Preview

Анналы хирургической гепатологии

Расширенный поиск
Том 20, № 2 (2015)
Скачать выпуск PDF

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ПОРТАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ

8-19 54
Аннотация

Цель. Изучить основные факторы риска и влияние хирургической агрессии на развитие осложнений в послеоперационном периоде при хирургическом лечении больных циррозом печени и портальной гипертензией.
Материал и методы. Анализировали особенности раннего послеоперационного периода у 300 пациентов с циррозом печени и портальной гипертензией. Выделены группы больных, в которых изучали влияние различных технических аспектов операций на результаты вмешательств. Также исследовали влияние изменений основных параметров нутритивно-метаболического статуса, центральной и портопеченочной гемодинамики, а также
кислородного режима тканей на развитие послеоперационных осложнений.
Результаты. Важную роль в развитии послеоперационных осложнений следует отвести технике оперирования, выбору оптимальной конструкции сосудистого анастомоза и композиции операций на желудке. Переносимость хирургического вмешательства обусловлена исходным уровнем компенсации заболевания. Хирургическая агрессия способствует уменьшению дефицита резервного потенциала и емкости компенсации в среднем на 10–15%. Под влиянием хирургической агрессии в зависимости от вида хирургического вмешательства и исходной тяжести хронической печеночной недостаточности могут развиваться нарушения нутритивно-метаболического статуса, центральной гемодинамики, портопеченочного кровообращения и некоторых параметров
кислородного режима тканей. Выявлено сопряжение и взаимное влияние выявленных нарушений основных направлений трофического гомеокинеза, несущего большую ответственность в развитии послеоперационных осложнений. Дезорганизация трофического гомеокинеза – важнейший инструмент, реализующий патологическое течение послеоперационного периода. Представлена гипотеза и универсальная схема общих путей патогенеза осложнений в раннем послеоперационном периоде.
Заключение. Помимо техники операций послеоперационные осложнения у больных циррозом печени и портальной гипертензией являются результатом несоответствия, с одной стороны, между исходной тяжестью течения заболевания, степенью компенсации печеночной недостаточности и уровнем резервного потенциала организма, а с другой – требованиями, предъявляемыми организму хирургическим вмешательством.

20-30 68
Аннотация

Цель: улучшить результаты лечения больных с портальной гипертензией и кровотечением из варикозно расширенных вен пищевода и желудка совершенствованием лечебно-диагностической тактики.
Материал и методы. Анализировали результаты лечения 440 пациентов с варикозно расширенными венами пищевода и желудка. У 367 больных портальная гипертензия была обусловлена циррозом печени и у 73 – внепеченочным портальным блоком. Эндоскопическое лигирование вен пищевода выполнено 114 пациентам, склерозирование вен пищевода – 196 больным, эндоскопическое лигирование вен желудка I типа – 62, скле-
розирование вен желудка II типа – 44. Спленэктомию выполнили 23 пациентам с изолированным варикозным расширением вен дна желудка.
Результаты. Для остановки кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода и желудка из эндоскопических вмешательств наиболее эффективной является склеротерапия. Применение отсроченного эндоскопического лигирования и склерозирования после первичного гемостаза зондом-обтуратором позволяет улучшить показатели применения методов и увеличить стойкий гемостатический эффект склеротерапии в пищеводе с 58,3 до 72,1%, в желудке – с 30 до 77,8%, лигирования в пищеводе – с 60 до 91,7%; в желудке – 92,9%. В профилактике рецидива кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода и желудка в плановом порядке гемостатический эффект склеротерапии в пищеводе составил 93,9%, в желудке – 100%; лигирования в пищеводе – 84,5%, в желудке – 91,7%. Эндоскопическое лигирование имеет преимущества в профилактике первого кровотечения как в пищеводе, так и в желудке. У больных с изолированным варикозным расширени-
ем вен дна желудка преимуществом обладает спленэктомия. Выживаемость и гемостатический эффект в течение 3 лет составили 100%.
Заключение. Результаты работы свидетельствуют о необходимости расширенной диагностики для принятия решения о возможности эндоскопических вмешательств при выявлении различных типов варикозно расширенных вен.

