Preview

Анналы хирургической гепатологии

Расширенный поиск
Том 21, № 1 (2016)
Скачать выпуск PDF

НЕЙРОЭНДОКРИННЫЕ ОПУХОЛИ

13-20 288
Аннотация

Цель исследования. Определить ведущие клинические проявления и оценить современные возможности лабораторных  и инструментальных методов  диагностики нейроэндокринных опухолей  поджелудочной  железы и желудочно-кишечного тракта для обоснования выбора варианта хирургического  лечения.

Материал и методы. Представлены результаты лечения 202 больных нейроэндокринными опухолями. Опухоли поджелудочной  железы диагностированы у 124 больных, различных  отделов желудочно-кишечного тракта – у 78. Диагностика нейроэндокринных опухолей включала  лабораторное  подтверждение нейроэндокринного синдрома, топическую  диагностику  опухоли. Хирургическое  лечение проведено  199 больным.  Изучали  отдаленные  результаты  на  основании оценки  регресса  клинико-лабораторных проявлений нейроэндокринной патологии  и пятилетней выживаемости.

Результаты. Проявления нейроэндокринных опухолей желудочно-кишечного тракта носят неспецифический характер у 90% больных, что удлиняет сроки их диагностики. Чувствительность лабораторных методов диагностики нейроэндокринных опухолей поджелудочной железы составила 96%, желудочно-кишечного тракта – 92%. Наиболее  доступными  методами топической диагностики нейроэндокринных опухолей поджелудочной железы являются спиральная КТ и эндо-УЗИ с чувствительностью 75 и 91% соответственно, которые целесообразно дополнять интраоперационным УЗИ. Чувствительность ЭГДС и колоноскопии в диагностике нейроэндокринных опухолей желудочно-кишечного тракта составила  96,2%. ПЭТ  с 18F-дезоксиглюкозой является дополнительным методом выявления генерализации опухолевого процесса.  Хирургическое  лечение позволило  устранить   проявления  нейроэндокринного  синдрома   и  достигнуть  общей  пятилетней  выживаемости у 69,3 ± 4,7% радикально  оперированных больных нейроэндокринными опухолями  поджелудочной  железы и у 63,0 ± 5,2% больных нейроэндокринными опухолями желудочно-кишечного тракта.

Заключение. Лабораторные и инструментальные методы позволяют подтвердить нейроэндокринный синдром, локализовать опухоль. Хирургическое  лечение позволяет  устранить проявления нейроэндокринного синдрома, увеличить пятилетнюю выживаемость и улучшить качество жизни пациентов.

21-27 122
Аннотация

Цель. Отразить основные  подходы и тенденции инструментального поиска гормонально-активных образований.

Материал и методы. С 1990 по 2015 г. обследовано  и оперировано 255 пациентов с гормонально-активными нейроэндокринными  опухолями   поджелудочной   железы,   преимущественно  инсулиномами.  Для  оценки изменений алгоритма  диагностики анализировали чувствительность УЗИ,  МСКТ, эндо-УЗИ, артериальностимулированного забора крови и алгоритм топической диагностики за три временных интервала.

Результаты. Множественное поражение поджелудочной железы выявлено  у 30% пациентов. За анализируемые 25 лет появился новый метод исследования поджелудочной  железы – эндо-УЗИ, произошло сужение показаний  к артериально-стимулированному забору крови,  который  и по сей день не утратил своей актуальности в наиболее сложных диагностических ситуациях.

Заключение. Максимально точная  топическая диагностика на дооперационном этапе позволяет  предложить пациентам оптимальный, органосберегающий вариант  операции, уменьшить  операционную травму железы и число послеоперационных осложнений.

28-31 136
Аннотация

Цель. Оценка  возможности применения современных технологий  в хирургическом  лечении  инсулином поджелудочной железы.

Материал и методы. Выполнена  21 операция по поводу инсулином поджелудочной  железы. В 10 наблюдениях выполнены лапароскопические вмешательства, в 11 – робот-ассистированные. В 6 наблюдениях  выполнена конверсия в связи с невозможностью локализовать инсулиному  и необходимостью  пальпаторной ревизии.

