Preview

Анналы хирургической гепатологии

Расширенный поиск
Том 25, № 1 (2020)
Скачать выпуск PDF

ПЕЧЕНЬ

8-17 173
Аннотация

Цель. Анализ ближайших результатов резекций центральных сегментов печени у детей на основании начального опыта.

Материал и методы. Анализировали данные пациентов с различными центрально расположенными новообразованиями печени. В настоящее ретроспективное исследование включены 3 пациента с гепатобластомой, 1 наблюдение мезенхимальной гамартомы печени и 1 пациент с гепатоцеллюлярным раком. За период с марта по октябрь 2018 г. этим пациентам выполнены различные виды центральной резекции печени. Представлены технические аспекты, а также ближайшие результаты лечения.

Результаты. Медиана возраста пациентов составила 78 мес (9 мес – 12 лет). Выполнили сегментэктомию 4b, бисегментэктомию 4b, 5, трисегментэктомию 4–6, мезогепатэктомию (анатомическую сегментэктомию 4, 5, 8) с реконструкцией желчеотведения от задних сегментов печени, мезогепатэктомию с анатомической резекцией S6 и атипичной резекцией S2, 3. Послеоперационные осложнения класса (степени) IIIа по Dindo–Clavien развились у 1 пациента. Сосудистых осложнений и печеночной недостаточности не было. Продолжительность госпитализации варьировала от 9 до 14 дней. Медиана наблюдения составляет 8 мес (7–14 мес). Общая и безрецидивная выживаемость на момент написания работы составляет 100%.

Заключение. Резекция центральных сегментов печени у детей осуществима; операции следует выполнять в центрах, имеющих опыт хирургии печени.

18-26 132
Аннотация

Цель. Оценить непосредственные и отдаленные результаты хирургического лечения больных метастазами рака почки (РП) в печени, выявить прогностические факторы.

Материал и методы. В ретроспективное исследование включили 67 пациентов, прошедших оперативное лечение по поводу печеночных метастазов РП с 1990 по 2019 г. Всего выполнена 71 операция на печени (53 экономные резекции, 15 обширных, 3 радиочастотные термоабляции), из них 4 – повторно по поводу развития метастазов в оставшейся части печени.

Результаты. Частота послеоперационных осложнений составила 30%. Отмечен 1 (1,5%) интраоперационный летальный исход. В течение 90 дней после операции все пациенты были живы. Пятилетняя общая выживаемость (ОВ) составила 64%, медиана – 73 мес. При однофакторном анализе выявлены факторы, достоверно ухудшающие ОВ: стадия заболевания III–IV на момент удаления первичной опухоли, несветлоклеточный гистологический тип метастазов РП, синхронные метастазы в печени, объем интраоперационной кровопотери >2000 мл. Не обнаружено влияния на ОВ пола, возраста на момент операции ≥65 лет, единичных (2–3) и множественных резектабельных метастазов в печени, размера печеночных метастазов ≥4 см, наличия сочетанных солитарных и единичных метастазов в других органах при условии их радикального удаления, обширного характера резекции печени.

Заключение. Хирургическое лечение позволяет достичь продолжительной ОВ больных метастазами РП в печени. Более высокие показатели ОВ отмечены при светлоклеточном варианте почечно-клеточного рака, I–II стадии, метахронном характере печеночных метастазов. Пациенты с большими (≥4 см) и множественными резектабельными метастазами в печени, имеющие солитарные и единичные метастазы в других органах при условии их радикального удаления, также могут рассматриваться в качестве кандидатов для оперативного лечения.

27-37 151
Аннотация

Цель. Представить первый в России опыт лечения больных портальной гипертензией различной этиологии созданием селективного портосистемного анастомоза между левой желудочной и нижней полой венами – гастрикокавальное шунтирование.

Материал и методы. Формирование гастрикокавального венозного анастомоза выполнено 6 пациентам с портальной гипертензией: 4 мужчинам и 2 женщинам (средний возраст 40,4 года). Срок наблюдения составил 10–36 мес.

Результаты. У 5 из 6 оперированных пациентов гастрикокавальное шунтирование оказалось эффективным способом лечения портальной гипертензии и связанных с ней осложнений. В отдаленном периоде наблюдения достигнута полная эрадикация варикозно расширенных вен пищевода и желудка, отсутствие пищеводно-желудочных кровотечений. Получены убедительные данные об отсутствии печеночной энцефалопатии и удовлетворительной функции печени. У 1 пациента c тромбофилией и внепеченочной портальной гипертензией (мутация Leiden) отмечен тромбоз шунта и рецидив пищеводно-желудочного кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода и желудка через 6 мес после операции на фоне нарушения режима антикоагулянтной терапии.

