Preview

Анналы хирургической гепатологии

Расширенный поиск
Том 22, № 4 (2017)
Скачать выпуск PDF

ИНФОРМАЦИЯ

ПЕЧЕНЬ

11-17 179
Аннотация

Цель: установить показания к применению и оценить эффективность криовоздействия в хирургии альвеококкоза печени.
Материал и методы. Проанализированы результаты лечения 169 больных альвеококкозом печени. Для изучения воздействия холода на паразитарную ткань проведено морфологическое исследование срезов пораженной печени.
Результаты. Разработаны новые устройства и инструменты для криохирургического воздействия, защищенные патентами. Они использованы при радикальных (9) и паллиативных (25) резекциях печени, обработке культи печени после резекции (43), при операции марсупиализации полости с частично неудаленной тканью паразита (62), криодеструкции паразитарных узлов и полостей распада (20), в том числе при наличии механической желтухи (14).
Применение холодового воздействия (−196 °С) при альвеококкозе печени приводило к гибели зародышевых элементов альвеококка, способствовало остановке кровотечения из сосудов диаметром до 1 мм, вызывало некроз и секвестрацию паразитарных узлов.
Заключение. Применение криоинструментов при резекциях печени по поводу альвеококкоза направлено на профилактику рецидивов заболевания, уменьшение паренхиматозного кровотечения. Криодеструкция паразитарных узлов у неоперабельных больных способствует увеличению продолжительности жизни.

ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА

18-30 575
Аннотация

Цель: улучшение результатов лечения больных протоковым раком поджелудочной железы совершенствованием хирургического и применением адъювантного лечения.
Материал и методы. Оперировано 529 больных. Стандартная гастропанкреатодуоденальная резекция выполнена 85 пациентам, расширенная гастропанкреатодуоденальная резекция – 7, стандартная модифицированная гастропанкреатодуоденальная резекция – 263, панкреатэктомия – 25, дистальная субтотальная резекция поджелудочной железы – 107, криодеструкция опухоли – 42. Резекция магистральных сосудов осуществлена 161 больному, адъювантное лечение – 335.
Результаты. Частота осложнений варьировала от 19% после криодеструкции опухоли до 100% после панкреатэктомии, летальность – от 2% после криодеструкции и дистальной субтотальной резекции железы до 12% после панкреатэктомии. Частота осложнений и летальность после стандартной модифицированной гастропанкреатодуоденальной резекции составили 54 и 6% соответственно. Стандартная модифицированная ГПДР с резекцией магистральных сосудов отличалась достоверно более высокими показателями кровопотери, продолжительности операции, осложнений, летальности. Наивысшие показатели выживаемости достигнуты при комбинированном лечении с адъювантной химиотерапией. В структуре комбинированного лечения лучшая выживаемость достигнута при адъювантной химиотерапии: пятилетняя выживаемость и медиана продолжительности жизни после стандартной модифицированной ГПДР с многокурсовой адъювантной химиотерапией составили 21 ± 4% и 20 мес. Независимые факторы отдаленного прогноза: степень дифференцировки опухоли, гистологически доказанная инвазия сосудов, адъювантная химиотерапия.
Заключение. Практически у всех больных протоковым раком поджелудочной железы на этапе резекции органа есть метастазы в регионарных лимфоузлах, периневральная инвазия, а сама операция является микроскопически нерадикальной (R1). Необходимость сочетать резекцию органа с химиотерапией не имеет альтернативы.

31-38 405
Аннотация

Цель: ретроспективная оценка результатов традиционного хирургического и эндоскопического методов лечения больных хроническим панкреатитом, осложненным псевдокистами поджелудочной железы.
Материал и методы. С 2011 г. по май 2017 г. проведено лечение 282 пациентам c хроническим панкреатитом.
В 91 (32,3%) наблюдении панкреатит осложнился формированием постнекротических кист поджелудочной железы. Хирургическое лечение традиционным или лапароскопическим методом проведено 38 больным.
Миниинвазивное эндоскопическое вмешательство (цистогастро- или цистодуоденостомия под контролем эндо-УЗИ) выполнено также 38 пациентам; 15 больных с бессимптомными псевдокистами <5 см находятся под наблюдением.
Результаты. После цистоеюностомии средняя продолжительность пребывания в стационаре составила 11,2 дня, после эндоскопического дренирования – 6,4 дня. Число послеоперационных осложнений составило по 4 (10,5%) наблюдения в каждой группе. После традиционных вмешательств отмечены более тяжелые осложнения: у 1 больного – II степени по Clavien–Dindo, у 3 пациентов – IIIb степени; после эндоскопических вмешательств у 3 больных отмечены осложнения II степени, у 1 пациента – IIIb степени тяжести.
Средняя общая оценка качества жизни после традиционных хирургических операций составила 70,2 балла, после эндоскопических вмешательств – 74,3 балла. Всех больных наблюдали в течение 3 лет после вмешательства.
Заключение. Внутреннее эндоскопическое дренирование псевдокист поджелудочной железы под контролем эндо-УЗИ может служить операцией выбора в лечении больных хроническим панкреатитом.

