Острый билиарный панкреатит: критерии тяжести, роль билиарного сладжа, лечение

Цель. Изучить критерии тяжести острого билиарного панкреатита при различных причинах нарушения оттока желчи в двенадцатиперстную кишку, в том числе билиарном сладже, проанализировать результаты лечения больных.

Материал и методы. Ретроспективно анализировали результаты диагностики и лечения 89 больных с доказанной причиной нарушения проходимости общего желчного протока после эндоскопической папиллосфинктеротомии (ЭПСТ). Тяжесть панкреатита оценивали по органной недостаточности, некрозу поджелудочной железы, выраженности холангита. Изучали наличие сладжа в желчном пузыре при УЗИ, папиллита – при эзофагогастродуоденоскопии.

Результаты. В 1-й группе у 23 больных причиной нарушения оттока желчи был билиарный сладж, во 2-й группе (n = 32) – вклиненный конкремент, в 3-й (n = 34) – холедохолитиаз. Органная недостаточность отмечена у 11 больных 1-й группы, у 13 – 2-й группы и 7 – 3-й группы (р < 0,04). В 1-й группе органная недостаточность наступила на фоне панкреонекроза (n = 7) и острого холангита (n = 4), во 2-й группе у всех 13 больных присутствовал острый холангит (р < 0,05). Доля больных с папиллитом в 1-й и 2-й группах была достоверно больше. Сладж в желчном пузыре выявлен у 14 больных 1-й группы, у 4 – во 2-й группе и у 8 – в 3-й группе (р < 0,001). Назобилиарный дренаж после ЭПСТ применили в 34 наблюдениях, стент протока поджелудочной железы – в 33, инвазивные вмешательства по поводу парапанкреатита – в 9. Умерло 3 (3,4%) больных.

Заключение. Некроз поджелудочной железы и острый холангит определяли тяжесть острого билиарного панкреатита, что согласуется с концепцией 2 типов болезни – панкреатического и билиарного. Билиарный сладж в желчном протоке наряду с вклиненным конкрементом был причиной обструкции желчного протока у больных с органной недостаточностью. Сладж в желчном пузыре и папиллит при наличии признаков желчной гипертензии позволяют предположить его наличие в общем желчном протоке и рассмотреть показания к ЭПСТ. Выявлены важные закономерности, которые могут быть учтены в протоколах последующих проспективных исследований.

1. Острый панкреатит. Клинические рекомендации. М., 2020. 54 с. https://apicr.minzdrav.gov.ru/api.ashx?op=GetClinrecPdf&id=326_3

2. Żorniak M., Sirtl S., Beyer G., Mahajan U.M., Bretthauer K., Schirra J., Schulz C., Kohlmann T., Lerch M.M., Mayerle J.; LMU Microlithiasis Expert Survey Team. Consensus definition of sludge and microlithiasis as a possible cause of pancreatitis. Gut. 2023; 72 (10): 1919–1926. https://doi.org/10.1136/gutjnl-2022-327955

3. Montenegro A., Andújar X., Fernández-Bañares F., Esteve M., Loras C. Usefulness of endoscopic ultrasound in patients with minilithiasis and/or biliary sludge as a cause of symptoms of probable biliary origin after cholecystectomy. Gastroenterol. Hepatol. 2021; 45 (2): 91–98. https://doi.org/10.1016/j.gastrohep.2021.03.010

4. Sirtl S., Bretthauer K., Ahmad M., Hohmann E., Schmidt V.F., Allawadhi P., Vornhülz M., Klauss S., Goni E., Vielhauer J., Orgler E., Saka D., Knoblauch M., Hofmann F.O., Schirra J., Schulz C., Beyer G., Mahajan U.M., Mayerle J., Zorniak M. Severity of gallstone-, sludge-, or microlithiasis-induced pancreatitis-all of the same? Pancreas. 2024; 53 (8): 633–640. https://doi.org/10.1097/MPA.0000000000002349

5. De Lisi S., Leandro G., Buscarini E. Endoscopic ultrasonography versus endoscopic retrograde cholangiopancreatography in acute biliary pancreatitis: a systematic review. Eur. J. Gastroenterol. Hepatol. 2011; 23 (5): 367–374. https://doi.org/10.1097/MEG.0b013e3283460129

6. Yokoe M., Hata J., Takada T., Strasberg S.M., Asbun H.J., Wakabayashi G., Kozaka K., Endo I., Deziel D.J., Miura F., Okamoto K., Hwang T.L., Huang W.S., Ker C.G., Chen M.F., Han H.S., Yoon Y.S., Choi I.S., Yoon D.S., Noguchi Y., Yamamoto M. Tokyo Guidelines 2018: diagnostic criteria and severity grading of acute cholecystitis (with videos). J. Hepatobiliary Pancreat. Sci. 2018; 25 (1): 41–54. https://doi.org/10.1002/jhbp.515

7. Park J.S., Kim M.H., Lee S.K., Seo D.W., Lee S.S., Chang H.S., Han J., Kim J.S., Min Y.I. The clinical significance of papillitis of the major duodenal papilla. Gastrointest. Endosc. 2002; 55 (7): 877–882. https://doi.org/10.1067/mge.2002.124559

