Прогностические критерии кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода и желудка у больных портальной гипертензией

Цель. Определить значимость прогностических критериев кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода и желудка у больных портальной гипертензией.

Материал и методы. В исследование включены 53 пациента с портальной гипертензией и угрозой кровотечения из варикозных вен пищевода и желудка без эпизодов геморрагии в анамнезе. Был выполнен монофакторный и многофакторный анализ для уточнения прогностических критериев первого кровотечения. Отдельно анализировали больных с венами пищевода и гастроэзофагеальными венами. Рассматривали такие прогностические критерии, как размер вен, наличие васкулопатии и гастропатии, степень компенсации функций печени.

Результаты. У пациентов с венами пищевода 3-й степени частота кровотечения составила 72,7%, при наличии васкулопатии — 80%. По шкале Child—Pugh у больных класса А вероятность кровотечения достигает 12,5%, класса В — 44%, С — 100%. У пациентов, набравших <9 баллов по шкале Model for End-Stage Liver Disease (MELD), вероятность кровотечения — 28,6%, 10—19 баллов — 39,3%, >20 баллов — 100%. У пациентов, набравших меньше 11 баллов по результатам многофакторного анализа с использованием классификации Child— Pugh, вероятность кровотечения в течение 12 мес наблюдения составляет 13,3%, а при использовании в анализе классификации MELD — 16,7%. У больных, набравших 11—16 баллов, — 77,8 и 31,3% соответственно. При наборе в результате многофакторного анализа >16 баллов вероятность кровотечения достигает 100% при использовании обеих классификаций. При гастроэзофагеальных венах 3-й степени угроза кровотечения в ближайшие 12 мес составила 44,4%, при наличии васкулопатии — 60%, при выявлении гастропатии — 37,5%. Частота кровотечения в исследуемых группах больных, относящихся к классу А по шкале Child—Pugh, — 12,5%, к классу В — 44%, С — 100%. У пациентов, набравших <9 баллов по MELD, вероятность кровотечений — 28,6%, 10—19 баллов — 39,3%, >20 баллов — 100%. У пациентов с гастроэзофагеальными венами, набравших суммарно менее 11 баллов по результатам многофакторного анализа с учетом шкалы Child—Pugh, вероятность геморрагии — 15,4%, а при использовании шкалы MELD — 23%. При наборе 11—18 баллов — 55,6 и 50% соответственно, при >18 баллов вероятность геморрагии — 75% для расчета с использованием классификации Child—Pugh, а с использованием шкалы MELD — 100%.

Заключение. Выделена группа больных с угрозой кровотечения в течение 12 мес наблюдения, благодаря чему стал возможен дифференцированный подход к больным, нуждающимся в первичной его профилактике.

1. Аль-Сабунчи О.М. Обоснование принципов малоинвазивной хирургии в лечении кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода: автореф. дис. ... докт. мед. наук. M. , 2007. 213 с.

2. Борисов А.Е., Кащенко В.А., Распереза Д.В., Сергеев П.В. Анализ результатов лечения больных с острым кровотечением в Санкт-Петербурге. Роль эндоскопических технологий. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2003; 13 (1): 28.

3. Bittencourt PL., Strauss E., Farias A.Q., Mattos A.A., Lopes E.P. Variceal bleeding: update of recommendations from the Brazilian association of hepatology. Arquivos de Gastroenterologia. 2017; 54 (4): 349-355. DOI: 10.1590/s0004-2803.201700000-79.

4. Malinchoc M., Kamath PS., Gordon F.D., Peine C.J., Rank J., Ter Borg PC. A model to predict poor survival in patients undergoing transjugular intrahepatic portosystemic shunts. Hepatology. 2000; 31 (4): 864-871. DOI: 10.1053/he.2000.5852.

5. De Franchis R., Baveno VI Faculty. Expanding consensus in portal hypertension: Report of the Baveno VI Consensus Workshop: Stratifying risk and individualizing care for portal hypertension. J. Hepatol. 2015; 63 (3): 743-752. DOI: 10.1016/jjhep.2015.05.022.

6. Merkel T., Zoli M., Siringo S., van Buuren H.R., Magalotti D., Angeli V., Sacerdoti D., Bolondi L., Gatta A. Prognostic indicators of risk for first variceal bleeding in cirrhosis: A multicenter study in 711 patients to validate and improve the North Italian Endoscopic Club (NIEC) index. Am. J. Gastroenter. 2000; 95 (10): 2915-2920. DOI: 10.1016/S0002-9270(00)01997-3.

7. Шерцингер А.Г. Патогенез, диагностика, профилактика, лечение кровотечений из варикозных вен пищевода и желудка у больных портальной гипертензией: дис. . докт. мед. наук. М., 1986. 310 с.

8. Манукьян Г.В. Хирургические технологии в лечении портальной гипертензии. В кн.: Хирургия печени: Оперативная техника и миниинвазивные технологии. Руководство для врачей. Под ред. О.Г. Скипенко. M.: Медицинское информационное агентство, 2016. 304 с.

9. Sanyal A.J., Runyon B.A. Primary and pre-primary prophylaxis against variceal hemorrhage in patients with cirrhosis. Med. Clin. N. Am. 2013; 2 (5): 196-203.

10. Sarin S.K., Kumar A., Angus P.W., Baijal S.S., Chawla Y.K., Dhiman R.K., De Silva H.J., Saeed Hamid S., Hirota S., Hou M.-C., Jafri W., Khan M., Lesmana L.A., Lui H.F., Malhotra V., Maruyama H., Mazumder D.G., Omata M., Poddar U., Puri A.S., Sharma P, Qureshi H., Raza R.M., Sahni P., Sakhuja P., Salih M., Santra A., Sharma B.C., Shah H.A., Shiha G., Sollano J., APASL Working Party on Portal Hypertension Primary prophylaxis of gastroesophageal variceal bleeding: consensus recommendations of the Asian Pacific Association for the Stady of the Liver. Hepatol. Int. 2008; 2 (4): 429-439. DOI: 10.1007/s12072-008-9096-8.

11. Котив Б.Н. Лечение и профилактика кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода у больных циррозом печени с синдромом портальной гипертензии: Материалы III Международной научно-практической конференции “Высокие технологии в медицине”. Современные технологии в медицине. 2010; 1 (2): 46-52.

12. De Franchis R., Baveno V Faculty. Revising consensus in portal hypertension: report of the Baveno V consensus workshop on methodology of diagnosis and therapy in portal hypertension. J. Hepatol. 2010; 53 (4): 762-768. DOI: 10.1016/j.jhep.2010.06.004.

13. Филин А.А., Мяукина Л.М., Филин А.В. Эндоскопические методы лечения и профилактики кровотечений у больных с варикозными венами пищевода и желудка. Тихоокеанский медицинский журнал. 2011; 4: 23-25.