Результаты селективного и парциального портокавального шунтирования и прогностические факторы долгосрочной выживаемости больных циррозом печени

Цель. Установить факторы долгосрочной выживаемости больных циррозом печени после селективных и парциальных портокавальных анастомозов.
Материал и методы. Различные виды портокавальных анастомозов выполнены 221 больному циррозом печени: дистальный спленоренальный анастомоз – 131 (59,3%) пациенту, парциальные анастомозы – 83 (37,6%), TIPS – 7. По шкале Child–Pugh больных класса А было 28,9%, класса В – 56,1%, класса С – 14,9%.
Результаты. В послеоперационном периоде пищеводные кровотечения развились у 13 (8,3%) больных. Тромбоз мезентерикокавального Н-анастомоза диагностирован в 6 наблюдениях. Тромбоза других портокавальных анастомозов более чем за 10 лет не было. Послеоперационная летальность составила 4,1% (класс С по Child–Pugh). Продолжительность жизни определялась степенью печеночной дисфункции. Однолетняя выживаемость пациентов класса А составила 98,7 ± 1,3%, трехлетняя – 87,1 ± 3,2%, пятилетняя – 66 ± 6,8%, десятилетняя – 34,1 ± 6,7%, медиана – 87 мес. Показатели выживаемости в классе В: 1 год – 86,5 ± 3,5%, 3 года – 67,4 ± 3,7%, 5 лет – 46,6 ± 4,4%, 10 лет – 23,2 ± 5,6%, медиана – 64 мес (p = 0,01). Больные класса С демонстрировали наихудшие показатели (p = 0,001). Шкала Child–Pugh характеризовалась низкой прогностической точностью (с-statistic = 0,70). Ведущие прогностические факторы долгосрочной выживаемости – отсутствие асцита, скорость кровотока по воротной вене >600 мл/мин (с-statistic = 0,81), объем печени >1200 см3 (с-statistic = 0,80), скорость плазменной элиминации индоцианового зеленого >8 %/мин (с-statistic = 0,82).
Заключение. Селективные и парциальные портокавальные анастомозы обеспечивают эффективную декомпрессию воротной системы и надежную профилактику пищеводно-желудочных кровотечений. Выполнение оперативной декомпрессии воротной системы с учетом предикторов выживаемости способствует улучшению результатов лечения больных циррозом печени

1. Шиповский В.H., Хуан У., Монахов Д.В., Джуракулов Ш.Р. Синдром портальной гипертензии: история, настоящее и будущее. Вестник хирургической гастроэнтерологии. 2012; 2: 4–13.

2. Назыров Ф.Г., Девятов А.В., Бабаджанов А.Х., Раимов С.А. Результаты оригинальной методики ограничения портокавального сброса при формировании дистального спленоренального анастомоза у больных циррозом печени. Вестник экспериментальной и клинической хирургии. 2013; 6 (3): 280–286.

3. Mukherjee S., Rogers M.A., Buniak B. Comparison of indocyanine green clearance with Child's-Pugh score and hepatic histology: a multivariate analysis. Hepatogastroenterology. 2006; 53 (67): 120–123.

4. Biecker E. Portal hypertension and gastrointestinal bleeding: diagnosis, prevention and management. World J. Gastroenterol. 2013; 19 (31): 5035–5050. doi: 10.3748/wjg.v19.i31.5035.

5. Bloom J., Kemp W., Lubel J. Portal hypertension: pathophysiology, diagnosis and managment. Internal. Medicine J. 2015; 45: 16–26. doi: 10.1111/imj.12590.

6. Шерцингер А.Г., Чжао А.В., Ивашкин В.Т., Маевская М.В., Павлов Ч.С., Верткин А.Л., Огурцов П.П., Лопаткина Т.Н., Котив Б.Н., Дзидзава И.И., Анисимов А.Ю., Прудков М.И., Хоронько Ю.В., Назыров Ф.Г., Девятов А.В., Киценко Е.А. Лечение кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода и желудка. Анналы хирургической гепатологии. 2013; 18 (3): 111–129.

7. Girotra M., Raghavapuram S., Abraham R.R., Pahwa M., Pahwa A.R., Rego R.F. Management of gastric variceal bleeding: role endoscopy and endoscopic ultrasound. World J. Hepatol. 2014; 6 (3): 130–136. doi: 10.4254/wjh.v6.i3.130.