8. Дюжева Т.Г., Шефер А.В., Джус Е.В., Токарев М.В., Степанченко А.П., Гальперин Э.И. Диагностика повреждения протока поджелудочной железы при остром панкреатите. Анналы хирургической гепатологии. 2021; 26 (2): 15–24. https://doi.org/10.16931/10.16931/1995-5464.2021-2-15-24

9. Isogai M. Pathophysiology of severe gallstone pancreatitis: a new paradigm. World J. Gastroenterol. 2024; 30 (7): 614–623. https://doi.org/10.3748/wjg.v30.i7.614

10. Opie E.L. The relation OP cholelithiasis to disease of the pancreas and to fat necrosis. Am. J. Med. Sci. 1901; 121: 27–42.

11. Sirtl S., Żorniak M., Hohmann E., Beyer G., Dibos M., Wandel A., Phillip V., Ammer-Herrmenau C., Neesse A., Schulz C., Schirra J., Mayerle J., Mahajan U.M. Machine learning-based decision tool for selecting patients with idiopathic acute pancreatitis for endosonography to exclude a biliary aetiology. World J. Gastroenterol. 2023; 29 (35): 5138–5153. https://doi.org/10.3748/wjg.v29.i35.5138

12. Umans D.S., Rangkuti C.K., Sperna Weiland C.J., Timmerhuis H.C., Bouwense S.A.W., Fockens P., Besselink M.G., Verdonk R.C., van Hooft J.E.; Dutch Pancreatitis Study Group. Endoscopic ultrasonography can detect a cause in the majority of patients with idiopathic acute pancreatitis: a systematic review and meta-analysis. Endoscopy. 2020; 52 (11): 955–964. https://doi.org/10.1055/a-1183-3370.

13. Umans D.S., Hallensleben N.D., Verdonk R.C., Bouwense S.A.W., Fockens P., van Santvoort H.C., Voermans R.P., Besselink M.G., Bruno M.J., van Hooft J.E.; Dutch Pancreatitis Study Group. Recurrence of idiopathic acute pancreatitis after cholecystectomy: systematic review and meta-analysis. Br. J. Surg. 2020; 107 (3): 191–199. https://doi.org/10.1002/bjs.11429

14. Rojas B., Stiles A., Roy S., Udekwu P.O., Rutherford E.J. Does “sludge” require cholecystectomy? Am. Surg. 2022; 88 (5): 1018–1021. https://doi.org/10.1177/00031348211050287

15. Schepers N.J., Hallensleben N.D.L., Besselink M.G., Anten M.G.F., Bollen T.L., da Costa D.W., van Delft F., van Dijk S.M., van Dullemen H.M., Dijkgraaf M.G.W., van Eijck C.H.J., Erkelens G.W., Erler N.S., Fockens P., van Geenen E.J.M., van Grinsven J., Hollemans R.A., van Hooft J.E., van der Hulst R.W.M., Jansen J.M., Kubben F.J.G.M., Kuiken S.D., Laheij R.J.F., Quispel R., de Ridder R.J.J., Rijk M.C.M., Römkens T.E.H., Ruigrok C.H.M., Schoon E.J., Schwartz M.P., Smeets X.J.N.M., Spanier B.W.M., Tan A.C.I.T.L., Thijs W.J., Timmer R., Venneman N.G., Verdonk R.C., Vleggaar F.P., van de Vrie W., Witteman B.J., van Santvoort H.C., Bakker O.J., Bruno M.J. Urgent endoscopic retrograde cholangiopancreatography with sphincterotomy versus conservative treatment in predicted severe acute gallstone pancreatitis (APEC): a multicentre randomised controlled trial. Lancet. 2020; 396 (10245): 167–176. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(20)30539-0

16. Hallensleben N.D., Stassen P.M.C., Schepers N.J., Besselink M.G., Anten M.G.F., Bakker O.J., Bollen T.L., da Costa D.W., van Dijk S.M., van Dullemen H.M., Dijkgraaf M.G.W., van Eijck B., van Eijck C.H.J., Erkelens W., Erler N.S., Fockens P., van Geenen E.M., van Grinsven J., Hazen W.L., Hollemans R.A., van Hooft J.E., Jansen J.M., Kubben F.J.G.M., Kuiken S.D., Poen A.C., Quispel R., de Ridder R.J., Römkens T.E.H., Schoon E.J., Schwartz M.P., Seerden T.C.J., Smeets X.J.N.M., Spanier B.W.M., Tan A.C.I.T.L., Thijs W.J., Timmer R., Umans D.S., Venneman N.G., Verdonk R.C., Vleggaar F.P., van de Vrie W., van Wanrooij R.L.J., Witteman B.J., van Santvoort H.C., Bouwense S.A.W., Bruno M.J. Patient selection for urgent endoscopic retrograde cholangio-pancreatography by endoscopic ultrasound in predicted severe acute biliary pancreatitis (APEC-2): a multicentre prospective study. Gut. 2023; 72 (8): 1534–1542. https://doi.org/10.1136/gutjnl-2022-328258