Применение трансплантационных технологий в резекционной хирургии печени является одним из наиболее сложных и перспективных направлений расширения показаний к радикальному хирургическому лечению пациентов с местнораспространенными новообразованиями печени, в том числе злокачественного характера. Постепенный рост числа операций и улучшение их результатов обусловливают нарастание интереса к этому направлению хирургии. Представлен анализ последних публикаций, посвященных различным вариантам аутотрансплантации печени.

Цель. Оценить возможности и показания к ALPPS, непосредственные и отдаленные результаты хирургического лечения альвеококкоза печени, в том числе с инвазией магистральных сосудов при малом объеме остаточной доли печени.

Материал и методы. Выполнено 30 операций методом ALPPS. У 7 пациентов был малый объем остаточной доли печени — 24,5% (22,4—26,7%) от общего объема здоровой паренхимы печени без учета объема паразитарных очагов. В 5 (71,4%) наблюдениях выполнена реконструкция желчных протоков с формированием гепатикоэнтероанастомоза на выключенной по Ру петле тонкой кишки во время I этапа операции. В 4 (57,1%) наблюдениях выполнена ALPPS с резекцией и пластикой магистральных сосудов (воротная вена, воротная вена и левая печеночная вена). Все операции осуществлены в варианте R0.

Результаты исследования. Продолжительность I этапа операции составила 365 (330—415) мин, интраоперационная кровопотеря — 800 (700—1000) мл. Продолжительность II этапа операции составила 85 (70—110) мин, интраоперационная кровопотеря — 200 (100—300) мл. Второй этап операции выполняли через 6—7 дней (максимально 8 дней) после предварительной оценки объема остаточной доли печени по данным КТ-волюметрии, который составлял 570 (430—630) мл — 37,9% (31,9—52,4%) по отношению к объему остаточной доли печени перед I этапом ALPPS. Ко II этапу операции прирост остаточной доли печени составил 200 (150—290) мл — 60,9% (48,3—80,6%). Ежедневный прирост остаточной доли печени составил 29 мл (23—46 мл). Общая частота послеоперационных осложнений составила 42,9%: осложнения I степени выявлены у 2 (28,6%) больных, IV степени — у 1 (14,3%) пациента. Пострезекционную печеночную недостаточность Grade A (ISGLS, 2011) отметили только после II этапа операции у 3 (42,9%) пациентов. Билиарные осложнения Grade A (ISGLS) выявлены в 2 (28,6%) наблюдениях. Госпитальной летальности не было. Послеоперационный койко-день после II этапа операции составил 22 (18—35) дня. Максимальный период наблюдения составил 50 мес. Отдаленная и безрецидивная выживаемость составила 100%, медиана выживаемости — 29 мес.

Заключение. Метод ALPPS выполним, позволяет добиться необходимого прироста остаточной доли печени и выполнения безопасной для пациента резекции пораженной доли. Применение ALPPS приводит к хорошим непосредственным и отдаленным результатам у больных альвеококкозом печени с малым объемом остаточной доли печени, вне зависимости от паразитарного поражения магистральных вен афферентного и (или) эфферентного кровоснабжения печени.

Цель. Анализ технических приемов, применяемых при обширных резекциях печени с использованием трансплантационных технологий, непосредственно влияющих на результаты операции при распространенном альвеококкозе печени.

Материал и методы. С 2008 по 2018 г. лечение провели 65 пациентам с массивным осложненным альвекокко-зом печени. В 53 (82%) наблюдениях выполнена радикальная операция. Механическая желтуха отмечена у 45% пациентов, синдром портальной гипертензии — у 25%, паллиативные операции в анамнезе были у 58% больных. У 33 (50,8%) пациентов было распространенное паразитарное поражение с вовлечением афферентных и (или) эфферентных сосудов. Отдаленные метастазы выявлены у 6 больных: у 5 обнаружено метастатическое поражение легких, у 1 — поражение головного мозга и легких.