8. Yang L., Yuan L., Dong R., Yin J., Wang Q., Li T., Li J., Du X., Lu J. Two surgical procedures for esophagogastric variceal bleeding in patients with portal hypertension. World J. Gastroenterol. 2013; 19 (48): 9418–9424. doi: 10.3748/wjg.v19.i48.9418.

9. Киценко Е.А., Анисимов А.Д., Андреев А.И. Cовременное состояние проблемы кровотечений из варикозного расширения вен пищевода и желудка. Bестник современной клинической медицины. 2014; 7 (5): 89–98.

10. Henderson J.M., Boyer T.D., Kutner M.H. Distal splenorenal shunt versus transjugular intrahepatic portal systematic shunt for variceal bleeding: a randomized trial. Gastroenterology. 2006; 130: 1643–1651.

11. Ерамишанцев А.К. Развитие проблемы хирургического лечения кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода и желудка. Анналы хирургической гепатологии. 2007; 12 (2): 8–15.

12. Еllwood D.R., Pomposelli J.J., Pomfret E.A. Distal splenorinal shunt: preffered treatment for recurrent variceal hemorrhage in the patient with well-compensated cirrhosis. Arch. Surg. 2006; 141 (4): 385–388.

13. Rosemurgy A.S., Frohman H.A., Teta A.F., Luberice K., Ross S.B. Prosthetic H-graft portacaval shunts vs transjugular intrahepatic portasystemic stent shunts: 18-year follow-up of a randomized trial. J. Am. Coll. Surg. 2012; 214 (4): 445–453. doi: 10.1016/j.jamcollsurg.2011.12.042.

14. Orloff M.J. Fifty-three years’ experience with randomized clinical trials of emergency portacaval shunt for bleeding esophageal varices in cirrhosis: 1958-2011. JAMA Surg. 2014; 149 (2): 155–169. doi: 10.1001/jamasurg.2013.4045.

15. Хазанов А.И., Некрасова Н.Н. Усовершенствование системы Child-Pugh в целях повышения точности прогноза цирроза печени. Российский журнал гастроэнтерологии, гепато логии, колопроктологии. 2002; 12 (2): 16–20.

16. Андрейцева О.И., Гуляев В.А., Журавель С.В. Принципы отбора больных для трансплантации печени. Хирург: ежемесячный научно-практический журнал. 2005; 2: 32–39.

17. Вotta F., Giannini Е., Romagnoli P., Fasoli A., Malfatti F., Chiarbonello B., Testa E., Risso D., Colla G., Testa R. MELD scoring system is useful for predicting prognosis in patients with liver cirrhosis and is correlated with residual liver function: a European study. Gut. 2003; 52 (1): 134–139.

18. Northup P.G., Wanamaker R.C., Lee V.D., Adams R.B., Berg C.L. Model for End-Stage Liver Disease (MELD) predicts nontransplant surgical mortality in patients with cirrhosis. Ann. Surg. 2005; 242 (2): 244–251.

19. Faybik P., Hetz H. Plasma disappearance rate of indocyanine green in liver dysfunction. Transplant. Proc. 2006; 38 (3): 801–802.

20. Huo T.I., Lin H.C. Occurrence of cirrhosis-related complications is a time-dependent prognostic predictor independent of baseline model for end-stage liver disease score. Liver Int. 2006; 26 (1): 55–61.

21. Paquet K.J. Sclerotherapy for the prevention of bleeding esophageal varices. Internist (Berl.). 1983; 24 (2): 81–84.

22. Binmoeller P. Treatment of esophagogastric varices. Endoscopy. 1996; 28: 44–53.

23. Pugh R.N.H., Murray-Lyon I.M., Dawson J.L. Transsection of the oesophagus for bleeding oesophageal variceas. Brit. J. Surg. 1973; 60: 648–652.

24. Chen H., Yang W.P., Yan J.Q., Li Q.Y., Ma D., Li H. Long-term results of small-diameter proximal splenorenal venous shunt: a retrospective study. World J. Gastroenterol. 2011; 17 (29): 3453–3458. doi: 10.3748/wjg.v17.i29.3453.

25. Sato Y., Oya H., Yamamoto S., Kobayashi T., Nakatsuka H., Watanabe T., Kokai H., Hatakeyama K. A 10-year experience of shunt surgery for esophago-gastric varices in a single center in Japan. Hepatogastroenterology. 2011; 58 (106): 444–452.

26. Zhang J.Y., Zhang F.K., Wang B.E. The prognostic value of end-stage liver disease model in liver cirrhosis. Zhonghua Nei. Ke. Za. Zhi. 2005; 44 (11): 822–824.