Хирургия протокового рака поджелудочной железы

Цель: улучшение результатов лечения больных протоковым раком поджелудочной железы совершенствованием хирургического и применением адъювантного лечения.
Материал и методы. Оперировано 529 больных. Стандартная гастропанкреатодуоденальная резекция выполнена 85 пациентам, расширенная гастропанкреатодуоденальная резекция – 7, стандартная модифицированная гастропанкреатодуоденальная резекция – 263, панкреатэктомия – 25, дистальная субтотальная резекция поджелудочной железы – 107, криодеструкция опухоли – 42. Резекция магистральных сосудов осуществлена 161 больному, адъювантное лечение – 335.
Результаты. Частота осложнений варьировала от 19% после криодеструкции опухоли до 100% после панкреатэктомии, летальность – от 2% после криодеструкции и дистальной субтотальной резекции железы до 12% после панкреатэктомии. Частота осложнений и летальность после стандартной модифицированной гастропанкреатодуоденальной резекции составили 54 и 6% соответственно. Стандартная модифицированная ГПДР с резекцией магистральных сосудов отличалась достоверно более высокими показателями кровопотери, продолжительности операции, осложнений, летальности. Наивысшие показатели выживаемости достигнуты при комбинированном лечении с адъювантной химиотерапией. В структуре комбинированного лечения лучшая выживаемость достигнута при адъювантной химиотерапии: пятилетняя выживаемость и медиана продолжительности жизни после стандартной модифицированной ГПДР с многокурсовой адъювантной химиотерапией составили 21 ± 4% и 20 мес. Независимые факторы отдаленного прогноза: степень дифференцировки опухоли, гистологически доказанная инвазия сосудов, адъювантная химиотерапия.
Заключение. Практически у всех больных протоковым раком поджелудочной железы на этапе резекции органа есть метастазы в регионарных лимфоузлах, периневральная инвазия, а сама операция является микроскопически нерадикальной (R1). Необходимость сочетать резекцию органа с химиотерапией не имеет альтернативы.

1. Злокачественные заболевания в России в 2012 году (заболеваемость и смертность). Под ред. А.Д. Каприна, В.В. Старинского, Г.В. Петровой. М.: ФГБУ “МНИОИ им. П.А. Герцена” Минздрава России, 2014. 250 с.

2. Онкология. Клинические рекомендации. Под ред. М.И. Давыдова. М.: издательская группа РОНЦ, 2015. 680 с.

3. Хатьков И.Е., Хисамов А.А., Израилов Р.Е., Цвиркун В.В. Протокол fast-track при лапароскопической панкреатодуоденальной резекции: первый опыт. Анналы хирургической гепатологии. 2014; 19 (4): 71–75.

4. Кригер А.Г., Берелавичус С.В., Горин Д.С., Калдаров А.Р., Карельская Н.А., Ветшева Н.Н., Смирнов А.В. Технические аспекты и результаты робот-ассистированных операций на поджелудочной железе. Анналы хирургической гепатологии. 2015; 20 (3): 94–101.

5. Егоров В.И. Экстирпация культи поджелудочной железы и тотальная дуоденопанкреатэктомия в профилактике и лечении осложнений резекции поджелудочной железы. Анналы хирургической гепатологии. 2014; 19 (2): 9–13.

6. Shrikhande S.V., Barreto S.G. Extended pancreatic resection and lymphadenectomy: an appraisal of the current evidence. World J. Gastrointest. Surg. 2010; 2 (2): 39–46. DOI: 10.4240/wjgs.v2.i2.39.

7. Siriwardana H.P., Siriwardena A.K. Systematic review of outcome of synchronous portal-superior mesenteric vein resection during pancreatectomy for cancer. Br. J. Surg. 2006; 93 (6): 662–673. DOI: 10.1002/bjs.5368.

8. Патютко Ю.И., Котельников А.Г., Кудашкин Н.Е., Агафонова М.Г. Резекция сосудов в хирургии рака поджелудочной железы. Вестник хирургической гастроэнтерологии. 2012; 3: 21–32.

9. Танг Д., Джанг Д.-К., ВангД.-Р. Отдаленные результаты резекции поджелудочной железы в сочетании с резекцией воротной вены и верхней брыжеечной вены по поводу рака поджелудочной железы: системный обзор. Гепатогастроэнтерология (российское издание). 2011; 2: 382–391.

10. Ramacciato G., Mercantini P., Petrucciani N., Giaccaglia V., Nigri G., Ravaioli M., Cescon M., Cucchetti A., Del Gaudio M. Does portal-superior mesenteric vein invasion still indicate irresectability for pancreatic carcinoma? Ann. Surg. Oncol. 2009; 16 (4): 817–825. DOI: 10.1245/s10434-008-0281-8.