Результаты. Интраоперационных осложнений и летальных исходов после операций  не было. Чаще послеоперационные осложнения наблюдали  у пациентов, которым  была  выполнена конверсия. Наименьшее число осложнений отмечено после робот-ассистированных операций.  Для лечения осложнений также успешно применяли  миниинвазивные технологии.

Заключение. Эндовидеохирургические операции  являются методом выбора у пациентов с инсулиномами тела и хвоста поджелудочной  железы. Использование интраоперационного УЗИ позволяет минимизировать число конверсий. Наименьшее число осложнений и продолжительность пребывания в стационаре  после операции отмечены  после робот-ассистированных вмешательств. В лечении  послеоперационных осложнений успешно применяются миниинвазивные технологии.

32-37 129
Аннотация

Цель. Анализ результатов лечения  больных злокачественными нейроэндокринными опухолями  поджелудочной железы (ПЖ).

Материал и методы. С 2005 по 2014 г. обследовали и подвергли лечению 49 больных нейроэндокринным раком ПЖ.  Из них 38 (77,6%) пациентов наблюдали  с 2010 по 2014 г. В 59,2% наблюдений выявлено  синхронное метастатическое поражение  печени.  Комбинированное специфическое лечение  с хирургическим удалением первичного  очага выполнено в 36 (73,5%) наблюдениях.  Ряду больных проводили  периоперационную внутриартериальную  химиоэмболизацию, а хирургическое  удаление  опухоли  ПЖ  дополняли радиочастотной или микроволновой абляцией  вторичных изменений, анатомическими резекциями печени.

Результаты. Летальные  исходы отмечены  только после расширенных травматичных вмешательств  – 3 (8,3%). У всех оперированных больных с низкодифференцированными опухолями  были признаки периневрального роста, отсутствие эффекта  от специфической лекарственной терапии,  даже после удаления первичного  новообразования, что  сопровождалось низкими  показателями отдаленной   выживаемости. В настоящее   время 23 (85,2%) пациента  с высокои умереннодифференцированными нейроэндокринными карциномами ПЖ живут без признаков прогрессирования, сроки наблюдения варьируют от 5 до 119 мес.

Заключение. Комбинированное лечение,  включающее  агрессивный хирургический подход и периоперационную внутриартериальную химиотерапию при высокои умереннодифференцированном нейроэндокринном раке ПЖ, позволяет  достичь хороших отдаленных результатов.

ПЕЧЕНЬ

38-43 248
Аннотация

Цель. Определить  эффективность применения стереотаксической радиотерапии у пациентов с метастатическим поражением печени.

Материал и методы. Стереотаксическая радиотерапия метастатических новообразований в печени  проводилась за три фракции в течение  5–8  дней с разовой  очаговой  дозой  10, 12, 15 или 20 Гр. Метод  применили 66 пациентам:  40 (60,5%) женщинам и 26 (39,5%) мужчинам. Возраст больных варьировал от 37 до 82 лет (средний  возраст  60 лет). У 24 (36,5%) больных  первичные опухоли были представлены  колоректальным раком, у 12 (18%) – раком молочных  желез, у 7 (10,5%) – раком яичников, у 23 (35%) – другими злокачественными опухолями.

Результаты. Медиана наблюдения составляет 14,5 мес (1,8–53,5 мес). Трое больных не представили результаты контрольного обследования. Среди остальных 63 больных у 16 (25,5%) был зафиксирован полный эффект, у 30 (47,5%) – частичная регрессия метастазов, у 11 (17,5%) – стабилизация, у 6 (9,5%) – прогрессирование. Таким образом, показатель локального  контроля составил 90,5%. Лучевые повреждения III степени были зафиксированы в 2 (3%) наблюдениях, II степени – в 7 (11%).

Заключение. Стереотаксическая радиотерапия пациентов с метастатическим поражением печени представляется  высокоэффективным,  безопасным методом  и  может  быть  рекомендована к  применению у больных с ограниченным поражением печени,  которым было отказано  в оперативном лечении.

44-52 629
Аннотация

Цель. Повышение эффективности лечения больных распространенным альвеококкозом печени применением современных хирургических  технологий, включая трансплантационные.

