Факторы риска формирования наружных и внутренних панкреатических свищей после панкреонекроза

Цель. Изучить исходы панкреонекроза в зависимости от глубины, локализации повреждения ткани поджелудочной железы, определить основные факторы риска развития наружных и внутренних панкреатических свищей.

Материал и методы. Анализировали отдаленные результаты лечения 81 больного панкреонекрозом. Лечение в клинике на этапе острого панкреатита проходили 53 пациента, в других лечебных учреждениях – 28 больных. Алгоритм обследования включал КТ с контрастированием, фистулографию, МРПХГ и (или) ЭРХПГ. Влияние различных факторов на развитие псевдокист и панкреатических свищей изучено с помощью коэффициента корреляции Спирмана.

Результаты. Признаки повреждения протока железы выявлены у 19 (36%) из 53 больных: у 9 диагностированы псевдокисты, у 10 сохранялись наружные панкреатические свищи. Суточный дебит панкреатического сока (α-амилаза >20950 ед/л) составлял 300–350 мл. Вмешательства (миниинвазивные, открытые) выполнены 10 (52,6%) больным. Коэффициент корреляции наружных панкреатических свищей с глубиной некроза железы составил 0,46 (р = 0,00005), с КТ-индексом Balthazar – 0,05 (р = 0,63), с локализацией некроза в перешейке – 0,31 (р = 0,006), с объемом отделяемого по дренажу – 0,55 (р = 0,000001), с активностью α-амилазы жидкости – 0,53 (р = 0,000002). Выявлена достоверная положительная корреляция медиастинальных панкреатогенных кист с псевдокистами по задней поверхности железы (r = 0,7, р = 0,003), плевральным выпотом с высокой активностью α-амилазы (r = 0,87, р = 0,0005) и алкогольной этиологией острого панкреатита (r = 0,75, р = 0,002).

Заключение. Факторами риска наружных панкреатических свищей, резистентных к консервативному лечению, являются глубокий некроз, особенно в области перешейка поджелудочной железы, дебит отделяемого по дренажу >150 мл с активностью α-амилазы >1000 ед/л. Фактором риска развития внутренних панкреатических свищей с проникновением в средостение является локализация псевдокист по задней поверхности поджелудочной железы в области тела и хвоста.

1. Ревишвили А.Ш., Федоров А.В., Сажин В.П., Оловянный В.Е. Состояние экстренной хирургической помощи в Российской Федерации. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2019; 3: 88–97. https://doi.org/10.17116/hirurgia201903188.

2. Doctor N., Philip S., Gandhi V., Hussain M., Barreto S.G. Analysis of the delayed approach to the management of infected pancreatic necrosis. World J. Gastroenterol. 2011; 17 (3): 366–371. https://doi.org/10.3748/wjg.v17.i3.366.

3. Красильников М.Д., Абдульянов А.В., Зайнуллин И.В., Бородин М.А., Зефиров Р.А., Имамова А.М. Хирургическая тактика при панкреонекрозе и его осложнениях. Казанский медицинский журнал. 2016; 97 (6): 898–903. https://doi.org/10.17750/KMJ2016-898.

4. Бурчуладзе Н.Ш., Бебуришвили А.Г., Рязанова И.И., Михайлов Д.В. Отдаленные результаты и качество жизни больных после хирургического лечения панкреонекроза. Вестник ВолГМУ. 2007; 23 (3): 25–29.

5. Коробка В.Л., Шаповалов А.М., Данильчук О.Я., Громыко Р.Е., Коробка Р.В. Варианты хирургического лечения больных хроническим панкреатитом, осложненным панкреатическим свищем. Вестник экспериментальной и клинической хирургии. 2012; 5 (2): 423–429.

6. Chen J.Y., Feng J., Wang X.Q., Cai S.W., Dong J.H., Chen Y.L. Risk scoring system and predictor for clinically relevant pancrearic fistula after pancreaticoduodenectomy. World J. Surg. 2015; 21 (19): 5926–5933. https://doi.org/10.3748/wjg.v21.i19.5926.

7. Шаповальянц С.Г., Мыльников А.Г., Будзинский С.А., Шабрин А.В. Эндоскопическое протезирование протоков поджелудочной железы в лечении панкреатических свищей. Анналы хирургической гепатологии. 2012; 17 (2): 53–58.

8. Репин М.В., Трушников Д.В., Лобанов А.Д. Успешное излечение осложненного хронического панкреатита эндоскопическим стентированием главного панкреатического протока. Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2020; 180 (8): 98–102. https://doi.org/10.31146/1682-8658-ecg-180-8-98-102.

9. Будзинский С.А., Шаповальянц С.Г., Федоров Е.Д., Шабрин А.В. Эндоскопическое транспапиллярное стентирование в лечении свищей поджелудочной железы. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2017; 2: 32–44. https://doi.org/10.17116/hirurgia2017232-44.

10. Степан Е.В., Иванов П.А., Рогаль М.Л. Современные возможности диагностики и лечения наружных панкреатических свищей (обзор литературы). Хирург. 2015; 2: 70–79.

11. Calu V., Dutu M., Parvuletu R., Miron A. Persistent pancreatic fistula after necrosectomy for severe pancreatitis. Chirurgia. 2012; 107 (6): 796–801.