39-45 222
Аннотация

Цель: определение наиболее активного гемостатического агента при операциях на поджелудочной железе и возможности пластического закрытия ее протоковой системы.
Материал и методы. Эксперимент выполнен на 12 беспородных собаках. В условиях острого эксперимента (6) на модели дистальной резекции поджелудочной железы провели сравнительные исследования гемостатических возможностей препаратов: гемостатической коллагеновой губки (Россия), Таботамп-Сержицель (США), Геласпон (Германия) и фибрин-коллагеновой субстанции Тахокомб (Австрия). В хроническом эксперименте (6) изучили возможность пластического закрытия протоковой системы поджелудочной железы после ее дистальной резекции и морфологические изменения, происходящие в зоне аппликации фибрин-коллагеновой субстанции на 7-е и 14-е сутки. В клинике фибрин-коллагеновая субстанция была использована для остановки кровотечения из ткани поджелудочной железы в 49 наблюдениях.
Результаты. В условиях острого эксперимента на животных показана возможность более эффективной остановки кровотечения из ткани поджелудочной железы после ее проксимальной резекции аппликацией фибрин-коллагеновой субстанции. Другие гемостатические препараты (коллагеновая губка, Геласпон, Таботамп) показали менее выраженный эффект. В хроническом эксперименте отмечена возможность герметизации двумя пластинами субстанции протоковой системы поджелудочной железы без предварительного лигирования или ушивания. При морфологическом исследовании выявлены эффекты стимуляции процессов ангиогенеза и фибробластической реакции. Фибрин-коллагеновая субстанция успешно применена во время операций на поджелудочной железе.
Заключение. При исследовании свойств биополимеров в условиях эксперимента наиболее эффективным гемостатиком оказалась фибрин-коллагеновая субстанция. Применение этого клеевого покрытия у больных подтвердило экспериментальные данные о высокой гемостатической эффективности препарата.

ЖЕЛЧНЫЕ ПУТИ

46-52 358
Аннотация

Цель: изучить частоту и характер повреждений желчных протоков при лапароскопической холецистэктомии за 10-летний период выполнения операций в одном стационаре.
Материал и методы. За период с 2007 по 2017 г. в ГБУЗ ГКБ им. В.В. Вересаева ДЗМ лапароскопическая холецистэктомия по поводу калькулезного холецистита или полипов желчного пузыря выполнена 1787 пациентам: 1229 (68,8%) – в плановом, 558 (31, 2%) – в экстренном или срочном порядке. Средний возраст оперированных больных составил 46,32 ± 4,64 года, преобладали женщины. С целью систематизации различных типов травм желчных протоков использована классификация повреждений Strasberg (1995).
Результаты. Ятрогенное повреждение внепеченочных желчных протоков зарегистрировано в 8 (0,45%) наблюдениях: при остром холецистите – у 4 (0,72%), при плановом лечении – у 4 (0,33%) больных.
Заключение. Основным требованием при выполнении лапароскопической холецистэктомии является тщательное препарирование тканей в зоне треугольника Calot. Считаем целесообразным использовать видеозапись операции для анализа ошибок и техники хирурга, а также для разбора наблюдений в процессе обучения персонала и курсантов клиники.

53-60 177
Аннотация

Цель: улучшить результаты лечения больных внутрипеченочным холангиолитиазом при стриктурах гепатикоеюноанастомоза применением миниинвазивных методов.
Материал и методы. С 2002 по 2016 г. обследовали 59 пациентов со стриктурами гепатикоеюноанастомоза.
У 13 пациентов выявлен внутрипеченочный холангиолитиаз. В 46 (79,3%) наблюдениях выполнена регепатикоеюностомия. Миниинвазивные вмешательства применили 12 больным: лазерная вапоризация соустья с применением двухбаллонной энтероскопии выполнена 7 пациентам, с литэкстракцией при двухбаллонной энтероскопии – 1, чреспеченочная холангиоскопия – 2, в том числе с лазерной литотрипсией – 1 больному.
Также баллонную дилатацию стриктур гепатикоеюноанастомоза осуществили 4 больным, литэкстракцию – 4, совместно с двухбаллонной энтероскопией (метод “рандеву”) – 1, стентирование – 2 больным.
Результаты. После вмешательств у 5 больных развился холангит, у 1 – рецидивный холангиолитиаз, у 2 – рецидив стриктуры гепатикоеюноанастомоза.
Заключение. Миниинвазивные методы лечения холангиолитиаза при стриктурах гепатикоеюноанастомоза демонстрируют хорошие непосредственные и отдаленные результаты.