Материал и методы. Проведен  анализ хирургического  лечения  25 больных с распространенным альвеококкозом печени с 2008 по 2014 г. Операции  выполнены 21 больному. Метастазы (отсевы) в легких диагностированы у 2. Длительная механическая желтуха была у 5 пациентов, портальная гипертензия – у 2. У 1 пациентки сопутствующий гепатит В привел к циррозу печени.

Результаты. Хирургические  вмешательства  отличались  большим  объемом и включали резекцию  печени in situ в 16 наблюдениях, ex situ – в 1, ортотопическую трансплантацию печени – в 3. При резекции печени врастание в нижнюю полую вену выявлено  в 9 наблюдениях:  6 больным протезировали нижнюю полую вену армированными протезами из политетрафторэтилена, в 1 наблюдении – с пластикой устья левой печеночной вены, в 3 – с краевой  резекцией. Резекция и реконструкция воротной  вены  выполнены 6 больным.  В 9 наблюдениях выполнена резекция внепеченочных желчных  протоков.   Резекция правого  купола  диафрагмы   выполнена 4 больным.  Одному пациенту  выполнена диагностическая лапаротомия. Всем больным  после операции  проводят противопаразитарную терапию. Отмечен 1 летальный  исход, наступивший в послеоперационном периоде  от  полиорганной  недостаточности. В течение  7 лет  наблюдения рецидива  заболевания не  выявлено. Противопаразитарная терапия после трансплантации печени не потребовала коррекции иммуносупрессивной терапии.

Заключение. Операции  при альвеококкозе отличаются большим объемом в сочетании с реконструктивно-пластическими вмешательствами на  магистральных сосудах и  желчных  протоках.  Максимальное стремление к резекционной хирургии связано  с потенциальной опасностью иммуносупрессивной терапии  после трансплантации печени для прогрессирования заболевания, что оправдывает  сложные резекции ex situ.

ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА

53-58 121
Аннотация

Цель. Оценить  диагностические и лечебные  возможности двухбаллонного  эндоскопического исследования панкреатоеюноанастомоза после операций  на поджелудочной  железе.

Материал и методы. В период с 2010 по 2015 г. 20 пациентам с подозрением на патологию в зоне сформированного на петле тощей  кишки, выделенной по Ру, панкреатоеюноанастомоза проведен  трансоральный (антеградный) осмотр соустья двухбаллонным  энтероскопом.

Результаты. Зону панкреатоеюноанастомоза удалось осмотреть в 17 (85%) наблюдениях.  Осложнений не было. В  11  наблюдениях   выявлены   патологические изменения  в  зоне  панкреатоеюноанастомоза  – стриктуры и несостоятельность анастомоза, стриктура желчеотводящего интрапанкреатического анастомоза, остаточные панкреатолиты. С помощью  двухбаллонной  энтероскопии выполнено 9 миниинвазивных операций  в зоне панкреатоеюноанастомоза с использованием хирургического лазера. По результатам энтероскопии в 4 наблюдениях определены показания к повторным открытым  операциям.

Заключение. Двухбаллонная  энтероскопия является  перспективным направлением в диагностике и миниинвазивной  коррекции осложнений плановых операций  по поводу хронического  панкреатита с формированием панкреатоеюноанастомоза. При возобновлении болевого синдрома  после традиционных операций  на поджелудочной железе в протокол обследования целесообразно включать двухбаллонную энтероскопию.

ЖЕЛЧНЫЕ ПУТИ

59-77 156
Аннотация

Актуальность. Принято считать,  что оптимальной лечебной  тактикой  для тяжелых и ослабленных  пациентов с  острым  холециститом   является   двухэтапное   хирургическое   лечение:   1)  чрескожная  холецистостомия; 2) отсроченная лапароскопическая холецистэктомия. В доступной литературе отсутствуют унифицированные критерии   оценки   воспалительных изменений  желчного  пузыря,   что  препятствует   объективному  подходу к поиску  оптимальных  сроков  радикального хирургического  лечения  и обсуждению  целесообразности двухэтапной  тактики.

Цель. Разработка  шкалы  воспалительных изменений желчного  пузыря  и окружающих  органов  и тканей  для прогнозирования результатов отсроченной холецистэктомии.

