ПРОГНОСТИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ РЕЗУЛЬТАТОВ ОТСРОЧЕННОЙ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИИ ПРИ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ИЗМЕНЕНИЯХ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ

Актуальность. Принято считать,  что оптимальной лечебной  тактикой  для тяжелых и ослабленных  пациентов с  острым  холециститом   является   двухэтапное   хирургическое   лечение:   1)  чрескожная  холецистостомия; 2) отсроченная лапароскопическая холецистэктомия. В доступной литературе отсутствуют унифицированные критерии   оценки   воспалительных изменений  желчного  пузыря,   что  препятствует   объективному  подходу к поиску  оптимальных  сроков  радикального хирургического  лечения  и обсуждению  целесообразности двухэтапной  тактики.

Цель. Разработка  шкалы  воспалительных изменений желчного  пузыря  и окружающих  органов  и тканей  для прогнозирования результатов отсроченной холецистэктомии.

Методы. Воспалительные изменения желчного пузыря у пациентов во время 260 лапароскопических холецистэктомий  были разделены на степени тяжести (I–VI). Предложена шкала для прогнозирования наиболее вероятных результатов отсроченной лапароскопической холецистэктомии (ОЛХ).

Результаты. Совпадение рассчитанного прогноза  и реальных  интраоперационных находок  для степени  I–III (воспалительные изменения ограничены желчным пузырем) составило: для степени  I – 23,7; 2,5; 73,0 и 1,4%; для степени II – 14,3; 57,1; 14,3%; для степени III – 14,3; 7,7; 53,8; 7,7 и 30,8%. Для степени IV (инфильтрация зоны треугольника  Кало от незначительной до умеренной)  были получены значения 11,5; 9,6; 30,8 и 50%. Для степени  V (выраженные воспалительные изменения в зоне треугольника  Кало)  и VI (выраженные воспалительные изменения околопузырных тканей,  распространяющиеся на печеночно-двенадцатиперстную связку): 0,  0,  0  и  100%.  Все  3  наблюдения  повреждения  общего  желчного  протока   были  отнесены   к  категории “ОЛХ приведет к негативным последствиям”.

Заключение. Полученные результаты свидетельствуют  против  тактики  выполнения ОЛХ при остром холецистите. При  “простом” желчном  пузыре (степени  I–IV) срочная  лапароскопическая  холецистэктомия может быть выполнена безопасно и отсроченная холецистэктомия не требуется.  При  “трудном”  желчном  пузыре (степени  V–VI) ОЛХ обычно не сопровождается положительным результатом.

лапароскопическая холецистэктомия, холецистит, желчнокаменная болезнь, классификация воспалительных изменений желчного пузыря, травма общего желчного протока, отсроченная лапароскопическая холецистэктомия

1. Casillas R.A., Yegiyants S., Collins J.C. Early laparoscopic cholecystectomy is the preferred management of acute cholecystitis. Arch. Surg. 2008; 143 (6): 533–537. doi: 10.1001/archsurg.143.6.533.

2. Lo C.M., Liu C.L., Fan S.T., Lai E.C., Wong J. Prospective randomized study of early versus delayed laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis. Ann. Surg. 1998; 227 (4): 461–467.

3. Kolla S.B., Aggarwal S., Kumar A., Kumar R., Chumber S., Parshad R., Seenu V. Early vs. delayed laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis: A prospective randomized trial. Surg. Endosc. 2004; 18 (9): 1323–1327.

4. Yüksel O., Salman B., Yilmaz U., Akyürek N., Tatlicioğlu E. Timing of laparoscopic cholecystectomy for subacute calculous cholecystitis: early or interval – a prospective study. J. Hepatobiliary Pancreat. Surg. 2006; 13 (5): 421–426.

5. Lau H., Lo C.Y., Patil N.G., Yuen W.K. Early versus delayedinterval laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis: A meta-analysis. Surg. Endosc. 2006; 20 (1): 82–87.

6. Gurusamy K., Samraj K., Gluud C., Wilson E., Davidson B.R. Meta-analysis of randomized controlled trials on the safety and effectiveness of early versus delayed laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis. Br. J. Surg. 2010; 97 (2): 141–150. doi: 10.1002/bjs.6870.

7. Ishizaki Y., Miwa K., Yoshimoto J., Sugo H., Kawasaki S. Conversion of elective laparoscopic to open cholecystectomy between 1993 and 2004. Br. J. Surg. 2006; 93 (8): 987–991.