11. Giovinazzo F., Turri G., Katz M.H., Heaton N., Ahmed I. Meta-analysis of benefits of portal superior mesenteric vein resection in pancreatic resection for ductal adenocarcinoma. Br. J. Surg. 2016; 103 (3): 179–191. DOI: 10.1002/bjs.9969.

12. Bachellier Ph., Rosso E., Lucesu I., Oussoultzoglou E., Tracey J., Pessaux P., Ferreira N., Jaeck D. Is the need for an arterial resection a contraindication to pancreatic resection for locally advanced pancreatic adenocarcinoma? A casematched controlled study. J. Surg. Oncol. 2011; 103 (1): 75–84. DOI: 10.1002/jso.21769.

13. Katz M.H.G., Lee J.E., Pisters P.W., Skoracki R., Tamm E., Fleming J.B. Retroperitoneal dissection in patients with borderline resectable pancreatic cancer: operative principles and techniques. J. Am. Coll. Surg. 2012; 215 (2): e11–e18. DOI: 10.1016/j.jamcollsurg.2012.05.015.

14. Расулов Р.И., Шелехов А.В., Манькова Т.Л., Неустроев В.Г. Расширенная гастропанкреатодуоденальная резекция: углуб ленный клинический и патологоанатомический анализ . Вестник РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН. 2008; 19 (1): 64–70.

15. Turrini O., Ewald J., Barbier L., Mokart D., Blache J.L., Delpero J.R. Should the portal vein be routinely resected during pancreaticoduodenectomy for adenocarcinoma? Ann. Surg. 2013; 257 (4): 726–730. DOI: 10.1097/SLA.0b013e318269d23c.

16. Sinn M., Bahra M., Denecke T., Travis S., Pelzer U., Riess H. Perioperative treatment options in resectable pancreatic cancer – how to improve long-term survival. World J. Gastrointest. Oncol. 2016; 8 (3): 248–257. DOI: 10.425/wjgo.v8.i3.248.

17. Лапкин К.В. Прецизионная хирургическая техника и современные шовные материалы в хирургии желчных путей. Анналы хирургической гепатологии. 1998; 3 (1): 62–72.

18. Патютко Ю.И., Кудашкин Н.Е., Котельников А.Г. Различные виды панкреатодигестивных анастомозов при панкреатодуоденальной резекции. Анналы хирургической гепатологии. 2013; 18 (3): 9–14.

19. Kalser M.H., Ellenberg S.S. Pancreatic cancer. Adjuvant combined radiation and chemotherapy following curative resection. Arch. Surg. 1985; 120 (8): 899–903. PMID: 4015380.

20. Klinkenbijl J.H., Jeekel J., Sahmoud T., van Pel R., Couvreur M.L., Veenhof C.H., Arnaud J.P., Gonzalez D.G., de Wit L.T., Hennipman A., Wils J. Adjuvant radiotherapy and 5-fluorouracil after curative resection of cancer of the pancreas and periampullary region: phase III trial of the EORTC gastrointestinal tract cancer cooperative group. Ann. Surg. 1999; 230 (6): 776–782. PMID: 10615932.

21. Neoptolemos J.P., Stocken D.D., Friese H., Bassi C., Dunn J.A., Hickey H., Beger H., Fernandez-Cruz L., Dervenis C., Lacaine F., Falconi M., Pederzoli P., Pap A., Spooner D.,Kerr D.J., Büchler M.W. A randomized trial of chemoradiotherapy and chemotherapy after resection of pancreatic cancer. N. Engl. J. Med. 2004; 350 (12): 1200–1210. DOI: 10.1056/NEJMoa032295.

22. Ueno H., Kosuge T., Matsuyama Y., Yamamoto J., Nakao A., Egawa S., Doi R., Monden M., Hatori T., Tanaka M., Shimada M., Kanemitsu K. A randomized phase III trial comparing gemcitabine with surgery-only in patients with resected pancreatic cancer: Japanese Study Group of Adjuvant Therapy for Pancreatic cancer. Br. J. Cancer. 2009; 101 (6): 908–915. DOI: 10.1038/sj.bjc.6605256.

23. Oettle H., Neuhaus P., Hochhaus A., Hartmann J.T., Gellert K., Ridwelski K., Niedergethmann M., Zülke C., Fahlke J., Arning M.B., Sinn M., Hinke A., Riess H. Adjuvant chemotherapy with gemcitabine and long-term outcomes among patients with resected pancreatic cancer: the CONKO-001 randomized trial. JAMA. 2013; 310 (14): 1473–1481. DOI: 10.1001/jama.2013.279201.

