ОСОБЕННОСТИ СИМПТОМАТИКИ И ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ РАЗНОГО ТИПА РУБЦОВЫХ СТРИКТУР ЖЕЛЧНЫХ ПРОТОКОВ

Цель. Выявить особенности симптоматики и хирургического лечения стриктур желчных протоков разного типа.

Материал и методы. Произведен анализ лечения 274 больных (1989–2016 гг.) с высокими рубцовыми стриктурами желчных протоков. Типы стриктур определены по классификации Э.И. Гальперина (2002 г.). Сравнение больных с разными типами стриктур проводили по числу перенесенных ранее безуспешных операций, длительности и выраженности холангита, наличию билиарного цирроза печени, особенностям выполненной реконструктивной операции, осложнениям во время операции и в раннем послеоперационном периоде, отдаленным результатам.

Результаты. Наиболее тяжелую группу составили больные со стриктурами на уровне и выше конфлюенса печеночных протоков: типы «−1»–«−3» (137 больных). Они перенесли более двух безуспешных операций в анамнезе, длительно страдали хроническим холангитом с обострениями (73% из 137), у 10% из них выявлен билиарный цирроз печени. На этапе выделения печеночных протоков у всех больных требовалось выполнение приема Hepp–Couinaud, а у 14 (64%) при стриктуре «−3» и у 14 (36%) при стриктуре «−2» – резекции печени. У 31 (50,8%) из 61 больного при стриктурах «−2» и «−3» при формировании билиодигестивного анастомоза использовали каркасный дренаж. В раннем послеоперационном периоде умерли 4 (1,4%) больных со стриктурами «−2», «−1», «0» и «+1», причинами смерти были полиорганная недостаточность (3) и желудочно-кишечное кровотечение (1). Повторно оперированы 9 (3,2%) больных. Отдаленные результаты прослежены в сроки от 1 до 24 лет у 225 (83%) и детально изучены у 187 (69%) из 270 выписанных больных. Хорошие и отличные результаты наблюдали у 157 (84%) больных. Рецидив стриктуры развился у 12 больных: у 7 – при стриктуре «−1», у 1 – при «−2», у 1 – при «−3», у 1 – при «+1» и у 2 – при стриктуре «0».

Заключение. Больные со стриктурами «−1»–«−3» образуют самую тяжелую группу, нуждающуюся в проведении сложной операции с резекцией печени в области IV–V сегментов для выделения внутрипеченочных желчных протоков. 42 (30%)  из 137 больных этих групп выполнено каркасное дренирование билиодигестивного анастом оза в различных вариантах. Каркасный анастомоз следует применять при невозможности иссечения всех рубцовых тканей, создании широкой площадки и наличии гнойных образований в области анастомоза. 

1. Nandalur K.R., Hussain H.K., Weadock W.J., Wamsteker E.J., Johnson T.D., Khan A.S. Possible biliary disease: diagnostic performance of high-spatial-resolution isotropic 3D T2-weighted MRCP. Radiology. 2008; 249 (3): 883–890. DOI: 10.1148/radiol.2493080389.

2. Ragozzino A., De Ritis R., Mosca A., Iaccarino V., Imbriaco M. Value of MR cholangiography in patients with iatrogenic bile duct injury after cholecystectomy. Am. J. Roentgenol. 2004; 183 (6): 1567–1572.

3. Кармазановский Г.Г., Шимановский Н.Л. Новая технология визуализации желчевыделительной системы с помощью гепатотропного магнитно-резонансного контрастного средства гадоксетата динатрия. Анналы хирургической гепатологии. 2007; 12 (4): 69–73.

4. Hepp J., Couinaud C. L'abord et l'utilisation du canal hеpatique dans les reparations de la voie biliaire principale. Presse Med. 1956; 64: 947.

5. Hepp J. Hepaticojejunostomy using the left biliary trunk for iatrogenic biliary lesions: the French connection. World J. Surg. 1985; 9 (3): 507–511.

6. Soupault R., Couinaud C. Sur un procede nouveau de derivation biliaire intra-hepatique: les cholangio-jejunostomies gauche sans sacrifice hepatique. Presse Med. 1957; 65: 1157–1159.

7. Couinaud C. Exposure of the left hepatic duct through the hilum or in the umbilical of the liver: anatomic limitations. Surgery. 1989; 105 (1): 21–27.

8. Myburgh A. The Hepp-Couinaud approach to strictures of the bile ducts injuries, choledochal cysts, and pancreatitis. Ann. Surg. 1993; 218 (5): 615–620.

9. Ситенко В.М., Нечай А.И. Постхолецистэктомический синдром и повторные операции на желчных путях. Л.: Медицина, 1972. 240 с.

10. Руководство по хирургии желчных путей. Под ред. Э.И. Галь перина, П.С. Ветшева. 2-е изд. М.: Видар-М, 2009. 568 с.

11. Гальперин Э.И., Чевокин А.Ю. Узловые вопросы хирургического лечения рубцовых стриктур желчных протоков. Сеченовский вестник. 2010; 2: 75–84.

12. Чевокин А.Ю. Технические особенности формирования прецизионных анастомозов при рубцовых стриктурах желчных протоков. Анналы хирургической гепатологии. 2011; 16 (3): 79–86.

13. Perini M.V., Herman P., Montagnini A.L., Jukemura J., Coelho F.F., Kruger J.A., Bacchella T., Cecconello I. Liver resection for the treatment of post-cholecystectomy biliary stricture with vascular injury. World J. Gastroenterol. 2015; 21 (7): 2102–2107. DOI: 10.3748/wjg.v21.i7.2102.

14. de Santibáñes E., Ardiles V., Pekolj J. Complex bile duct injuries: management. HPB (Oxford). 2008; 10 (1): 4–12. DOI: 10.1080/13651820701883114.