Preview

Анналы хирургической гепатологии

Расширенный поиск
Том 22, № 3 (2017)
Скачать выпуск PDF

СОВРЕМЕННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ ЛЕЧЕНИЯ РУБЦОВЫХ СТРИКТУР ЖЕЛЧНЫХ ПРОТОКОВ

11-18 271
Аннотация

Цель. Оценить современные тенденции в хирургии рубцовых стриктур желчных протоков на основе анализа отдаленных результатов различных вариантов вмешательств на желчных протоках, выполненных в крупном федеральном хирургическом центре за длительный период времени.

Материал и методы. За период более 30 лет рассмотрен опыт хирургического лечения 349 пациентов с доброкачественными стриктурами желчных протоков. Восстановление желчеоттока посредством открытых операций произведено 301 (86%) пациенту. Антеградные чрескожные эндобилиарные вмешательства (чрескожная чреспеченочная холангиостомия, баллонная дилатация стриктур) выполнены 48 (14%) пациентам. Отдаленные результаты прослежены у 296 (85%) из 349 больных, из них у 258 больных с открытыми операциями и у 38 пациентов с эндобилиарными вмешательствами.

Результаты. У 214 (83%) из 258 больных в отдаленном периоде получены хорошие результаты, заключавшиеся в отсутствии атак холангита. У 44 (17%) больных имел место рецидив стриктуры в сроки наблюдения более 20 лет. Эндобилиарная коррекция желчеоттока проводилась в сроки от 6 до 28 мес (в среднем 17 ± 10 мес). У 12 (25%) пациентов лечение закончено, признаков рецидива стриктуры нет (сроки наблюдения 4–24 мес).

Заключение. Для разработки полноценной доктрины хирургического лечения рубцовых стриктур желчных протоков с учетом возможностей современных методов миниинвазивной коррекции желчеоттока необходимо дальнейшее накопление опыта применения эндобилиарных вмешательств, в том числе проведение контролируемых исследований. 

19-28 498
Аннотация

Цель. Выявить особенности симптоматики и хирургического лечения стриктур желчных протоков разного типа.

Материал и методы. Произведен анализ лечения 274 больных (1989–2016 гг.) с высокими рубцовыми стриктурами желчных протоков. Типы стриктур определены по классификации Э.И. Гальперина (2002 г.). Сравнение больных с разными типами стриктур проводили по числу перенесенных ранее безуспешных операций, длительности и выраженности холангита, наличию билиарного цирроза печени, особенностям выполненной реконструктивной операции, осложнениям во время операции и в раннем послеоперационном периоде, отдаленным результатам.

Результаты. Наиболее тяжелую группу составили больные со стриктурами на уровне и выше конфлюенса печеночных протоков: типы «−1»–«−3» (137 больных). Они перенесли более двух безуспешных операций в анамнезе, длительно страдали хроническим холангитом с обострениями (73% из 137), у 10% из них выявлен билиарный цирроз печени. На этапе выделения печеночных протоков у всех больных требовалось выполнение приема Hepp–Couinaud, а у 14 (64%) при стриктуре «−3» и у 14 (36%) при стриктуре «−2» – резекции печени. У 31 (50,8%) из 61 больного при стриктурах «−2» и «−3» при формировании билиодигестивного анастомоза использовали каркасный дренаж. В раннем послеоперационном периоде умерли 4 (1,4%) больных со стриктурами «−2», «−1», «0» и «+1», причинами смерти были полиорганная недостаточность (3) и желудочно-кишечное кровотечение (1). Повторно оперированы 9 (3,2%) больных. Отдаленные результаты прослежены в сроки от 1 до 24 лет у 225 (83%) и детально изучены у 187 (69%) из 270 выписанных больных. Хорошие и отличные результаты наблюдали у 157 (84%) больных. Рецидив стриктуры развился у 12 больных: у 7 – при стриктуре «−1», у 1 – при «−2», у 1 – при «−3», у 1 – при «+1» и у 2 – при стриктуре «0».

Заключение. Больные со стриктурами «−1»–«−3» образуют самую тяжелую группу, нуждающуюся в проведении сложной операции с резекцией печени в области IV–V сегментов для выделения внутрипеченочных желчных протоков. 42 (30%)  из 137 больных этих групп выполнено каркасное дренирование билиодигестивного анастом оза в различных вариантах. Каркасный анастомоз следует применять при невозможности иссечения всех рубцовых тканей, создании широкой площадки и наличии гнойных образований в области анастомоза. 

