414. https://doi.org/10.3390/ijms21218414

18. Sato Y., Koyama S., Tsukada K., Hatakeyama K. Acute portal hypertension reflecting shear stress as a trigger of liver regeneration following partial hepatectomy. Surg. Today. 1997; 27 (6): 518–526. https://doi.org/10.1007/BF02385805

19. Nishii K., Brodin E., Renshaw T., Weesner R., Moran E., Soker S., Sparks J.L. Shear stress upregulates regenerationrelated immediate early genes in liver progenitors in 3D ECM-like microenvironments. J. Cell. Physiol. 2018; 233 (5): 4272–4281. https://doi.org/10.1002/jcp.26246

20. Ozaki M. Cellular and molecular mechanisms of liver regeneration: proliferation, growth, death and protection of hepatocytes. Semin. Cell. Dev. Biol. 2020; 100: 62–73. https://doi.org/10.1016/j.semcdb.2019.10.007

21. Gao B., Jeong W.I., Tian Z. Liver: an organ with predominant innate immunity. Hepatology. 2008; 47 (2): 729–736. https://doi.org/10.1002/hep.22034

22. Schmidt-Arras D., Rose-John S. IL-6 pathway in the liver: from physiopathology to therapy. J. Hepatol. 2016; 64 (6): 1403–1415. https://doi.org/10.1016/j.jhep.2016.02.004

23. Abu Rmilah A., Zhou W., Nelson E., Lin L., Amiot B., Nyberg S.L. Understanding the marvels behind liver regeneration. Wiley Interdiscip. Rev. Dev. Biol. 2019; 8 (3): e340. https://doi.org/10.1002/wdev.340

24. Fang H., Liu A., Chen X., Cheng W., Dirsch O., Dahmen U. The severity of LPS induced inflammatory injury is negatively associated with the functional liver mass after LPS injection in rat model. J. Inflamm. (Lond). 2018; 15: 21. https://doi.org/10.1186/s12950-018-0197-4

25. Simmons J.D., Lee Y.L., Mulekar S., Kuck J.L., Brevard S.B., Gonzalez R.P., Gillespie M.N., Richards W.O. Elevated levels of plasma mitochondrial DNA DAMPs are linked to clinical outcome in severely injured human subjects. Ann. Surg. 2013; 258 (4): 591–596; discussion 596–598. https://doi.org/10.1097/SLA.0b013e3182a4ea46

26. Rampes S., Ma D. Hepatic ischemia-reperfusion injury in liver transplant setting: mechanisms and protective strategies. J. Biomed. Res. 2019; 33 (4): 221–234. https://doi.org/10.7555/JBR.32.20180087

27. Borjas T., Jacob A., Yen H., Patel V., Coppa G.F., Aziz M., Wang P. Inhibition of the interaction of TREM-1 and eCIRP attenuates inflammation and improves survival in hepatic ischemia/reperfusion. Shock. 2022; 57 (2): 246–255. https://doi.org/10.1097/SHK.0000000000001894

28. Land W.G. The Role of damage-associated molecular patterns (DAMPs) in human diseases: Part II: DAMPs as diagnostics, prognostics and therapeutics in clinical medicine. Sultan Qaboos Univ. Med. J. 2015; 15 (2): e157 70. PMID: 26052447

29. Singer M., Deutschman C.S., Seymour C.W., Shankar-Hari M., Annane D., Bauer M., Bellomo R., Bernard G.R., Chiche J.D., Coopersmith C.M., Hotchkiss R.S., Levy M.M., Marshall J.C., Martin G.S., Opal S.M., Rubenfeld G.D., van der Poll T., Vincent J.L., Angus D.C. The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). JAMA. 2016; 315 (8): 801–810. https://doi.org/10.1001/jama.2016.0287