12. Pelaez-Luna M., Vege S.S., Petersen B.T., Chari S.T., Clain S.T., Levy M.J., Pearson R.K., Topazian M.D., Farmell M.B., Kendrick M.L., Baron T.H. Disconnection pancreatic duct syndrome: clinical and imaging characteristics and outcomes in cohort of 31 cases. Gastrointest. Endosc. 2008; 68 (1): 91–97. https://doi.org/10.1016/gie.2007.11.041.

13. Дюжева Т.Г., Джус Е.В., Шефер А.В., Ахаладзе Г.Г., Чевокин А.Ю., Котовский А.Е., Платонова Л.В., Шоно Н.И., Гальперин Э.И. Конфигурация некроза поджелудочной железы и дифференцированное лечение острого панкреатита. Анналы хирургической гепатологии. 2013; 18 (1): 92–102.

14. Дюжева Т.Г., Джус Е.В., Рамишвили В.Ш., Шефер А.В., Платонова Л.В., Гальперин Э.И. Ранние КТ-признаки прогнозирования различных форм парапанкреонекроза. Анналы хирургической гепатологии. 2009; 14 (4): 54–63.

15. Котельникова Л.П., Бурнышев И.Г., Кудрявцев П.Л. Способ формирования инвагинационного панкреатоеюноанастомоза. Пермский медицинский журнал. 2014; 31 (2): 25–29.

16. Sikora S.S., Khare R., Srikanth G., Kumar A., Saxena R., Kapoor V.K. External pancreatic fistula as a sequel to management of acute severe necrotizing pancreatitis. Dig. Surg. 2005; 22 (6): 446–451. https://doi.org/10.1159/000091448.

17. Кригер А.Г., Ахтанин Е.А., Земсков В.М., Горин Д.С., Смирнов А.В., Берелавичус С.В., Козлова М.Н., Шишкина Н.С., Глотов А.В. Факторы риска и профилактика послеоперационного панкреатита при резекционных вмешательствах на поджелудочной железе. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2016; 7: 4–10. https://doi.org/10.17116/hirurgia201674-10.

18. Wen Z., Guo Y., Xu B., Xiao K., Peng T., Peng M. Developing risk prediction models for postoperative pancreatic fistula: a systematic review of methodology and reporting. Indian J. Surg. 2016; 78 (2): 136–143. https://doi.org/10.1007/s12262-015-1439-9.

19. Wronski M., Slodkowski M., Cebulski W., Moronczyk D., Krasnodebski I.W. Optimizing management of pancreaticopleural fistulas. World J. Gastroenterol. 2011; 17 (42): 4696– 4703. https://doi.org/10.3748/wjg.v17.i42.4696.

20. Dabrowski K., Bialek A., Kukla M., Wójcik J., Smereczyński A., Kołaczyk K., Grodzki T., Starzyńska T. Mediastinal pancreatic pseudocysts. Clin. Endosc. 2017; 50 (1): 76–80. https://doi.org/10.5946/ce.2016.089.

21. Segamalai D., Abdul Jameel A.R., Kannan N., Anbalagan A., Duraisamy B., Raju P., Devy Gounder K. Mediastinal pseudocyst: varied presentations and management-experience from a tertiary referral care centre in India. HPB Surg. 2017; 2017: 5247626. https://doi.org/10.1155/2017/5247626.

22. Bassi C., Butturini G., Falconi M., Salvia R., Frigerio I., Pederzoli P. Outcome of open necrosectomy in acute pancreatitis. Pancreatology. 2003; 3 (2): 128–132. https://doi.org/10.1159/000070080.

23. Solanki R., Koganti S.B., Bheerappa N., Sastry R.A. Disconnected duct syndrome: refractory inflammatory external pancreatic fistula following percutaneous drainage of an infected peripancreatic fluid collection. A case report and review of the literature. JOP. 2011; 12 (2): 177–180.

24. Xu H., Zhang X., Christe A., Ebner L., Zhang S., Luo Z., Wu Y., Li Y., Tian F. Anatomic pathways of peripancreatic fluid draining to mediastinum in recurrent acute pancreatitis: visible human project and CT study. PLoS One. 2013; 8 (4): e62025. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0062025.

25. Ajmera A.V., Judge T.A. Mediastinal extension of pancreatic pseudocyst: a case with review and management guidelines. Am. J. Ther. 2012; 19 (5): e152–e156. https://doi.org/10.1097/mjt.0b013e3181f62947.

26. Bhasin D.K., Rana S.S., Nanda M., Chandail V.S., Masoodi I., Kang M., Kalra N., Sinha S.K., Nagi B., Singh K. Endoscopic management of pancreatic pseudocyst atypical locations. Surg. Endosc. 2010; 24 (5): 1085–1091. https://doi.org/10.1007/s00464-009-0732-8.

27. Tajima Y., Tsutsumi R., Kuroki T., Mishima T., Adachi T., Kitasato A., Kanematsu T. Evaluation and management of pancreaticopleural fistula. Surgery. 2006; 140 (5): 773–778. https://doi.org/10.1016/j.surg.2006.02.020.

28. Gupta R., Munoz J.C., Garg P., Masri G., Nahman N.S. Jr, Lambiase L.R. Mediastinal pancreatic pseudocyst – a case report and review of the literature. Med. Gen. Med. 2007; 9 (2): 8.

29. Grudzinska E., Pilch-Kowalczyk J., Kusnierz K. Pancreaticopleural and pancreaticomediastinal fistula extending to cervical region, with dysphagia as initial symptom. Medicine (Baltimore). 2019; 98 (5): e14233. https://doi.org/10.1097/MD.0000000000014233.