29-35 149
Аннотация

Цель. Оценить возможности и отдаленные результаты эндоскопического транспапиллярного лечения послеоперационных стриктур билиарного тракта.

Материал и методы. 83 больным с рубцовым поражением желчных протоков предпринята попытка эндоскопической транспапиллярной коррекции. У всех больных стриктуры являлись результатом ятрогенных повреждений желчевыводящих протоков. Стриктура типа «−1» была у 3 больных, «0» – у 18 (21,7%), «+1» – у 37 (44,6%) и « +2» – у 25 (30,1%) больных.

Результаты. Эндоскопическое транспапиллярное стентирование стриктуры было технически выполнимо в 64 (77,1%) наблюдениях и у всех больных явилось окончательным методом лечения, длительность которого составила от 8 до 46 мес. Интервал между эпизодами редренирования составлял 3–4 мес. Протезирование двумя стентами было выполнено у 29 (45,3%) больных, тремя – у 9 (14,1%), четырьмя и пятью – у 2 (3,1%) и 1 (1,6%) больного соответственно. У 19 (22,9%) из 83 больных попытки ретроградного стентирования протоков не удались: у 13 (62%) из 21 больного со стриктурами типов «−1» и «0» и у 6 (9,7%) из 62 больных со стриктурами типов «+1» и «+2», p < 0,01. 16 из 19 больных были в дальнейшем оперированы. Отдаленные результаты прослежены у 49 (76,5%) больных в сроки от 1 до 20 лет: у 3 больных со стриктурами типов «−1» и «0» и у 46 больных со стриктурами типов «+1» и «+2». Хорошими они признаны у 42 (85,7%), удовлетворительными – у 4 (8,2%), неудовлетворительными – у 3 (6,1%) больных.

Заключение. Эндоскопическое транспапиллярное стентирование рубцовых послеоперационных стриктур желчных протоков технически выполнимо и позволяет добиться стабильного положительного результата более чем у 90% больных со стриктурами типов «+1» и «+2». Техническая возможность стентирования и положительные результаты достигнуты в 33% наблюдений при стриктуре типа «−1» и в 39% при типе «0». Неудовлетворительные отдаленные результаты наблюдались у 6% больных и были связаны с высоким уровнем стриктуры и ее протяженностью.

36-44 306
Аннотация

Цель. Оценить возможности эндоскопического лечения ятрогенных стриктур желчных протоков.

Материал и методы. 14 пациентам в период с 2014 по 2016 г. проведено эндоскопическое лечение ятрогенных стриктур желчных протоков. Протокол лечения включал выполнение ЭРХПГ, баллонную дилатацию или бужирование зоны стриктуры с последующим стентированием несколькими пластиковыми стентами. После первичной манипуляции через каждые 3–4 мес проводили этапное рестентирование с минимальным сроком лечения 12 мес.

Результаты. Уровень технического успеха составил 100%. Этапное стентирование завершено у 7 из 10 находящихся под наблюдением пациентов. Клинический успех, определенный как разрешение стриктуры, отмечен у 6 из 7 больных с завершенным стентированием. Интраоперационное осложнение в виде кровотечения отмечено в 1 наблюдении, с гемостатической целью было выполнено успешное стентирование общего желчного протока покрытым металлическим стентом. Рецидив стриктуры отмечен в 1 наблюдении через 5 мес после окончания лечения, что потребовало повторного эндоскопического вмешательства.

Заключение. Эндоскопическое лечение может рассматриваться в качестве  эффективного и безопасного метода устранения ятрогенных стриктур желчных протоков. Оценка уровня эффективности и безопасности требует дальнейшего накопления опыта и проведения  крупных исследований. 

45-54 436
Аннотация

Цель. Определить показания и оценить возможности антеградных эндобилиарных вмешательств при рубцовых стриктурах билиодигестивных анастомозов.

Материал и методы. С 2012 г. по май 2017 г. на лечении находилось 65 больных с рубцовыми стриктурами билиодигестивных анастомозов. Среди них 48 женщин и 17 мужчин в возрасте от 25 до 82 лет. Гепатикоэнтероанастомоз был сформирован у 36 больных, бигепатикоеюноанастомоз – у 26 и тригепатикоеюноанастомоз – у 3 пациентов. Методика антеградного вмешательства заключалась в чрескожной пункции желчного протока, реканализации и баллонной дилатации зоны стриктуры с установкой транспеченочного дренажа 8–10 Fr. В дальнейшем повторные баллонные дилатации и смену транспеченочных дренажей на 14 Fr осуществляли через каждые 2,5–3 мес. Процедуры завершали, если при очередной баллонной дилатации “талия” баллона не определялась.