Методы. Воспалительные изменения желчного пузыря у пациентов во время 260 лапароскопических холецистэктомий  были разделены на степени тяжести (I–VI). Предложена шкала для прогнозирования наиболее вероятных результатов отсроченной лапароскопической холецистэктомии (ОЛХ).

Результаты. Совпадение рассчитанного прогноза  и реальных  интраоперационных находок  для степени  I–III (воспалительные изменения ограничены желчным пузырем) составило: для степени  I – 23,7; 2,5; 73,0 и 1,4%; для степени II – 14,3; 57,1; 14,3%; для степени III – 14,3; 7,7; 53,8; 7,7 и 30,8%. Для степени IV (инфильтрация зоны треугольника  Кало от незначительной до умеренной)  были получены значения 11,5; 9,6; 30,8 и 50%. Для степени  V (выраженные воспалительные изменения в зоне треугольника  Кало)  и VI (выраженные воспалительные изменения околопузырных тканей,  распространяющиеся на печеночно-двенадцатиперстную связку): 0,  0,  0  и  100%.  Все  3  наблюдения  повреждения  общего  желчного  протока   были  отнесены   к  категории “ОЛХ приведет к негативным последствиям”.

Заключение. Полученные результаты свидетельствуют  против  тактики  выполнения ОЛХ при остром холецистите. При  “простом” желчном  пузыре (степени  I–IV) срочная  лапароскопическая  холецистэктомия может быть выполнена безопасно и отсроченная холецистэктомия не требуется.  При  “трудном”  желчном  пузыре (степени  V–VI) ОЛХ обычно не сопровождается положительным результатом.

ОБЗОР

78-85 116
Аннотация

Представлен обзор  наиболее  актуальных  и доказательных исследований, включенных  в программу  Пятого конгресса Азиатско-Тихоокеанской гепатопанкреатобилиарной ассоциации. Работы посвящены поиску оптимальных показаний к миниинвазивным методам лечения при первичном раке печени,  анализу возможностей современных методов лечения  осложненного первичного  рака печени,  сравнительному анализу  результатов лапароскопических резекций печени,  прогнозированию течения  первичного  рака  печени,  оценке  лечения фоновых заболеваний гепатоцеллюлярного рака, вопросам трансплантации печени.

КЛИНИЧЕСКИЕ НАБЛЮДЕНИЯ

86-88 308
Аннотация

В публикации рассмотрено успешное излечение редкого заболевания – изолированного эхинококкоза головки поджелудочной  железы.  Ввиду редкости  такой  локализации эхинококковой кисты,  трудной доступности для пункционной биопсии, неинформативности полученных данных при пункции, сложности интраоперационной  диагностики окончательный диагноз  был установлен  при  плановом  гистологическом исследовании макропрепарата после  панкреатодуоденальной резекции с сохранением привратника. Дооперационная или интраоперационная верификация диагноза   позволила   бы  выполнить   достаточную  в  подобной   ситуации резекцию  головки поджелудочной  железы.

89-93 128
Аннотация

В статье представлено  клиническое наблюдение  успешного  комплексного лечения  пациента  с метахронным, предельно резектабельным метастазом колоректального рака в печени,  располагающимся в области конфлюенса  печеночных вен.  Показаны результаты  последовательного применения химиотерапии и эмболизации ветвей  воротной  вены,  позволивших уменьшить  размеры  метастаза,  увеличить  объем  левого  латерального сектора. Готовность применить технологии трансплантации позволила  выполнить  радикальную  резекцию  R0. Получен удовлетворительный отдаленный результат.