31-39 40
Аннотация

Цель. Провести сравнительный анализ результатов портосистемного шунтирования (ПСШ) с другими конкурирующими методами у больных циррозом печени.
Материал и методы. С 1976 по 2015 г. в отделении хирургии портальной гипертензии и панкреатодуоденальной зоны ПСШ в традиционном варианте выполнено 925 больным портальной гипертензией. Этиологическим фактором портальной гипертензии в 867 (94,3%) наблюдениях был цирроз печени, у 58 (5,7%) пациентов – внепеченочная форма портальной гипертензии.
Результаты. Анализ проведен в 3 группах исследования: 1-я группа – этап внедрения ПСШ (1976–1992); 2-я группа – этап внедрения парциальных анастомозов (1992–1998); 3-я группа – современный этап с внедрением ограничения портокавального сброса оригинальным способом и внедрение TIPS (1998–2015). Основным фатальным осложнением была печеночная недостаточность (>70% наблюдений). За последний период наблюдения на фоне профилактического шунтирования с сохранением гепатопетального кровотока летальность в ближайшем послеоперационном периоде уменьшилась до 2,7% при центральном шунтировании и до 3,9% при селективной декомпрессии.
Заключение. Для больных функциональных классов А и В в отсутствие ближайшей перспективы трансплантации выполнение традиционных операций селективного или центрального парциального ПСШ следует рассматривать в качестве актуальной альтернативы

40-45 75
Аннотация

Цель исследования – изучение динамики печеночной энцефалопатии после трансъюгулярного внутрипеченочного портосистемного шунтирования.
Материал и методы. Анализировали результаты комплексного обследования 52 больных, пернесших TIPS. Для создания портосистемного шунта использовали самораскрывающиеся стенты 8–10 см, диаметром 8–10 мм и стент с покрытием PTFE.
Результаты. Наиболее частые осложнения TIPS – усиление печеночной энцефалопатии и дисфункция стента. Увеличение степени печеночной энцефалопатии после TIPS через 18 мес выявлено у 3 (10%) пациентов, проявления энцефалопатии были устранены и не оказывали влияния на качество жизни пациентов после выписки из стационара.
Заключение. Оценка степени энцефалопатии и соответствующий индивидуализированный подход к каждому пациенту в плане подбора терапии позволяют значительно уменьшить степень энцефалопатии в послеоперационном периоде, что также позволяет улучшить качество жизни пациентов.

46-58 60
Аннотация

Цель. Установить факторы долгосрочной выживаемости больных циррозом печени после селективных и парциальных портокавальных анастомозов.
Материал и методы. Различные виды портокавальных анастомозов выполнены 221 больному циррозом печени: дистальный спленоренальный анастомоз – 131 (59,3%) пациенту, парциальные анастомозы – 83 (37,6%), TIPS – 7. По шкале Child–Pugh больных класса А было 28,9%, класса В – 56,1%, класса С – 14,9%.
Результаты. В послеоперационном периоде пищеводные кровотечения развились у 13 (8,3%) больных. Тромбоз мезентерикокавального Н-анастомоза диагностирован в 6 наблюдениях. Тромбоза других портокавальных анастомозов более чем за 10 лет не было. Послеоперационная летальность составила 4,1% (класс С по Child–Pugh). Продолжительность жизни определялась степенью печеночной дисфункции. Однолетняя выживаемость пациентов класса А составила 98,7 ± 1,3%, трехлетняя – 87,1 ± 3,2%, пятилетняя – 66 ± 6,8%, десятилетняя – 34,1 ± 6,7%, медиана – 87 мес. Показатели выживаемости в классе В: 1 год – 86,5 ± 3,5%, 3 года – 67,4 ± 3,7%, 5 лет – 46,6 ± 4,4%, 10 лет – 23,2 ± 5,6%, медиана – 64 мес (p = 0,01). Больные класса С демонстрировали наихудшие показатели (p = 0,001). Шкала Child–Pugh характеризовалась низкой прогностической точностью (с-statistic = 0,70). Ведущие прогностические факторы долгосрочной выживаемости – отсутствие асцита, скорость кровотока по воротной вене >600 мл/мин (с-statistic = 0,81), объем печени >1200 см3 (с-statistic = 0,80), скорость плазменной элиминации индоцианового зеленого >8 %/мин (с-statistic = 0,82).
Заключение. Селективные и парциальные портокавальные анастомозы обеспечивают эффективную декомпрессию воротной системы и надежную профилактику пищеводно-желудочных кровотечений. Выполнение оперативной декомпрессии воротной системы с учетом предикторов выживаемости способствует улучшению результатов лечения больных циррозом печени