Заключение. Гастрикокавальное шунтирование – эффективный способ лечения, направленный на профилактику (рецидива) гастроэзофагеального кровотечения у больных портальной гипертензией. Ограничение для применения метода – отсутствие у многих пациентов левой желудочной вены достаточного диаметра. Поскольку шунт является высокоселективным, метод имеет определенные патофизиологические преимущества перед другими видами портосистемных анастомозов и должен быть в арсенале оказания хирургической помощи этой категории больных.

ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА

38-47 162
Аннотация

Цель. Сравнить непосредственные и отдаленные результаты традиционного и оригинального способов терминотерминальной панкреатоеюностомии при субтотальной резекции головки поджелудочной железы.

Материал и методы. Анализировали результаты субтотальной резекции головки поджелудочной железы у 20 больных хроническим панкреатитом с нарушением проходимости протока поджелудочной железы на уровне головки. В 10 наблюдениях на завершающем этапе операции выполнена традиционная терминотерминальная панкреатоеюностомия, в 10 – оригинальным способом.

Результаты. Декомпрессия билиарного тракта выполнена 65% больных. Средняя продолжительность операции с оригинальной терминотерминальной панкреатоеюностомией составила 170 мин [165; 180], интраоперационная кровопотеря – 210 мл [200; 240], продолжительность лечения после операции – 16 дней [14; 17]; летальных исходов не было. Через 5 лет у всех больных, перенесших оригинальное вмешательство, выраженность болевого синдрома по разработанной десятибалльной шкале была <4 баллов. Частота впервые выявленного диабета составила 50–60%. Необходимость приема ферментных препаратов отмечена в 37,5–40% наблюдений. Частота осложнений, потребовавших повторных хирургических вмешательств, – 12%, стойкой утраты нетрудоспособности – 50%. Показатели качества жизни по MOS SF-36 и EORTC QLQ-C30 превысили аналогичные показатели традиционного способа завершения операции на 3,9–8,4 и 9,3–16,7%.

Заключение. Оригинальный способ однорядной терминотерминальной панкреатоеюностомии при субтотальной резекции головки поджелудочной железы позволяет сократить среднюю продолжительность операции и послеоперационного стационарного лечения. Риск геморрагических осложнений со стороны резецированной головки поджелудочной железы при этом не уменьшается (10%). Через 5 лет отмечено несущественное преимущество оригинального способа терминотерминальной панкреатоеюностомии по сравнению с традиционным. Частота стойкой утраты трудоспособности оказалась на 15% меньше, показатели качества жизни по MOS SF-36 и EORTC QLQ-C30 были лучше.

ЖЕЛЧНЫЕ ПУТИ

48-55 134
Аннотация

Цель. Улучшить результаты хирургического лечения больных желчнокаменной болезнью, осложненной холангиолитиазом и механической желтухой, применением антеградных технологий.

Материал и методы. Анализировали результаты лечения 50 больных желчнокаменной болезнью, осложненной холангиолитиазом и механической желтухой, которым было невозможно применить эндоскопический ретроградный метод лечения. Сформированы 2 репрезентативные клинические группы по методу пар-копий: больным 1-й группы применяли антеградный метод лечения холангиолитиаза, больным 2-й группы – комбинированный антеградный и ретроградный метод “рандеву”.

Результаты. Продолжительность операции в 1-й группе составила 85,60 ± 8,50 мин, во 2-й – 64,80 ± 6,41 мин. Интраоперационная кровопотеря в обеих группах минимальная. Сроки пребывания пациентов 1-й группы в стационаре после операции составили 12,10 ± 1,25 сут, 2-й – 12,00 ± 1,25 сут. В 1-й клинической группе частота осложнений составила 12%, во 2-й – 16%. Летальных исходов не было. Применение антеградной лазерной литотрипсии при холангиолитиазе было эффективным у всех больных обеих групп. Средний расход контрастного препарата на больного в 1-й группе – 250 ± 25 мл, во 2-й – 370 ± 35 мл. Повторные санационные вмешательства в 1-й группе потребовались 2 (8%) больным, во 2-й – 8 (32%).

Заключение. Частота осложнений, сроки госпитализации и эффективность лечения сопоставимы в обеих группах. При наличии антеградного доступа, аппаратного, инструментального и кадрового обеспечения антеградной литэкстракции необходимости перехода на ретроградный метод разрешения холангиолитиаза нет. Антеградный метод является альтернативным миниинвазивным методом лечения больных холангиолитиазом и механической желтухой, у которых выполнение “традиционных” вмешательств невозможно либо сопряжено с высоким риском.

56-61 107
Аннотация

Цель. Определить зависимость формирования сосудисто-билиарной фистулы с кровотечением в желчные протоки и по дренажному каналу от диаметра пункционной иглы и доступа в билиарный тракт.