Результаты. Выполнено 47 резекционных вмешательств R0 с применением трансплантационных технологий, из них 4 экстракорпоральных резекции и 6 трансплантаций печени. Реконструкция магистральных афферентных и эфферентных сосудов сопровождала 47% резекций печени: нижнюю полую вену реконструировали в 25 наблюдениях, воротную вену — также в 25. В 33 наблюдениях выполнена резекция внепеченочных желчных протоков. Осложнения в послеоперационном периоде развились у 26 пациентов: II по Clavien—Dindo — у 5, IIIb — у 13, IVb — у 2, V — у 6. Желчеистечение согласно ISGLS класса В выявлено у 6 больных, класса С — у 11. Заключение. Обширная резекция с применением трансплантационных технологий и трансплантация печени или ее фрагмента позволяют достичь радикального излечения 82% пациентов. Обширные операции оправданы при массивном альвеококкозе, поскольку позволяют добиться хороших отдаленных результатов. Для выполнения подобных вмешательств существует множество технических приемов, позволяющих избежать большинства досадных осложнений.

Цель. Оценка ближайших результатов экстракорпоральной резекции печени способом ex situ, ex vivo у пациентов с поражением конфлюенса печеночных вен и нижней полой вены, не подлежащих резекции в стандартном объеме.

Материал и методы. Выполнено 4 операции экстракорпоральной резекции и аутотрансплантации ex situ без обходного вено-венозного шунтирования.

Результаты. Послеоперационные осложнения развились у всех больных, осложнения класса 111а и более — у 50%. Три пациента живы без признаков рецидива, срок наблюдения составил от 8 мес до двух лет. Умер один пациент после операции.

Заключение. Тщательно спланированные экстракорпоральные резекции характеризуются хорошим ближайшим и отдаленным результатом. Ввиду сложности и травматичности подобные операции необходимо выполнять в центрах, рутинно осуществляющих трансплантацию печени.

Трансплантация печени при метастазах колоректального рака является противоречивым лечебным мероприятием и не рекомендована в клинических практических руководствах. В статье представлено первое в России клиническое наблюдение трансплантации печени от посмертного донора молодой пациентке с множественными билобарными нерезектабельными метастазами рака ободочной кишки в печени. Заболевание не прогрессирует в течение 10 мес на фоне иммуносупрессивной терапии (эверолимус) и адъювантного лечения. В кратком литературном обзоре освещено состояние проблемы и место трансплантации печени в лечении метастатического колоректального рака.

Перитонеальный диализ является предпочтительным методом у детей и подростков с терминальной стадией хронической почечной недостаточности. Возможности раннего начала или возобновления перитонеального диализа у пациентов, перенесших хирургические вмешательства на органах брюшной полости, весьма ограничены. В клиническом наблюдении продемонстрирована возможность эффективного проведения перитонеального диализа со вторых суток после гемигепатэктомии.

Цель. Определить значимость прогностических критериев кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода и желудка у больных портальной гипертензией.

Материал и методы. В исследование включены 53 пациента с портальной гипертензией и угрозой кровотечения из варикозных вен пищевода и желудка без эпизодов геморрагии в анамнезе. Был выполнен монофакторный и многофакторный анализ для уточнения прогностических критериев первого кровотечения. Отдельно анализировали больных с венами пищевода и гастроэзофагеальными венами. Рассматривали такие прогностические критерии, как размер вен, наличие васкулопатии и гастропатии, степень компенсации функций печени.