59-65 60
Аннотация

Цель. Улучшить результаты лечения больных с различными вариантами синдрома портальной гипертензии на основании внедрения в клиническую практику новых диагностических технологий и дифференцированного подхода к выбору методов хирургического лечения.
Материал и методы. Анализировали результаты лечения 65 больных портальной гипертензией с 2006 по 2013 г. У 57 (87,7%) больных был цирроз печени, у 8 (12,3%) выявлена внепеченочная портальная гипертензия. В плановом порядке оперировано 37 больных, экстренно – 28. У 28 больных циррозом печени при ангиографии изучены особенности архитектоники сосудистого русла при диффузных поражениях паренхимы органа. В 23 наблюдениях выполнено УЗИ вен пищевода и желудка в режиме 3D, в 30 – термография передней брюшной стенки.
Результаты. Характер ангиоархитектоники печени позволяет с определенной долей объективности оценить степень сосудистой компенсации и прогнозировать вероятность гастроэзофагеальных кровотечений. УЗИ в режиме 3D позволяет проводить неинвазивный мониторинг состояния пациента в послеоперационном периоде, а термография дает дополнительную объективную информацию о степени развития коллатерального кровотока по сосудам передней брюшной стенки.
Заключение. После плановых операций портокавального шунтирования осложнения развиваются в 27,3% наблюдений, послеоперационная летальность составляет 4,5%. После планового прошивания варикозно расширенных вен пищевода и желудка осложнения отмечали в 33,3% наблюдений, летальных исходов не было. Среди экстренно оперированных частота осложнений составила 57,1%, послеоперационная летальность – 35,7%.

ПЕЧЕНЬ

66-72 47
Аннотация

Цель: оценить эффективность одномоментных комбинированных операций у пациентов с синхронными метастазами колоректального рака в печени.
Материал и методы. Резекции печени выполнены 35 пациентам. 17 больным с синхронными метастазами (основная группа) выполнили одномоментные комбинированные операции: удаление первичной опухоли и метастазов печени во время одного хирургического вмешательства. 18 пациентам контрольной группы с метахронными метастазами выполнены изолированные резекции печени. Как в основной, так и в контрольной группе преобладали обширные резекции печени.
Результаты. Послеоперационной летальности не было в обеих группах. Средняя продолжительность операции в основной группе составила 230 мин, превысив аналогичный показатель в контрольной группе на 75 мин. Частота осложнений в основной группе больных оказалась незначительно выше за счет общехирургических осложнений. Преобладали нагноение послеоперационной раны и лимфорея. Средняя продолжительность
послеоперационного периода в основной группе на 2 койко-дня превысила показатель контрольной группы. Медиана продолжительности жизни больных основной группы составила 37 мес, контрольной – 32 мес.
Заключение. Применение одномоментных комбинированных операций у пациентов с синхронными метастазами колоректального рака в печени сопровождается приемлемой частотой послеоперационных осложнений и обнадеживающими отдаленными результатами и поэтому выглядит весьма обоснованным и перспективным

ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА

73-89 66
Аннотация

Введение. К доброкачественным опухолям поджелудочной железы (ПЖ) могут быть отнесены внутрипротоковые папиллярно-муцинозные опухоли, муцинозные кистозные опухоли, серозная цистаденома, солиднопсевдопапиллярная опухоль и нейроэндокринные опухоли (НЭО), чаще всего инсулиномы. Эволюция таких органосберегающих вмешательств, как энуклеация, центральная резекция (ЦР) ПЖ и дуоденумсохраняющая тотальная или частичная резекция головки ПЖ (ДСРГПЖ), демонстрирует их эффективность при доброкачественных опухолях ПЖ.
Цель. Оценить возможности хирургического лечения доброкачественных опухолей ПЖ локальной резекцией, базируясь на существующих показаниях к оперативному лечению, анализе ранних послеоперационных осложнений и отдаленных результатов.
Результаты. Энуклеация опухоли рекомендуется для всех манифестных нейроэндокринных новообразований размером до 3 см при отсутствии контакта с протоком поджелудочной железы. Этот метод применялся в основном при НЭО и реже при кистозных опухолях. Порядка 20% энуклеаций выполнены минимально инвазивным доступом. Тяжелые хирургические послеоперационные осложнения, потребовавшие повторных вмешательств, отмечены в 11% наблюдений, панкреатическая фистула – в 33% наблюдений, госпитальная
летальность составила менее 1%. Основными преимуществами энуклеаций являются низкий уровень послеоперационных осложнений и очень низкая госпитальная летальность. Две трети ЦР выполнены пациентам с манифестными кистозными опухолями и 1/3 – при НЭО. Высокая частота панкреатических фистул и тяжелых послеоперационных осложнений связана с обработкой проксимальной культи ПЖ. Госпитальная летальность 0,8% является преимуществом этой операции. ДСРГПЖ в 50% наблюдений применена в виде тотальной
резекции головки с сегментарной резекцией перипапиллярной зоны двенадцатиперстной кишки и интрапанкреатической части общего желчного протока. У 2/3 этих больных были манифестные или бессимптомные кистозные опухоли и у 10% – НЭО. Основным преимуществом этих операций по сравнению с панкреатодуоденальной резекцией (ПДР) является сохранение в большей степени экзо- и эндокринной функций и госпитальная летальность менее 0,5%. Уровень доказательности для энуклеаций и ЦР низкий в связи с ретроспективной оценкой данных и отсутствием результатов контрольных исследований. Преимущества ДСРГПЖ перед ПДР были показаны результатами 9 проспективных контролируемых исследований, 3 исследований “случай–контроль” и двумя ретроспективными контролируемыми исследованиями.
Заключение. При использовании энуклеаций, ЦР, тотальных и частичных ДСРГПЖ отмечаются низкий уровень послеоперационных осложнений и очень низкая госпитальная летальность. Основным преимуществом ограниченных резекций является сохранение экзо- и эндокринной функций ПЖ и перипанкреатических тканей.

90-97 61
Аннотация

Цель: определить критерии эффективности, продолжительности и целесообразности применения только миниинвазивного лечения деструктивного панкреатита в фазе гнойно-некротических осложнений.
Материал и методы. Исследование основано на результатах лечения 115 больных c гнойно-некротическими осложнениями деструктивного панкреатита. Пациенты были разделены на две группы. В 1-й группе 33 (28,7%) пациентам первым этапом выполняли традиционное вмешательство. Во 2-й группе 82 (71,3%) больным хирургическое лечение начинали с миниинвазивных чрескожных вмешательств.
Результаты. В 1-й группе осложнения в послеоперационном периоде выявили у 6 (18%) больных: в 5 наблюдениях – аррозивное кровотечение, в 1 – толстокишечный свищ. Летальность среди пациентов средней тяжести составила 39,3%. Среди больных с тяжелым состоянием летальность составила 36,3%. Во 2-й группе осложнения выявили в 19 (23%) наблюдениях: аррозивное кровотечение – у 5 больных, толстокишечный свищ – у 11,
панкреатический свищ – у 3. Общая летальность составила 23%. Летальность во 2-й группе была в 2 раза меньше, а продолжительность стационарного лечения практически в 1,5 раза больше.
Заключение. У больных с гнойно-некротическими осложнениями деструктивного панкреатита первым этапом всегда возможно выполнить миниинвазивные вмешательства под контролем ультразвукового исследования и рентгентелевидения. Однако при сохраняющейся интоксикации необходимо уточнить показания к адекватной некрсеквестрэктомии открытым или эндовидеохирургическим доступом.