24. Schmidt C.M., Glant J., Winter J., Kennard J., Dixon J., Zhao Q., Howard T.J., Madura J.A., Nakeeb A., Pitt H.A., Cameron J.L., Yeo C.J., Lillemoe K.D. Total pancreatectomy (R0 resection) improves survival over subtotal pancreatectomy in isolated neck margin positive pancreatic adenocarcinoma. Surgery. 2007; 142 (4): 572–580. DOI: 10.1016/j.surg.2007.07.016.

25. McDowell Br.D., Chapman C.G., Smith B.J., Button A.M., Chrischilles E.A., Mezhir J.J. Pancreatectomy predicts improved survival for pancreatic adenocarcinoma (result of an instrumental variable analysis). Ann. Surg. 2015; 261 (4): 740–745. DOI: 10.1097/SLA.0000000000000796.

26. Sakai M., Nakao A., Kaneko T., Takeda S., Inoue S., Kodera Y., Nomoto S., Kanazumi N., Sugimoto H. Para-aortic lymph node metastasis in carcinoma of the head of the pancreas. Surgery. 2005; 137 (6): 606–611.DOI: 10.1016/j.surg.2005.02.009.

27. Bassi C., Dervenis C., Butturini G., Fingerhut A., Yeo C., Izbicki J., Neoptolemos J., Sarr M., Traverso W., Buchler M. Postoperative pancreatic fistula: an international study group (ISGPF) definition. Surgery. 2005; 138 (1): 8–13. DOI: 10.1016/j.surg.2005.05.001.

28. Neuzillet C., Sauvanet A., Hammel P. Prognostic factors for resectable pancreatic adenocarcinoma. J. Visc. Surg. 2011; 148 (4): 232–243. DOI: 10.1016/j.jviscsurg.2011.07.007.

29. Delitto D., Black B.S., Cunningham H.B., Sliesoraitis S., Lu X., Liu C., Sarosi G.A., Thomas R.M., Trevino J.G., Hughes S.J., George T.J. Jr., Behrns K.E. Standardization of surgical care in high-volume center improves survival in resected pancreatic head cancer. Am. J. Surg. 2016; 212 (2): 195–201.e1. DOI: 10.1016/j.amjsurg.2016.03.001.

30. Fatima J., Schelldorfer T., Barton J., Wood C.M., Wiste H.J., Smyrk T.C., Zhang L., Sarr M.G., Nagorney D.M., Farnell M.B. Pancreatoduodenectomy for ductal adenocarcinoma. Implications of positive margin on survival. Arch. Surg. 2010; 145 (2): 167–172. DOI: 10.1001/archsurg.2009.282.

31. Magistrelli P., Antinori A., Cruciti A., La Greca A., Masetti R., Coppola R., Nuzzo G., Picciocchi A. Prognostic factors after surgical resection for pancreatic carcinoma. J. Surg. Oncol. 2000; 74 (1): 36–40. PMID: 10861607.

32. Cleary S.P., Gryfe R., Guindi M., Greig P., Smith L., Mackenzie R., Strasberg S., Hanna S., Taylor B., Langer B., Gallin ger S. Prognostic factors in resected pancreatic adenocarcinoma: analysis of actual 5-year survivors. J. Am. Coll. Surg. 2004; 198 (5): 722–731. DOI: 10.1016/j.jamcollsurg.2004.01.008.

33. Raut C.P., Tseng J.F., Sun C.C., Wang H., Wolff R.A., Crane C.H., Hwang R., Vauthey J.N., Abdalla E.K., Lee J.E., Pisters P.W., Evans D.B. Impact of resection status on pattern of failure and survival after pancreaticoduodenectomy for pancreatic adenocarcinoma. Ann. Surg. 2007; 246 (1): 52–60. DOI: 10.1097/01.sla.0000259391.84304.2b.

34. Garcea G., Dennison A.R., Pattenden C.J., Neal C.P., Sutton C.D., Berry D.P. Survival following curative resection for pancreatic ductal adenocarcinoma. A systematic review of the literature. JOP. 2008; 9 (2): 99–132. PMID: 18326920.

35. Weitz J.W., Rahbari N., Koch M., Buchler M.W. The “Artery first” approach for resection of pancreatic head cancer. J. Am. Coll. Surg. 2010; 210 (2): e1–e4. DOI: 10.1016/j.jamcollsurg.2009.10.019.

36. Ishicawa O. Surgical technique, curability and postoperative quality of life in an extended pancreatectomy for adenocarcinoma of the pancreas. Hepatogastroenterology. 1996; 43 (8): 320–325. PMID: 8714223.