94-102 331
Аннотация

Кистозная трансформация нейроэндокринной опухоли поджелудочной железы встречается достаточно редко. Она обусловлена тем, что в опухолях крупных размеров развиваются вторичные  изменения в виде очагов кровоизлияний и некрозов.  Некрозы  в нейроэндокринных опухолях являются  колликвационными и возникают в результате  местного  нарушения кровоснабжения ткани  опухоли.  Одним  из  исходов  некроза  опухолевой ткани  или  кровоизлияния в нее  является  формирование кисты  вследствие  действия  местных  макрофагов, которые лизируют некротизированные ткани и сгустки крови.  Такой механизм  трансформации опухоли указывает на то, что кистозной трансформации подвергаются  нефункционирующие нейроэндокринные опухоли, не проявляющие себя клинически длительное  время  и имеющие, таким  образом,  возможность вырасти  до значительных  размеров  и подвергнуться  некрозу.  Представлено клиническое наблюдение  кистозной трансформации нейроэндокринной опухоли поджелудочной  железы  у женщины  53 лет, которая  не предъявляла никаких специфических жалоб. Сложности дооперационной диагностики вызвал тот факт, что солидная часть опухоли была выражена  незначительным гиперваскулярным пристеночным компонентом.

103-108 190
Аннотация

Представлено клиническое наблюдение  больной  холангиоцеллюлярным раком,  которой,  несмотря  на критически малый объем остающейся части печени,  была выполнена обширная резекция. Авторы применили двухэтапный   метод  лечения,   позволивший  добиться   уменьшения  проявлений  печеночной  недостаточности в послеоперационном периоде.

109-113 113
Аннотация

Описано  клиническое наблюдение  больного  раком  поджелудочной  железы  и калькулезным панкреатитом, страдающего сахарным диабетом. Пациенту  выполнили панкреатодуоденальную резекцию  с формированием продольного  панкреатоеюноанастомоза. В результате проведенного лечения  достигнуто  улучшение  течения сахарного диабета.

114-118 101
Аннотация

Представлено клиническое наблюдение  кистозной дилатации  внутрипеченочных желчных протоков,  осложненной обструкцией конфлюенса и протока правой доли печени. Приведен  обзор литературы, показаны трудности  дооперационной и  интраоперационной  диагностики, а  также  нестандартный выбор  оперативного лечения у пациента  с выраженным ожирением.

МЕТОДОЛОГИЯ ИССЛЕДОВАНИЯ

119-124 133
Аннотация

Цель. Систематизировать сведения  об уровне доказательности исследований, посвященных хирургическим заболеваниям селезенки.

Материал и методы. Проведен  анализ медицинской литературы в поисковых  системах PubMed,  The Cochrane Library,  научной  электронной библиотеке  eLibrary.ru  по ключевым  словам:  болезни селезенки,  гипоспленизм, гиперспленизм, абсцесс, киста, эхинококк, паразитарная киста, травма селезенки, разрыв селезенки, неоперативное лечение. Результаты поиска соотнесены  с МКБ-10 с учетом уровня доказательности.

Результаты. В анализ  включено  36 работ,  из них 6 обзоров  литературы  с метаанализом, 12 проспективных исследований, 18 – ретроспективных. Выявлены  доказательства, что сохранение  ткани  селезенки  с магистральным  кровоснабжением, но не аутотрансплантация предотвращает развитие  постспленэктомического гипоспленизма. Сберегательной тактике  при заболеваниях  селезенки  способствуют  эндоваскулярная редукция кровотока, радиочастотная абляция  и минимально инвазивные вмешательства. Вакцинация перед спленэктомией и антибактериальная профилактика после  удаления  селезенки  уменьшают  пожизненный риск молниеносной инфекции. Неоперативное лечение повреждений является  стандартным принципом.

Заключение. Доказательная  медицина   заболеваний  селезенки   все  еще  мало  распространена. Возможно, по этой причине  для большинства состояний не доказано  более низкое  качество жизни  после спленэктомии по сравнению с органосохраняющими вмешательствами. Дальнейшие хорошо организованные исследования позволят проверить  эту гипотезу применительно к хирургическим заболеваниям селезенки.

РЕФЕРАТЫ ИНОСТРАННЫХ ЖУРНАЛОВ

ЮБИЛЕЙ

 
131-132 18
Аннотация

Коллектив кафедры хирургических болезней Белорусского государственного медицинского университета и редколлегия журнала “Анналы хирургической гепатологии” поздравляют Станислава Ивановича и желают здоровья, бодрости и новых творческих успехов.



Creative Commons License
Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.


ISSN 1995-5464 (Print)
ISSN 2408-9524 (Online)