РАЗНОЕ

99-103 55
Аннотация

Цель. Установить эффективность селективного вазоконстриктора терлипрессина в уменьшении операционной кровопотери при обширных абдоминальных вмешательствах.
Материал и методы. Сформированы 2 группы больных, сопоставимых по основным клинико-диагностическим параметрам. В I (контрольную) группу включили 30 пациентов, во II – 38 больных, которым выполнены различные вмешательства – резекция печени, резекция поджелудочной железы, билиодигестивные реконструктивные вмешательства, спленэктомия при “большой” селезенке. Изучали величину интраоперационной кровопотери и ряд параметров, характеризующих течение послеоперационного периода. Для уменьшения
кровопотери пациенты II группы наряду с общепринятыми мерами получали терлипрессин (Реместип®) 1000–3000 мкг внутривенно болюсно по разработанному алгоритму.
Результаты. На основании анализа полученных данных установлен оптимальный алгоритм применения терлипрессина (Реместип®), позволяющий уменьшить интраоперационную кровопотерю. За 30 мин до операции вводят 1000 мкг Реместипа, повторяют введение препарата в дозе 500–1000 мкг при установлении резектабельности. При продолжительности операции более 4 ч дополнительно вводят 1000 мкг терлипрессина. Наиболее показательно уменьшение кровопотери при повторных билиодигестивных реконструктивных вмешательствах – 484,2 ± 36,1 мл и 352,8 ± 22,5 мл (р < 0,01) соответственно, а также при удалении так называемой большой селезенки, осложняющей течение гематологических заболеваний и портальной гипертензии, – 560,4 ± 76,2 мл и 314,2 ± 38,8 мл в сравниваемых группах (р < 0,01).
Заключение. Определяющим фактором уменьшения кровопотери при абдоминальных вмешательствах является хирургическая техника. Однако при некоторых вмешательствах медикаментозная редукция кровопотери препаратами терлипрессина (Реместип®) весьма эффективна. Периоперационное сопровождение операций на органах верхнего этажа брюшной полости селективными вазоконстрикторами группы терлипрессина у пациентов с портальной гипертензией следует считать обязательным  

КЛИНИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ

104-110 55
Аннотация

Представлены редкие клинические наблюдения диагностики и успешного хирургического излечения аневризм селезеночной артерии (АСА). На основании результатов комплексного обследования в трех наблюдениях диагностирована истинная АСА атеросклеротического генеза без клинических проявлений. В одном наблюдении обнаружена ложная аневризма, в анамнезе у пациента был острый панкреатит. В диагностике АСА наиболее информативны КТ, целиакография, эндо-УЗИ. Сопоставление результатов этих методов позволяет наиболее точно поставить диагноз и определить тактику лечения. Своевременная операция позволяет
предотвратить фатальные осложнения АСА

111-118 55
Аннотация

Приведены клинические наблюдения различных заболеваний желчных протоков, в том числе холангиокарциномы, развившихся на фоне хронических заболеваний и стриктур гепатопанкреатодуоденальной зоны. Отражены сложности инструментальной диагностики на ранней стадии заболевания. Впервые при этом заболевании с диагностической целью применен метод зондовой конфокальной лазерной эндомикроскопии, позволивший во всех наблюдениях уточнить и верифицировать диагноз. Описан метод исследования, его результаты сопоставлены с другими методами диагностики. Авторы предполагают, что при диагностике заболеваний органов гепатопанкреатодуоденальной зоны метод зондовой конфокальной лазерной эндомикроскопии может иметь решающее значение при неэффективности или малой информативности других методов.

119-122 53
Аннотация

Представлено необычное наблюдение успешной рентгенэндоваскулярной окклюзии внепеченочной артериопортальной фистулы у пациента с циррозом печени, портальной гипертензией, рецидивирующим кровотечением из варикозно расширенных вен пищевода, несмотря на лигирование и перенесенную спленэктомию. Через 6 мес после эндоваскулярной процедуры отмечено отсутствие соустья и признаков портальной гипертензии. В течение 5 лет наблюдения пациент остается практически здоровым. Приведены сведения об этиологии, патогенезе заболевания, краткий обзор литературы

РЕФЕРАТЫ ИНОСТРАННЫХ ЖУРНАЛОВ

ИЗ ИСТОРИИ

128-134 70
Аннотация

В статье приведен хронологический обзор развития хирургии поджелудочной железы с указанием авторов, их подходов к проблеме лечения, разработки и внедрения хирургических вмешательств, которые отображают исторические этапы развития гепатопанкреатобилиарной хирургии.

РЕЦЕНЗИЯ

135-138 8
Аннотация

Рецензия на книгу: М.В. Данилов, В.Г. Зурабиани, Н.Б. Карпова ”Осложнения минимально инвазивной хирургии. Хирургическое лечение осложнений минимально инвазивных вмешательств на желчных путях и поджелудочной железе. Руководство для врачей”

ЮБИЛЕЙ

139-140 6
Аннотация

Профессор Феруз Гафурович Назыров К 65-летию со дня рождения

141-142 6
Аннотация

Николай Николаевич Велигоцкий К 75-летию со дня рождения

НЕКРОЛОГ



Creative Commons License
Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.


ISSN 1995-5464 (Print)
ISSN 2408-9524 (Online)