Гастрикокавальное шунтирование у больных портальной гипертензией

Цель. Представить первый в России опыт лечения больных портальной гипертензией различной этиологии созданием селективного портосистемного анастомоза между левой желудочной и нижней полой венами – гастрикокавальное шунтирование.

Материал и методы. Формирование гастрикокавального венозного анастомоза выполнено 6 пациентам с портальной гипертензией: 4 мужчинам и 2 женщинам (средний возраст 40,4 года). Срок наблюдения составил 10–36 мес.

Результаты. У 5 из 6 оперированных пациентов гастрикокавальное шунтирование оказалось эффективным способом лечения портальной гипертензии и связанных с ней осложнений. В отдаленном периоде наблюдения достигнута полная эрадикация варикозно расширенных вен пищевода и желудка, отсутствие пищеводно-желудочных кровотечений. Получены убедительные данные об отсутствии печеночной энцефалопатии и удовлетворительной функции печени. У 1 пациента c тромбофилией и внепеченочной портальной гипертензией (мутация Leiden) отмечен тромбоз шунта и рецидив пищеводно-желудочного кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода и желудка через 6 мес после операции на фоне нарушения режима антикоагулянтной терапии.

Заключение. Гастрикокавальное шунтирование – эффективный способ лечения, направленный на профилактику (рецидива) гастроэзофагеального кровотечения у больных портальной гипертензией. Ограничение для применения метода – отсутствие у многих пациентов левой желудочной вены достаточного диаметра. Поскольку шунт является высокоселективным, метод имеет определенные патофизиологические преимущества перед другими видами портосистемных анастомозов и должен быть в арсенале оказания хирургической помощи этой категории больных.

1. Ерамишанцев А.К., Лебезев В.М., Шерцингер А.Г. Портокавальное шунтирование у больных с внепеченочной портальной гипертензией. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 1995; 2: 60–64.

2. Лебезев В.М. Портокавальное шунтирование у больных с портальной гипертензией: дис. … докт. мед. наук. М., 1994. 213 с.

3. Лебезев В.М. Сочетанные операции при профилактике гастроэзофагеальных кровотечений у больных с порталь ной гипертензией. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2007; 10: 15–18.

4. Фандеев Е.Е. Лечебная тактика при внепеченочной портальной гипертензии, развившейся вследствие тромбоза воротной вены: дис. ... канд. мед. наук. М., 2014. 177 с.

5. Фандеев Е.Е., Любивый Е.Д., Гонсалвес Гонсалез Д., Сысоева Е.П., Киценко Е.А. Внепеченочная портальная гипертензия и тромбоз воротной вены (обзор литературы). Анналы хирургической гепатологии. 2015; 20 (1): 25–58.

6. De Franchis R., Baveno VI Faculty. Expanding consensus in portal hypertension: Report of the Baveno VI Consensus Workshop: Stratifying risk and individualizing care for portal hypertension. J. Hepatol. 2015; 63 (3): 743–752. http://doi.org/10.1016/j.jhep.2015.05.022.

7. Livingstone A.S., Koniaris L.G., Perez E.A., Alvarez N., Levi J.U., Hutson D.G. 507 Warren-Zeppa distal splenorenal shunts: a 34-year experience. Ann. Surg. 2006; 243 (6): 884–892, discussion 892–894. http://doi.org/10.1097/01.sla.0000219681.08312.87.

8. Khanna R., Sarin S.K. Non-cirrhotic portal hypertension – diagnosis and management. J. Hepatol. 2014; 60 (2): 421–441. doi: 10.1016/j.jhep.2013.08.013.

9. Orloff M.J., Orloff M.S., Girard B., Orloff S.L. Bleeding esophagogastric varices from extrahepatic portal hypertension: 40 years’ experience with portal-systemic shunt. J. Am. Coll. Surg. 2002; 194 (6): 717–728.

10. European Association for the Study of the Liver. EASL Clinical Practice Guidelines: Vascular diseases of the liver. J. Hepatol. 2016; 64 (1): 179–202. doi: 10.1016/j.jhep.2015.07.040.

11. European Association for the Study of the Liver. EASL Clinical Practice Guidelines: Liver transplantation. J. Hepatol. 2016; 64 (2): 433–485. http://doi.org/10.1016/j.jhep.2015.10.006.

12. Chikamori F., Okamoto H., Kuniyoshi N. Relationships between splenorenal shunt/portal vein diameter ratio and systemic hemodynamics in patients with liver cirrhosis. Digestion. 2014; 89 (2): 133–138. http://doi.org/10.1159/000357494.

13. Siramolpiwat S. Transjugular intrahepatic portosystemic shunts and portal hypertension – related complications. World J. Gastroenterol. 2014; 20 (45): 16996–17010. http://doi.org/10.3748/wjg.v20.i45.16996.

14. Patidar K.R., Sydnor M., Sanyal A.J. Transjugular intrahepatic portosystemic shunt. Clin. Liver Dis. 2014; 18 (4): 853–876. http://doi.org/10.1016/j.cld.2014.07.006.

15. Riggio O., Nardelli S., Moscucci F., Pasquale C., Ridola L., Merli M. Hepatic encephalopathy after transjugular intrahepatic portosystemic shunt. Clin. Liver Dis. 2012; 16 (1): 133–146. http://doi.org/10.1016/j.cld.2011.12.008.

16. Garcia-Pagán J.C., Di Pascoli M., Caca K., Laleman W., Bureau C., Appenrodt B., Luca A., Zipprich A., Abraldes J.G., Nevens F., Vinel J.P., Sauerbruch T., Bosch J. Use of early-TIPS for high-risk variceal bleeding: results of a post-RCT surveillance study. J. Hepatol. 2013; 58 (1): 45–50. http://doi.org/10.1016/j.jhep.2012.08.020.