37. Farnell M.B., Pearson R.K., Sarr M.G., DiMagno E.P., Burgart L.J., Dahl T.R., Foster N., Sargent D.J. A prospective randomized trial comparing standard pancreatoduodenectomy with pancreatoduodenectomy with extended lymphadenectomy in resectable pancreatic head adenocarcinoma. Surgery. 2005; 138 (4): 618–628. DOI: 10.1016/j.surg.2005.06.044.

38. Yeo C.J., Cameron J.L., Lillemoe K.D., Sohn T.A., Campbell K.A., Sauter P.K., Coleman J., Abrams R.A., Hruban R.H. Pancreaticoduodenectomy with or without distal gastrectomy and extended retroperitoneal lymphadenectomy for periampullary adenocarcinoma, part 2: randomized controlled trial evaluating survival, morbidity, and mortality. Ann. Surg. 2002; 236 (3): 355–366. DOI: 10.1097/01.SLA.0000027272.08464.0B.

39. Tuveson D.A., Neoptolemos J.P. Understanding metastasis in pancreatic cancer: a call for new clinical approaches. Cell. 2012; 148 (1–2): 21–23. DOI: 10.1016/j.cell.2011.12.021.

40. Rhim A.D., Mirek E.T., Aiello N.M., Maitra A., Bailey J.M., McAllister F., Reichert M., Beatty G.L., Rustgi A.K., Vonderheide R.H., Leach S.D., Stanger B.Z. EMT and dissemination precede pancreatic tumor formation. Cell. 2012; 148 (1–2): 349–361. DOI: 10.1016/j.cell.2011.11.025.

41. Haeno H., Gonen M., Davis M.B., Herman J.M., Iacobuzio-Donahue C.A., Michor F. Computational modeling of pancreatic cancer reveals kinetics of metastasis suggesting optimum treatment strategies. Cell. 2012; 148 (1–2): 362–375. DOI: 10.1016/j.cell.2011.11.060.

42. Hirota M., Kanemitsu K., Takamori H., Chikamoto A., Tanaka H., Sugita H., Sand J., Nordback I., Baba H. Pancreatoduodenectomy using a no-touch isolation technique. Am. J. Surg. 2010; 199 (5): 65–68. DOI: 10.1016/j.amjsurg.2008.06.035.

43. Neoptolemos J.P., Palmer D., Ghaneh P., Valle J.W., Cunningham D., Wadsley J., Meyer T., Anthoney A., Glimelius B., Falk S., Segersvard R., Izbicki J.R., Middleton G.W., Ross P.J., Wasan H., Mcdonald A., Crosby T.D.L., Psarelli E.E., Hammel P., Buchler M.W. ESPAC-4: a multicenter, international, open-label randomized chemotherapy of gemcitabine (GEM) and capecitabine (CAP) versus monotherapy gemcitabine in patients with resected pancreatic ductal adenocarcinoma. J. Clin. Oncol. 2016; 34 (suppl.; abstr. LB 4006).

44. Liu Z., Luo G., Guo M., Jin K., Xiao Z., Liu L., Liu C., Xu J., Ni Q., Long J., Yu X. Lymph node status predicts the benefit of chemoradiotherapy for patients with resected pancreatic cancer. Pancreatology. 2015; 15 (3): 253–258. http://dx.doi.org/10.1016/j.pan.2015.03.12

45. Rutter Ch.E., Park H.S., Corso Ch.D., Lester-Coll N.H., Mancini B.R., Yeboa D.N., Johung K.L. Addition of radiotherapy to adjuvant chemotherapy is associated with improved overall survival in resected pancreatic adenocarcinoma: an analysis of the cancer data base. Cancer. 2015; 121 (23): 4149–4149. DOI: 10.1002/cncr.29652.

46. Liao W.-Ch., Chien K.-L., Lin Yu.-L., Wu M.S., Lin J.T., Wang H.P., Tu Y.K. Adjuvant treatments for resected pancreatic adenocarcinoma: a systematic review and network meta-analysis. Lancet Oncol. 2013; 14 (11): 1095–2103. DOI: 10.1016/S1470-2045(13)70388-7.

47. Neuzillet C., Sauvent A., Hammel P. Prognostic factors for resectable pancreatic adenocarcinoma. J. Visc. Surg. 2011; 148 (4): e232–243. DOI: 10.1016/j.jviscsurg.2011.07.007.

48. Cid-Arregue A., Juarez V. Perspectives in the treatment of pancreatic adenocarcinoma. World J. Gastroenterol. 2015; 21 (31): 9297–9316. DOI: 10.3748/wjg.v21.i31.9297.