61-65 96
Аннотация

Цель: совершенствование методов хирургического лечения высоких посттравматических рубцовых стриктур желчных протоков.
Материал и методы. В исследование включены 17 больных с высокими рубцовыми стриктурами желчных протоков, осложненными рецидивирующим холангитом и билиарным циррозом печени. Каждый из пациентов ранее перенес от 1 до 8 реконструктивных вмешательств. Причиной развития стриктуры было ятрогенное повреждение желчных протоков. Для характеристики типа и уровня поражения использовали классификации Э.И. Гальперина и H. Bismuth.
Результаты. У 14 из 17 пациентов выполняли различные виды резекции печени: атипичную резекцию IV сегмента с формированием бигепатикоеюноанастомоза (4), левостороннюю (6) или правостороннюю (4) гемигепатэктомию с последующим формированием билиодигестивного анастомоза с долевым печеночным протоком (4), с двумя (3) и тремя (3) сегментарными протоками. Осложнения возникли у 3 больных, летальный исход наступил у одного. Еще 3 пациентам выполнена родственная трансплантация правой доли печени.
Заключение. Применение резекционных и трансплантационных технологий при высоких рубцовых стриктурах желчных протоков, осложненных билиарным циррозом печени и рецидивирующим холангитом, способствует улучшению результатов лечения.

66-71 142
Аннотация

Цель: анализ результатов хирургического лечения больных с описторхозным поражением желчевыводящих путей и разработка комплекса патогенетически обоснованных мероприятий, направленных на профилактику осложнений и неблагоприятных исходов.
Материал и методы. Особенности лечения изучали на основании анализа медицинской документации 384 больных описторхозным холангитом. При отсутствии перитонита лечебную программу начинали с консервативной терапии. Оперативное лечение выполнено 317 (82,6%) пациентам. Объем хирургического вмешательства включал холецистэктомию (112), наружное (78) или внутреннее дренирование желчевыводящих путей (38), холецистостомию (93), чрескожную чреспеченочную холангиостомию (2), эндоскопическую баллонную дилатацию сфинктера Одди (126) и эндоскопическую папиллосфинктеротомию (56). Эффективность лечения оценивали по числу осложнений и летальных исходов.
Результаты. Оперативная активность составила 82,6%. Послеоперационные осложнения развились у 26 (8,2%) больных, согласно классификации Clavien–Dindo. Осложнений I типа не было, II тип осложнений отмечен у 2 (0,6%) оперированных, IIIa – также у 2 (0,6%), IIIb – у 3 (1,0%), IVa – не было, IVb – у 1 (0,3%), V – у 18 (5,8%) больных. Послеоперационная летальность составила 5,7%.
Заключение. Для улучшения результатов лечения выбор тактики и техники выполнения оперативных вмешательств следует определять с учетом патофизиологических и патоморфологических особенностей, характерных для описторхозного поражения желчевыводящих путей. Эти особенности включают наличие хронической билиарной гипертензии, высокую частоту формирования холангиоэктазов под капсулой печени и в ложе желчного пузыря, развитие склероза стенок протоков и желчного пузыря, приводящего к потере эластичности и высокому риску желчеистечения при их дренировании, фазность течения патологических процессов в области большого сосочка двенадцатиперстной кишки и присутствие сопутствующего хронического нарушения дуоденальной проходимости.

ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

72-80 180
Аннотация

Целью данной статьи является отражение современных подходов к хирургическому лечению воротной холангиокарциномы. Радикальная операция (R0-резекция) должна быть основной целью лечения. В настоящее время резекция I сегмента и части IV сегмента печени в сочетании с правосторонней или левосторонней гемигепатэктомией, резекцией внепеченочных желчных протоков, лимфодиссекция гепатодуоденальной связки и в некоторых случаях сосудистая резекция являются стандартом хирургического лечения опухоли Клацкина.
В последнее время малая резекция печени как операция выбора была предложена для лечения этого заболевания. Однако безопасность и эффективность такого подхода являются спорными. Кроме того, на сегодняшний день нет консенсуса в отношении резектабельности опухоли у пациентов с местнораспространенной воротной холангиокарциномой.

