Ультразвуковая и клинико-лабораторная диагностика истинных морфологических форм острого холецистита: необходимость смены классификации

Цель. Сопоставить клинические, ультразвуковые и морфологические данные, получаемые при остром холецистите, исходя из известных рекомендаций по лечению и собственного опыта.

Материал и методы. За 18 мес 2019—2020 гг. из 219 больных острым холециститом оперировано 118 (53,8%). Мужчин было 36,4%, женщин — 63,6%; возраст варьировал от 23 до 82 лет. Больных трудоспособного возраста было 61,8%. Согласно общепризнанным рекомендациям, все больные были разделены на группы по тяжести заболевания. Тяжесть заболевания G1 была у 66 больных, G2 — у 52. Проведена ретроспективная экспертная оценка клинических, ультразвуковых и морфологических данных. Морфологическую оценку воспалительно-деструктивных изменений выполняли по отечественной и международной классификации с учетом глубины поражения стенки желчного пузыря (А.1, А.2).

Результаты. Из 118 оперированных больных G1 и G2 совпадение клинико-анамнестических и морфологических данных по классификации А.1 и А.2, без учета данных УЗИ, отмечено у 58 (49,2%) больных: А.1 (некроз слизистой желчного пузыря) выявлен у 34 больных, А.2 (некроз всех стенок) — у 24. Добавление результатов УЗИ при экспертной оценке глубины некроза позволило подтвердить данные о некрозе слизистой (А.1) у 57 (86,4%) больных и деструкции более глубокого мышечно-серозного слоя (А.2) у 31 (59,6%). Современный диагноз с учетом клинико-лабораторных данных и результатов УЗИ должен складываться из определения болезни, этиологического фактора (калькулезный, эмфизематозный и бескаменный), тяжести течения (G1— G3) и глубины морфологических изменений (А.1—А.2).

Заключение. Результаты пальпации, продолжительность заболевания, уровень лейкоцитоза и характер температуры тела при остром холецистите позволяют установить тяжесть течения заболевания (G1—G3). УЗИ при остром холецистите позволяет подтвердить диагноз и с большой вероятностью определить глубину деструкции (воспаления) стенки желчного пузыря (А.1, А.2). Морфологическое исследование желчного пузыря при остром холецистите должно отражать глубину деструкции (воспаления) стенки желчного пузыря А.1 или А.2. Термины “катаральный”, “флегмонозный”, “гангренозный”, “перфоративный” в полной мере не определяют суть патологического процесса. Для определения лечебной тактики диагноз должен включать тяжесть заболевания (G1—G3) и глубину деструкции (воспаления) стенки органа.

1. Yokoe M., Hata J., Takada T., Strasberrg S., Asbum H., Wakabayashi G., Kozaka K., Yamomoto M. Tokyo guidelines 2018 diagnostic criteria and severity grading of acute cholecystitis. J. Hepatobiliary Pancreat. Sci. 2018; 25 (1): 41-54. https://doi.org/10.1002/jhbp.515.

2. Ревишвили А.Ш., Федоров А.В., Сажин В.П., Оловянный В.Е. Состояние экстренной хирургической помощи в России. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2019; 3: 88-97. https://doi.org/10.17116/hirurgia201903188.

3. Паклина О.В., Ротин Д.Л. Острый калькулезный холецистит и его осложнения. Новое о холелитиазе. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2020. С. 73-81.

4. Odze R., Goldblum I. Odzen and Goldblum surgical pathology of the GL Tract, Liver, Billiary Tract and Pancreas, 2015. 1632 p.

5. Rambuccian S. Acute cholecystitis. Infections and Inflammatory Disorders of the Gallbladder and Extrahepatic Biliary Tract. 2015. Chap. 37.

6. Rodrigaez L., Santaliz-Ruiz L., De La Torre-Bisot G., Gonzlez G., Seerpa M., Sanchez-Gaetan F. Clinical implications of hepatobiliary scintigraphy and ultrasound in the diagnosis of acute cholecystitis. Int. J. Surg. 2016; 35: 196-200. https://doi.org/10.1016/j.ijsu.2016.09.084.

7. Fuks D., Mouly C., Robert B., Hajii H., Yzet T., Reginbean J. Acute cholecystitis preoperative CT can help the surgeon consider conversion from laparoscopic to open cholecystectomy. Radiology. 2012; 263 (1): 128-138. https://doi.org/10.1148/radiol.12110460.