17. Hosokawa I., Adam R., Allard M.A., Pittau G., Vibert E., Cherqui D., Sa Cunha A., Bismuth H., Miyazaki M., Castaing D.

18. Outcomes of surgical shunts and transjugular intrahepatic portosystemic stent shunts for complicated portal hypertension. Br. J. Surg. 2017; 104 (4): 443–451. http://doi.org/10.1002/bjs.10431.

19. Warren W.D., Zeppa R., Fomon J.J. Selective trans-splenic decompression of gastroesophageal varices by distal splenorenal shunt. Ann. Surg. 1967; 166 (3): 437–455.

20. Shah O.J., Robbani I. A simplified technique of performing splenorenal shunt (Omar’s technique). Tex. Heart Inst. J. 2005; 32 (4): 549–554.

21. Millikan W.J. Jr., Warren W.D., Henderson J.M., Smith R.B. 3rd, Salam A.A., Galambos J.T., Kutner M.H., Keen J.H. The Emory prospective randomized trial: selective versus nonselective shunt to control variceal bleeding. Ann. Surg. 1985; 201 (6): 712–722.

22. Langer B., Taylor B.R., Mackenzie D.R., Gilas D.R., Stone R.M., Blendis L. Further report of a prospective randomized trial comparing distal splenorenal shunt with endto- side portacaval shunt: an analysis of encephalopathy, survival, and quality of life. Gastroenterol. 1985; 88 (2): 424–429.

23. Yoshida H., Mamada Y., Taniai N., Tajiri T. New trends in surgical treatment for portal hypertension. Hepatol. Res. 2009; 39 (10): 1044–1051. http://doi.org/10.1111/j.1872-034X.2009.00549.x.

24. Gu S., Chang S., Chu J., Xu M., Yan M., Liu D.C., Chen Q. Spleno-adrenal shunt: A novel alternative for portosystemic decompression in children with portal vein cavernous transformation. J. Pediatr. Surg. 2012; 47 (12): 2189–2193. http://doi.org/10.1016/j.jpedsurg.2012.09.007.

25. Sumiyoshi T., Shima Y., Okabayashi T., Negoro Y., Kozuki A., Iwata J., Saisaka Y., Tocumaru T., Nakamura T., Morita S. Epiploic gonadal vein as a new bypass route for extrahepatic portal venous obstruction: report of a case. Surg. Case Rep. 2015; 1 (1): 109. doi: 10.1186/s40792-015-0112-7

26. Jain S., Kalla M., Suleman A., Verma A. Proximal spleno-renal shunt with retro-aortic left renal vein in a patient with extrahepatic portal vein obstruction: first case report. BMC Surg. 2017; 17 (1): 65. http://doi.org/10.1186/s12893-017-0262-6.

27. Zhang Z., Chen X., Li C., Feng H., Yu H., Zhu R., Wang T. Foam sclerotherapy during shunt surgery for portal hypertension and varices. Open Med. (Wars.). 2017; 12 (1): 384–390. http://doi.org/10.1515/med-2017-0055.

28. Ogawa Y., Hirose S., Yukaya H., Nagasue N., Sasaki Y., Morinaga K., Miyoshi Y., Seto Y. Clinical experiences with left gastric vena caval shunt in patients with esophageal varices. Jpn J. Surg. 1980; 10 (4): 310–314.

29. Moreno Gonzáles E., Calle Santjuste A., Garcia Blanch G., Landa Garcia I., Garcia Garcia I. A nonselective proximal end-to-side shunt between the gastric vein and the inferior vena cava (coronario-caval shunt). Indication, technic and results. Chirurg. 1984; 55 (9): 575–578. [In German].

30. Фандеев Е.Е., Любивый Е.Д., Гонсалвес Гонсалез Д., Крыжановская Е.Ю., Киценко Е.А. Портальная гипертен- зионная билиопатия при внепеченочной обструкции воротной вены. Клиническая и экспериментальная хирур- гия. Журнал им. акад. Б.В. Петровского. 2015; 3 (9): 60–69.

31. Dhiman R.K., Behera A., Chawla Y.K., Dilawari J.B., Suri S. Portal hypertensive biliopathy. Gut. 2007; 56 (1): 1001–1008.

32. Sato T., Akaike J., Toyota J., Karino Y., Ohmura T. Clinicopathological features and treatment of ectopic varices with portal hypertension. Int. J. Hepatol. 2011; 2011 (1): 960720. http://doi.org/10.4061/2011/960720.

33. Adithan S., Venkatesan B., Sundarajan E., Kate V., Kalayarasan R. Color Doppler evaluation of left gastric vein hemodynamics in cirrhosis with portal hypertension and its correlation with esophageal varices and variceal bleed. Indian J. Radiol. Imaging. 2010; 20 (4): 289–293. doi: 10.4103/0971-3026.73541.

34. Sharma M., Rameshbabu C.S. Collateral patways in portal hypertension. J. Clin. Exp. Hepatol. 2012; 2 (4): 338–352. http://doi.org/10.1016/j.jceh.2012.08.001.

35. Chaudhary N., Mehrotra S., Srivastava M., Nundy S. Management of bleeding in extrahepatic portal venous obstruction. Int. J. Hepatol. 2013; 2013: 784842. http://doi.org/10.1155/2013/784842.

36. Mishra P.K., Patil N.S., Saluja S., Narang P., Solanki N., Varshney V. High patency of proximal splenorenal shunt: A myth or reality? – A prospective cohort study. Int. J. Surg. 2016; 27 (1): 82–87. http://doi.org/10.1016/j.ijsu.2015.12.071.