Результаты. У пациентов с венами пищевода 3-й степени частота кровотечения составила 72,7%, при наличии васкулопатии — 80%. По шкале Child—Pugh у больных класса А вероятность кровотечения достигает 12,5%, класса В — 44%, С — 100%. У пациентов, набравших <9 баллов по шкале Model for End-Stage Liver Disease (MELD), вероятность кровотечения — 28,6%, 10—19 баллов — 39,3%, >20 баллов — 100%. У пациентов, набравших меньше 11 баллов по результатам многофакторного анализа с использованием классификации Child— Pugh, вероятность кровотечения в течение 12 мес наблюдения составляет 13,3%, а при использовании в анализе классификации MELD — 16,7%. У больных, набравших 11—16 баллов, — 77,8 и 31,3% соответственно. При наборе в результате многофакторного анализа >16 баллов вероятность кровотечения достигает 100% при использовании обеих классификаций. При гастроэзофагеальных венах 3-й степени угроза кровотечения в ближайшие 12 мес составила 44,4%, при наличии васкулопатии — 60%, при выявлении гастропатии — 37,5%. Частота кровотечения в исследуемых группах больных, относящихся к классу А по шкале Child—Pugh, — 12,5%, к классу В — 44%, С — 100%. У пациентов, набравших <9 баллов по MELD, вероятность кровотечений — 28,6%, 10—19 баллов — 39,3%, >20 баллов — 100%. У пациентов с гастроэзофагеальными венами, набравших суммарно менее 11 баллов по результатам многофакторного анализа с учетом шкалы Child—Pugh, вероятность геморрагии — 15,4%, а при использовании шкалы MELD — 23%. При наборе 11—18 баллов — 55,6 и 50% соответственно, при >18 баллов вероятность геморрагии — 75% для расчета с использованием классификации Child—Pugh, а с использованием шкалы MELD — 100%.

Заключение. Выделена группа больных с угрозой кровотечения в течение 12 мес наблюдения, благодаря чему стал возможен дифференцированный подход к больным, нуждающимся в первичной его профилактике.

Цель. Изучить анатомические варианты артериального и венозного кровоснабжения печени у потенциальных доноров печени с помощью КТ-ангиографии.

Материал и методы. За период с 01.01.2016 по 01.01.2018 рассмотрены результаты КТ-ангиографии 151 потенциального донора печени. Применяли контрастный неионный препарат с содержанием йода 320 мг/мл, доза — 1,4 мл/кг, скорость введения — 4 мл/с. Варианты артериальной анатомии распределяли по классификации N. Michels, воротной вены — по классификации T Nakamura (2002).

Результаты. Наиболее распространенным вариантом артериального кровоснабжения по классификации N. Michels является тип I, выявленный в 108 (71,5%) наблюдениях. Тип II и тип III обнаружили в 8,6 и 7,9% наблюдений соответственно. Типы IV и IX определены у одинакового числа доноров (по 2,6%). Типы VII и VIII — наиболее редкие (0,7 и 1,3%). Типы V, VI, X не были выявлены. Отсутствующие в классификации N. Michels варианты анатомии артерий печени идентифицированы в 7 (4,6%) наблюдениях, из них 3 типа не описаны ранее другими авторами.

Заключение. Большинство вариантов кровоснабжения печени (95,4%) совпадают с классификацией N. Michels. Только 4,6% вариантов анатомии не входят в указанную классификацию и детально описаны отдельно.

Цель. Уточнение показаний к применению видеоассистированной ретроперитонеоскопической секвестрэктомии в позднюю фазу развития панкреонекроза.

Материал и методы. В период с 2012 по 2018 г. у 1468 пациентов диагностирован острый панкреатит, у 364 (24,8%) панкреатит был деструктивным. У 246 больных выявлен инфицированный панкреонекроз, послуживший показанием к хирургическому лечению. В 20 (8,1%) наблюдениях применена видеоассистиро-ванная ретроперитонеоскопическая секвестрэктомия.

Результаты. В 6 наблюдениях при видеоассистированной ретроперитонеоскопической секвестрэктомии не было необходимости в открытом способе секвестрэктомии. Потребовалось от 2 до 6 повторных видеоассисти-рованных санаций забрюшинной клетчатки. У 4 пациентов был диагностирован инфильтрат по “левому” типу, у 2 — инфильтрат по “правому” типу. В 14 наблюдениях видеоассистированную ретроперитонеоскопи-ческую секвестрэктомию дополнили открытой секвестрэктомией, что было обусловлено распространенностью патологического процесса в поджелудочной железе и парапанкреатической клетчатке. Отмечено развитие двух послеоперационных осложнений (аррозивное кровотечение) и один летальный исход.