8. Bates D., LeBedis C., Soto J., Gupta A. Use of magnetic resonance in pancreaticobiliary emergencies. Magn. Reson. Imaging Clin. N. Am. 2016; 24 (2): 433-448. https://doi.org/10.1016/j.mric.2015.11.010.

9. Виноградов В.В., Зима П.И., Кочиашвили В.И. Непроходимость желчных путей. М.: Медицина, 1977. 311 с.

10. Ansaloni L., Pisano M., Coccolini F., Peizmann A., Fingerhut A., Catena F., Agresta F., Allegri A., Bailey I., Balogh Z.J., Bendinelli C., Biffl W., Bonavina L., Borzellino G., Brunetti F., Burlew C.C., Camapanelli G., Campanile F.C., Ceresoli M., Chiara O., Civil I., Coimbra R., De Moya M., Di Saverio S., Fraga G.P., Gupta S., Kashuk J., Kelly M.D., Koka V., Jeekel H., Latifi R., Leppaniemi A., Maier R.V., Marzi I., Moore F., Piazzalunga D., Sakakushev B., Sartelli M., Scalea T., Stahel P.F., Taviloglu K., Tugnoli G., Uraneus S., Velmahos G.C., Wani I., Weber D.G., Viale P., Sugrue M., Ivatury R., Kluger Y., Gurusamy K.S., Moore E.E. 2016 WSES guidelines on acute calculus cholecystitis. World J. Emers. Surg. 2016; 11: 25. https://doi.org/10.1186/s13017-016-0082-5.

11. Okamoto K., Suzuki K., Takada T., Strasherg S., Asbun H., Endo I., Iwashita Y., Hibi T., Pitt H.A., Umezawa A., Asai K., Han H.-S., Hwang T.-L., Mori Y., Yoon Y.-S., Huang W.S.-W., Belli G., Dervenis C., Yokoe M., Kiriyama S., Itoi T., Jagannath P., Garden O.J., Miura F., Nakamura M., Horiguchi A., Wakabayashi G., Cherqui D., de Santibanes E., Shikata S., Noguchi Y., Ukai T., Higuchi R., Wada K., Honda G., Supe A.N., Yoshida M., Mayumi T., Gouma D.J., Deziel D.J., Liau K.H., Chen M.-F., Shibao K., Liu K.-H., Su C.-H., Chan A.C.W., Yoon D.-S., Choi I.-S., Jonas E., Chen X.-P., Fan S.T, Ker C.-G., Gimenez M.E., Kitano S., Inomata M., Hirata K., Inui K., Sumiyama Y., Yamamoto M. Tokyo guidelines 2018 flowchart for the management of acute cholecystitis. J. Hepatobiliary Pancreas. Sci. 2018; 25 (1): 55-72. https://doi.org/10.1002/jhbp.516.

12. Cheng W., Chin Y., Chuang C., Chen C. Assessing clinical outcomes of patients with acute calculus cholecystitis in addition to the Tokyo grading, a retrospective study. Kaohsiung J. Med. Sci. 2014; 30 (9): 459-465. https://doi.org/10.1016/j.kjms.2014.05.005.

13. Asai K., Watanabe M., Kusachi S., Matsukiyo H., Saito T., Kodama H., Kiribayashi T., Enomoto T., Nakamura Y., Okamoto Y., Saida Y., Nagao J. Risk factors for conversions of laparoscopic cholecystectomy to open surgery associated with the severity characteristics according to the Tokyo guidelines. Surg. Today. 2014; 44 (12): 2300-2304. https://doi.org/10.1007/s00595-014-0838-z.

14. Bouassida M., Charrada H., Feidi B., Chtourou M.F., Sassi S., Mighri M.M., Chebbi F., Touinsi H. Could the Tokyo guidelines on the management of acute cholecystitis be adopted in developing countries? Experience of one center. Surg. Today. 2016; 46 (5): 557-560. https://doi.org/10.1007/s00595-015-1207-2.

15. Tornqvist B., Waage A., Zheng Z., Ye W., Nilsson M. Severity of acute cholecystitis and risk of iatrogenic bile duct injury during cholecystectomy, a population-based case-contrail study. World J. Surg. 2016; 40 (5): 1060-1067. https://doi.org/10.1007/s00268-015-3365-1.