81-88 416
Аннотация

Аденокарцинома желчного пузыря составляет 30–40% от всех злокачественных опухолей желчных протоков.
Опухоль характеризуется агрессивным течением и низкой чувствительностью к химиотерапии, что обусловливает плохие отдаленные результаты лечения. Залогом улучшения выживаемости является достижение резекции R0. Стандартный объем хирургического лечения, включающий помимо холецистэктомии резекцию IV, V сегментов печени и лимфаденэктомию D2, является адекватным вмешательством лишь при ранних стадиях болезни. Нет единого мнения о целесообразности расширения объема операции за счет резекции внепеченочных желчных протоков, сосудов и прилежащих органов у пациентов с местнораспространенной опухолью, в том числе после предшествующих вмешательств по поводу механической желтухи и холангита. В связи с этим остаются нерешенными ряд вопросов хирургической тактики при раке желчного пузыря, освещение которых с учетом последних литературных данных представлено в настоящем обзоре.

89-95 202
Аннотация
Тяжелые повреждения печени у пострадавших с травмой живота сопровождаются высокой частотой осложнений и летальностью. Техническое обеспечение операционных, высокая квалификация хирурга и современные анестезиолого-реанимационные пособия позволяют применять резекционные методы с высокой частотой благоприятных исходов и формируют неоднозначное отношение к тампонаде печени. В обзоре проведен критический анализ результатов лечения тяжелых повреждений печени при различных подходах к хирургической тактике. Представлена эволюция взглядов на тампонаду печени при тяжелой травме. Сделана попытка выделить место тампонированию печени при ее повреждении на основе анализа данных современной мировой литературы.
96-101 149
Аннотация
Представлен обзор литературы по использованию длительной регионарной артериальной инфузии ингибиторов протеаз и антибактериальных препаратов с целью лечения острого панкреатита. Описана методика введения препаратов и результаты рандомизированного клинического исследования.

КЛИНИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ

102-108 126
Аннотация

Описано клиническое наблюдение пациентки с синдромом множественной эндокринной неоплазии I типа и анамнезом заболевания 9 лет. При обследовании выявлено множество нейроэндокринных опухолей поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки, органический гиперинсулинизм, синдром Золлингера-Эллисона, а также метастазы нейроэндокринных опухолей в лимфатические узлы бассейна чревного ствола.
Кроме того, обнаружены аденомы в правой нижней и левой верхней паращитовидных железах, эндоселлярная аденома гипофиза, аденома левого надпочечника. Представлено детальное описание оперативного робот-ассистированного вмешательства, проведен анализ сведений из литературных источников.

109-115 174
Аннотация

Острое почечное повреждение (ОПП) является одним из серьезных осложнений при обширных резекциях печени и помимо других причин может быть проявлением пострезекционной печеночной недостаточности (ППН). Операция ALPPS (Associating Liver Partition and Portal vein Ligation for Staged hepatectomy) – эффективный метод профилактики ППН при малом остаточном объеме паренхимы или билобарном поражении печени, однако риски ОПП после такого вмешательства в настоящее время не изучены.
Мы приводим описание и анализ клинического наблюдения за пациентом 23 лет, которому по поводу альвеококкоза печени была проведена операция ALPPS. Несмотря на отсутствие до- и интраоперационных факторов риска, в течение ближайших часов после первого этапа операции у пациента развилось ОПП (RIFLE-F), потребовавшее заместительной почечной терапии в течение трех недель и разрешившееся на фоне инфузии комбинации терлипрессина и альбумина.
Почечная дисфункция не повлияла на скорость регенерации будущего остатка паренхимы печени, что позволило выполнить второй этап ALPPS через шесть дней после первой операции. В послеоперационном периоде не наблюдалось значимого ухудшения синтетической функции печени, коагулопатии, желтухи или энцефалопатии.
Механизмы развития ОПП, характер изменений портального и системного кровотока после первого этапа ALPPS и при гепаторенальном синдроме I типа представляются схожими. В качестве мер профилактики почечной дисфункции следует рассматривать поддержание физиологических показателей гемодинамики как во время, так и после операции, в том числе за счет использования норадреналина и/или терлипрессина.

116-119 104
Аннотация
Представлено клиническое наблюдение пациента 60 лет с панкреонекрозом тела и хвоста поджелудочной железы, панкреатическим абсцессом, некрозом задней стенки желудка. Редкое позднее осложнение панкреонекроза привело к выбору нестандартного для подобных клинических ситуаций объема операции в сложных условиях.

РЕФЕРАТЫ ИНОСТРАННЫХ ЖУРНАЛОВ



ISSN 1995-5464 (Print)
ISSN 2408-9524 (Online)