8. Strasberg S.M. Acute calculous cholecystitis. N. Engl. J. Med. 2008; 358: 2804–2811.

9. Litwin D.E.M., Cahan M.A. Laparoscopic cholecystectomy. Surg. Clin. N. Am. 2008; 88 (6): 1295–1313. doi: 10.1016/j.suc.2008.07.005.

10. Elwood D.R. Cholecystitis. Surg. Clin. N. Am. 2008; 88 (6): 1241–1252. doi: 10.1016/j.suc.2008.07.008.

11. Welschbillig-Meunier K., Pessaux P., Lebigot J., Lermite E., Aube Ch., Brehant O., Hamy A., Arnaud J.P. Percutaneous cholecystostomy for high-risk patients with acute cholecystitis. Surg. Endosc. 2005; 19 (9): 1256–1259.

12. Yamashita Y., Takeda T., Kawarada Y., Nimura Y., Hirota M., Miura F., Mayumi T., Yoshida M., Strasberg S., Pitt H.A., de Santibanes E., Belghiti J., Büchler M.W., Gouma D.J., Fan S.T., Hilvano S.C., Lau J.W., Kim S.W., Belli G., Windsor J.A., Liau K.H., Sachakul V. Surgical treatment of patients with acute cholecystitis: Tokyo guidelines. J. Hepatobil. Pancreat. Surg. 2007; 14 (1): 91–97.

13. Chang Y.C. A proposed inflammation grading system for laparoscopic cholecystectomy. Hepatogastroenterology. 2005; 52 (61): 33–36.

14. Martin I.G., Dexter S.P.L., Marton J., Gibson J., Asker J., Firullo A., McMahon M.J. Fundus-first laparoscopic cholecystectomy. Surg. Endosc. 1995; 9 (2): 203–206.

15. Fabiani P., Iovine L., Katkhouda J., Gugenheim J., Mouiel J. Dissection du triangle de Calot par voie coelioscopique. Presse Med. 1993; 22 (11): 535–537.

16. Nagai H., Kondo Y., Yasuda T., Kasahara K., Kanazawa K. An abdominal wall-lifting method of laparoscopic cholecystectomy without peritoneal insufflation. Surg. Laparosc. Endosc. 1993; 3 (3): 175–179.

17. Rattner D.W., Ferguson C., Warshaw A.L. Factors associated with successful laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis. Ann. Surg. 1993; 217 (3): 233–236.

18. Sternberg S.S. Sternberg's Diagnostic Surgical Pathology, 2nd Ed., Vol. 2. Sternberg S.S., Mills S.E., Carter D. (eds). New York: Raven Press, 1994. P. 1587.

19. Schrenk P., Woisetschlager R., Wayland Wu. Laparoscopic cholecystectomy. Cause of conversion in 1,300 patients and analysis of risk factors. Surg. Endosc. 1995; 9 (1): 25–28.

20. Estes N., McElhinney C., Estes M.A., Opie H., Johnson M. Acute cholecystitis treated urgently by nonselective laparoscopic cholecystectomy. Am. Surg. 1996; 62 (7): 598–602.

21. Misawa T., Saito R., Shiba H., Son K., Futagawa Y., Nojiri T., Kitajima K., Uwagawa T., Ishida Y., Ishii Y., Yanaga K. Analysis of bile duct injuries (Stewart-Way classification) during laparoscopic cholecystectomy. J. Hepatobiliary Pancreat. Surg. 2006; 13 (5): 427–434.

22. Way L.W., Stewart L., Gantert W., Liu K., Lee C.M., Whang K., Hunter J.G. Causes and prevention of laparoscopic bile duct injuries: analysis of 252 cases from a human factors and cognitive psychology perspective. Ann. Surg. 2003; 237 (4): 460–469.

23. Strasberg S.M., Eagon C.J., Drebin J.A. The “hidden cystic duct” syndrome and the infundibular technique of laparoscopic cholecystectomy – the danger of the false infundibulum. J. Am. Coll. Surg. 2000; 191 (6): 661–667.

24. Bauman J.A. Wound healing. In: Schwartz’ s Principles of Surgery, 9th Edition, Chapter 9. Brunicardi F., Andersen D., Billiar T., Dunn D., Hunter J., Matthews J., Pollock R.E. (eds.) New York: McGraw Hill Professional, 2009. P. 212–213.