Материал и методы. Ретроспективно анализировали результаты 3786 чрескожных чреспеченочных холангиостомий с применением игл 17,5–18 G под проводник Amplatz 0,035’’ с безопасным J-образным концом. При холангиостомии в желчные протоки устанавливали дренаж с памятью формы 8 Fr. 2066 (54,6%) вмешательств выполнены по поводу доброкачественного поражения желчных протоков, 1720 (45,4%) – по поводу злокачественного. Центральный доступ в желчные протоки применили в 2442 (64,5%) наблюдениях, периферический – в 1344 (35,5%).

Результаты. Значимая гемобилия отмечена в 21 (0,55%) наблюдении: в 8 (0,47%) при билиарном блоке зло- качественного характера, в 13 (0,63%) – доброкачественного. В 3 наблюдениях причиной гемобилии была артериобилиарная фистула, в 16 – портобилиарная, в 2 – билиовенозная фистула. Центральный доступ осложнился значимой гемобилией у 10 пациентов, периферический – у 11.

Заключение. Малая частота значимой гемобилии – 0,55% – при использовании пункционных игл 17,5–18 G для первичного доступа в желчные протоки доказывает правомочность их применения в радиологической практике, а также не позволяет считать центральный доступ критически значимым для развития геморрагических осложнений при чрескожном чреспеченочном билиарном дренировании.

62-68 111
Аннотация

Цель. Выявить частоту билиарного илеуса (БИ) на основании опыта хирургической службы Киевского региона у больных острым калькулезным холециститом и острой кишечной непроходимостью (ОКН), оценить возможности алгоритма обследования для точной топической диагностики до операции.

Материал и методы. За 2004–2018 гг. госпитализировано 13 713 больных острым холециститом и 3609 больных с ОКН. В 0,64% наблюдений БИ диагностирован у больных острым калькулезным холециститом, в 0,41% – при холедохолитиазе и в 2,4% – при его сложных формах. В 0,73% наблюдений БИ выявлен во время операций по поводу ОКН и в 1,12% – при ее обтурационной форме.

Результаты. Всего оперировано 25 больных желчнокаменной кишечной непроходимостью. В топической диагностике желчнокаменной кишечной непроходимости преобладают рентгенконтрастные методы. Во время оперативных вмешательств только при пилородуоденальных вариантах нерпоходимости холецистэктомию выполняют одномоментно с устранением непроходимости. В остальных ситуациях холецистэктомию пред- принимают через 3–8 мес. Из 25 больных 4 пациента умерли вследствие регургитационного холангита, пери- тонита при разобщении билиодигестивного соустья, тяжелых сопутствующих заболеваний.

Заключение. Применение алгоритма современных методов диагностики позволяет установить диагноз у большинства больных. Наиболее ценными в топической диагностике являются контрастные методы. Новое в БИ – миграция конкрементов после эндоскопической папиллосфинктеротомии с механической литотрипсией при холедохолитиазе, особенно при его сложных формах. По нашему мнению, все разновидности БИ можно объеди- нить в синдром Bartolin–Bouveret, впервые описавших этот вариант механической кишечной непроходимости.

ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

69-78 135
Аннотация

Работа основана на анализе данных литературы, посвященной проблеме выбора оперативного пособия при остром панкреатите, за последние 30 лет. Главная цель обзора – выявить ключевые этапы эволюции хирургического подхода к лечению больных инфицированным панкреонекрозом, а также определить наиболее перспективные хирургические методы лечения среди существующих. Проведен анализ наиболее современных клинических рекомендаций, принятых в разных странах мира, а также поиск таких проблем, решение которых будет являться главной задачей мировой медицинской науки в ближайшее время. Установлено, что медицинскими сообществами разных стран отдается предпочтение минимально инвазивным методам санации: чрескожному и транслюминальному эндоскопическому дренированию. Согласно наиболее продвинутым рекомендациям, метод выбора при хирургическом лечении инфицированного панкреонекроза – транслюминальное эндоскопическое дренирование, при неэффективности – чрескожное пункционное дренирование. Главная идея, определяющая вектор поиска методов лечения заболевания, – признание того факта, что все хирургические доступы направлены на достижение одной цели – удаление максимально возможного объема некротических масс с минимальным повреждением окружающих тканей. Только тот метод, который удовлетворяет обоим требованиям, может быть признан ведущим.

79-93 1023
Аннотация

Цель работы – осветить основные компоненты программ ускоренной реабилитации, сравнить результаты традиционных операций на поджелудочной железе, выполненных по этим программам, а также представить возможные перспективы этого направления. Число операций на поджелудочной железе значительно увеличилось. Несмотря на значительное уменьшение послеоперационной летальности, частота осложнений остается значительной даже в специализированных центрах. Полное восстановление качества жизни больных после операции занимает продолжительное время. Концепция ускоренной реабилитации после операций, основанная на принципах доказательной медицины, показала эффективность в отдельных областях абдоминальной хирургии. Однако роль этой концепции в хирургической панкреатологии не уточнена. Нерандомизированные и отдельные рандомизированные исследования показали, что применение протоколов ускоренной реабилитации пациентов, оперированных на поджелудочной железе, является безопасным, позволяет уменьшить продолжительность пребывания в стационаре после операции без увеличения числа осложнений и летальности.