Результаты. Технически манипуляция была успешно выполнена у 97% больных. Продолжительность дренирования составила от 9 до 24 мес. Число баллонных дилатаций – от 3 до 8 у одного пациента. У 27 больных процесс лечения закончен, они находятся под динамическим наблюдением. Максимальный срок наблюдения после окончания лечения составляет 32 мес. Данных за рецидив стриктуры на настоящий момент нет ни у одного больного. В обсуждении представлены мнения международных экспертов относительно тактики ведения пациентов с рубцовыми стриктурами билиодигестивных анастомозов, а также технических аспектов антеградных вмешательств на желчных протоках.

Заключение. Рентгенохирургические методы лечения рубцовых стриктур билиодигестивных анастомозов показывают долгосрочную эффективность, которая в ряде случаев превышает эффективность традиционных методов. Однако с целью систематизации данных и выработки единой тактики ведения больных создан Национальный реестр больных с доброкачественными билиарными стриктурами. Адрес сайта: https://www.pbds.info.

55-63 312
Аннотация

Цель – провести анализ результатов использования комбинированных миниинвазивных технологий при лечении стриктур билиобилиарных и билиодигестивных анастомозов.

Материал и методы. Представлен опыт лечения 49 больных со стриктурами билиодигестивных (39), билиобилиарных (9) анастомозов, выполненных по поводу ятрогеного повреждения желчных протоков, а также сочетанной стриктуры гепатико- и панкреатикоеюноанастомозов после удаления двенадцатиперстной кишки по поводу рубцового стеноза. Выполнены комбинированные чрескожные вмешательства. Женщин было 34, мужчин – 15; средний возраст составил 62,7 года.

Результаты. Разработаны общие принципы и подходы лечения стриктур анастомозов: 1– чрескожный удобный доступ к протоку; 2 – восстановление проходимости через стриктуру анастомоза; 3 – постепенное расширение стриктуры до необходимого диаметра для обеспечения адекватного отведения желчи; 4 – длительное, не менее 24 мес, каркасное наружновнутреннее дренирование протока и стриктуры анастомоза. У 47 (95,92%) больных вмешательства были эффективными. После комбинированных миниинвазивных операций у 7 (14,28%) больных отмечены осложнения: правосторонний гидроторакс (2), гемобилия (4), наружная миграция дренажа (1). Умер 1 (2,04%) больной при явлениях холангиогенного сепсиса, нарастающей печеночно-почечной недостаточности, связанных с формированием синдрома недренируемой правой доли печени. У 44 больных в сроки от 12 до 52 мес после удаления каркасных дренажей рецидива стриктуры не наблюдали.

Заключение. Миниинвазивные операции чрескожным доступом являются эффективными в лечении стриктур билиодигестивных и билиобилиарных анастомозов. Они позволяют своевременно выполнить декомпрессию желчных протоков при билиарной гипертензии, а также восстановить адекватное поступление желчи в просвет кишки. Это достигается индивидуальным подходом к выбору способа дренирования, многоэтапным постепенным расширением стриктуры для достижения необходимого размера соустья, длительным каркасным наружновнутренним дренированием желчного протока и анастомоза, создающим условия для эпителизации его просвета.

ПЕЧЕНЬ

64-69 567
Аннотация

Цель. Изучить результаты обширных резекций печени и влияние адеметионина на динамику развития печеночной недостаточности.

Материал и методы. Анализировали результаты обширных резекций печени у 538 пациентов. Больным основной группы (n = 326) после операции назначали адеметионин, в контрольной группе (n = 212) гепатопротекторы не применяли. Изучали частоту и тяжесть пострезекционной печеночной недостаточности и структуру послеоперационных осложнений.

Результаты. Частота возникновения пострезекционной печеночной недостаточности составила 23%: в основной группе – 18,7% (61 пациент), в контрольной – 30,2% (64 пациента) (p < 0,05). В основной группе доминировали более легкие формы осложнения, у пациентов контрольной группы преобладали среднетяжелые и тяжелые формы. Пострезекционная печеночная недостаточность по критерию “50–50” выявлена у 27 (12,7%) пациентов контрольной группы против 13 (4,0%) из основной (p < 0,05). Установлено статистически значимое снижение активности трансаминаз сыворотки крови в основной группе по сравнению с контрольной (p < 0,05). Общая частота послеоперационных осложнений в основной группе – 17,2%, в контрольной – 18,9% (p > 0,05). Частота билиарных осложнений в основной группе – 6,4%, в контрольной – 7,5% (p > 0,05). Длительность послеоперационного пребывания в стационаре в основной группе – 11 (9–19) койко-дней, в контрольной – 15 (12–28) (p < 0,05).

Заключение. После обширных резекций печени (трех сегментов и более) может развиться печеночная недостаточность. Применение гепатопротектора адеметионина способствует восстановлению структуры и функции резецированной печени, приводит к уменьшению частоты возникновения пострезекционной печеночной недостаточности, более быстрому восстановлению объема остающейся паренхимы печени, снижению длительности пребывания в стационаре.

ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

70-76 178
Аннотация
Выживаемость пациентов с нейроэндокринной опухолью поджелудочной железы определяется множеством факторов. Важную роль играет отбор пациентов для различных видов лечения, который во многом основывается на адекватном стадировании опухолевого процесса. На сегодняшний день существуют две TNMклассификации нейроэндокринной опухоли поджелудочной железы, которые существенно различаются между собой, – классификация Европейского общества нейроэндокринных опухолей (2006) и классификация Американского объединенного онкологического комитета (2010). Проведен анализ наиболее значимых публикаций, посвященных оценке адекватности стадирования этих опухолей. Представленные работы показывают, что  классификация Европейского общества нейроэндокринных опухолей превосходит классификацию Американского объединенного онкологического комитета. Учитывая низкую частоту нейроэндокринных опухолей поджелудочной железы, только дальнейшие крупные многоцентровые исследования позволят улучшить стадирование этих опухолей.

КЛИНИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ

77-81 206
Аннотация
В настоящее время операции по поводу осложнений хронического панкреатита вышли за рамки специализированных отделений и их выполняют хирурги, не имеющие достаточного опыта вмешательств на поджелудочной железе. Представлено клиническое наблюдение успешного хирургического лечения пациента, которому ранее по месту жительства выполнено вмешательство, не носившее радикального характера и не обеспечившее достижения желаемого результата, а название операции в выписке из истории болезни не соответствовало характеру примененного хирургического пособия.
82-86 267
Аннотация

Представлено два клинических наблюдения пациентов с кровотечением из протока поджелудочной железы в двенадцатиперстную кишку через большой сосочек двенадцатиперстной кишки. Дана краткая литературная справка, детально описаны история заболевания, проведенное обследование и оперативное лечение. Осложнение является малоизученным, стандарты диагностики и хирургического лечения отсутствуют, для него характерна высокая летальность.

87-92 174
Аннотация

Представлено клиническое наблюдение успешного антеградного рентгенхирургического лечения пациента с ятрогенным повреждением зоны конфлюенса печеночных протоков во время лапароскопической холецистэктомии. Показаны результаты последовательного применения наружновнутреннего дренирования общего желчного протока через зону скопления желчи, эндопротезирования протока правой доли печени покрытым саморасширяющимся стентом, наружного дренирования протока левой доли печени через остаточную полость скопления желчи и экстракорпорального билиобилиарного шунтирования. Временная установка покрытого металлического саморасширяющегося стента в зону дефекта желчного протока при полном его пересечении позволила безопасно отложить реконструктивное хирургическое вмешательство на 6 мес. Получен удовлетворительный отдаленный результат.

93-99 149
Аннотация

Представлено клиническое наблюдение лечения больной с доброкачественной рубцовой стриктурой (класс II по Бисмуту), возникшей вследствие термической травмы желчного протока (тип D по Страсбергу) во время лапароскопической холецистэктомии в 1998 г. Произведена лапаротомия, наружное дренирование желчного протока Т-образным дренажом, который был удален на 35-е сутки после операции. В 2010 г. по поводу стриктуры гепатикохоледоха больной был установлен непокрытый металлический стент. В 2014 г. в связи с обтурацией стента грануляциями, развитием холангита и механической желтухи произведена установка покрытого металлического стента по типу “стент в стент” антеградным доступом. При обследовании через 12 мес после установки стента состояние больной удовлетворительное.

РЕФЕРАТЫ ИНОСТРАННЫХ ЖУРНАЛОВ

ЮБИЛЕЙ



ISSN 1995-5464 (Print)
ISSN 2408-9524 (Online)