94-105 156
Аннотация

Материал и методы. Представлены литературные данные о результатах лечения пациентов на высоте пищеводного кровотечения или с высоким риском его рецидива установкой саморасширяющихся нитиноловых стентов Даниша.

Результаты. К преимуществам стента Даниша следует отнести малую травматичность, хорошую переносимость, обеспечение физиологического дренажа слюны и возможности приема жидкости и пищи через рот, повторного эндоскопического осмотра пищевода и желудка после введения стента, уменьшение риска аспирационной пневмонии, невозможность удаления или смещения самим пациентом в состоянии возбуждения. К недостаткам стентов Даниша, помимо риска миграции из пищевода в желудок с потерей своей тампонирующей функции, следует отнести ограничение лечебного эффекта только варикозно расширенными венами пищевода, развитие мелких эрозий или язв на слизистой оболочке пищевода после удаления стента.

Заключение. Насколько прочное место в алгоритме лечения больных с варикозными кровотечениями займет эндоскопический гемостаз саморасширяющимися нитиноловыми стентами Даниша, в настоящее время не ясно. В рекомендациях Baveno VI метод рассмотрен в качестве привлекательной альтернативы баллонной тампонаде зондами-обтураторами Сенгстакена–Блэкмора, однако указано на необходимость подтверждения первоначальных клинических результатов дальнейшими сравнительными рандомизированными контролируемыми исследованиями.

КЛИНИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ

106-112 148
Аннотация

Малый объем предполагаемого остатка печени остается актуальной проблемой в резекционной хирургии печени. Применение метода двухэтапной резекции печени – Associated Liver Partition and Portal vein ligation for Staged hepatectomy в большинстве наблюдений позволяет разрешить эту проблему. Однако этот способ ассоциирован с рядом осложнений и ограничений. В представляемом клиническом наблюдении показана эффективность альтернативного варианта этой технологии – радиочастотной абляции паренхимы печени в плоскости предполагаемой резекции с перевязкой правой ветви воротной вены для увеличения объема предполагаемого остатка органа при внутрипеченочном холангиоцеллюлярном раке.

113-118 120
Аннотация

Представлено описание редкого клинического наблюдения ВИПомы поджелудочной железы. Приведен обзор литературы, показаны трудности дооперационной диагностики, а также эффективность оперативного лечения.

119-123 104
Аннотация

Описано клиническое наблюдение холедохолитиаза, крупного конкремента общего желчного протока. Эндоскопическая ретроградная холангиография и литотрипсия не увенчались успехом. Предпринята дистанционная ударно-волновая литотрипсия, крупный конкремент был фрагментирован. Выполнена баллонная дилатация большого сосочка двенадцатиперстной кишки, фрагменты конкремента извлечены. Комплекс вмешательств позволил успешно устранить “сложный” холедохолитиаз и восстановить адекватный пассаж желчи.

124-128 68
Аннотация

Описано клиническое наблюдение пациентки на 21-й неделе беременности с синдромом Мириззи 2 типа, осложненным острым холангитом. При обследовании выявлены уровень и причина билиарного блока – холецистохоледохеальный свищ и конкремент общего желчного протока. Представлено детальное описание оперативного вмешательства – субтотальной лапароскопической холецистэктомии, холедохотомии, холедохоскопии, литэкстракции, дренирования общего желчного протока по Керу. Приведен анализ сведений из литературных источников.

ИЗ ИСТОРИИ

129-136 46
Аннотация

В работе отмечены важные научные достижения С.П. Федорова как врача, хирурга, уролога и организатора здравоохранения. Освещены малоизвестные факты из жизни профессора. С.П. Федоров – автор более 120 научных трудов. Его по праву называют основоположником русской хирургии желчных протоков. Основными направлениями научной деятельности С.П. Федорова были проблемы хирургии мочевых и желчных путей. Обширный опыт он обобщил в широко известных монографиях и руководствах. Важной заслугой С.П. Федорова была организация хирургического журнала “Новый хирургический архив”. Он был редактором первого издания БМЭ, редактировал многотомное “Руководство практической хирургии”. Создал крупную отечественную хирургическую школу, из которой вышли десятки специалистов, руководителей хирургических кафедр медицинских вузов в различных городах СССР.

РЕФЕРАТЫ ИНОСТРАННЫХ ЖУРНАЛОВ

ЮБИЛЕЙ

ИНФОРМАЦИЯ



ISSN 1995-5464 (Print)
ISSN 2408-9524 (Online)