Заключение. Видеоассистированная ретроперитонеоскопическая секвестрэктомия является перспективным миниинвазивным способом секвестрэктомии. Применение метода в комбинации с чрескожным дренированием наиболее эффективно у пациентов при наличии инфильтрата по “левому” и “правому” типу. При наличии изменений в поджелудочной железе и забрюшинной клетчатке, характерных для инфильтрата по “смешанному” типу, целесообразно сочетать видеоассистированную ретроперитонеоскопическую секвестрэкто-мию с открытым способом.

Цель. Анализ эффективности периоперационного энтерального питания в улучшении результатов плановых оперативных вмешательств на поджелудочной железе при хроническом панкреатите.

Материал и методы. В период с января по декабрь 2017 г. проведено проспективное рандомизированное исследование влияния раннего энтерального питания на результаты хирургического лечения при хроническом панкреатите. В основной группе 20 пациентов помимо парентерального питания получали Peptamen AF 3 дня до операции и 5 дней после. В контрольной группе 20 больным после операции назначали только парентеральное питание. Анализировали осложнения, продолжительность пребывания в палате интенсивной терапии и госпитализации, время начала перистальтики, маркеры белкового метаболизма (сывороточный альбумин, трансферрин).

Результаты. После операции отмечено достоверное увеличение уровня трансферрина, альбумина, лимфоцитов на 5-е и 10-е сутки в основной группе (p < 0,001). Выявлено достоверно более раннее начало перистальтики (1,5 [1; 2] по сравнению с 3,5 [2; 5] дня, p = 0,002) и появление первого стула (4 [3; 5] и 6,5 [4; 7], р = 0,002) у пациентов основной группы. Частота несостоятельности анастомоза и внутрибрюшной инфекции была меньше в основной группе (p = 0,31). В основной группе достоверно меньше были и сроки лечения в отделении интенсивной терапии и стационаре (12,5 и 18,5 дня, p = 0,001).

Заключение. Периоперационное энтеральное питание с использованием Peptamen AF в хирургии хронического панкреатита способствует уменьшению уровня послеоперационных осложнений, сокращению времени пребывания в стационаре и расходов на лечение.

Обзор литературы освещает последние достижения в области лабораторной и инструментальной диагностики заболевания, современные проблемы хирургического лечения и химиотерапии, возможности трансплантации печени. Сведения, полученные при анализе современной литературы, свидетельствуют об актуальности персонифицированного подхода в лечении больных внутрипеченочной холангиокарциномой. Приоритетными направлениями являются совершенствование техники расширенных хирургических вмешательств, а также поиски ранних маркеров заболевания и новых таргетных препаратов с применением генетического секвени-рования последнего поколения.

Несмотря на существенный прогресс экспериментальной онкологии, хирургический метод сохраняет ведущее значение в лечении больных с опухолевым поражением различных локализаций, в том числе и печени. Разработка техники оперативных вмешательств позволила значительно улучшить непосредственные результаты лечения. Однако следует отметить, что в хирургической практике увеличению продолжительности жизни больных, перенесших операцию, к сожалению, уделяют меньше внимания. В работе представлены различные способы увеличения радикальности операций и пути улучшения отдаленных результатов лечения.

20 ноября 2018 г. исполняется 75 лет  заведующему кафедрой факультетской хирургии №2 с курсом гематологии и трансфузиологии ФДПО Пермского государственного медицинского университета имени академика Е.А. Вагнера, заслуженному врачу Российской Федерации, доктору медицинских наук, профессору Михаилу Федоровичу Заривчацкому.

Коллектив кафедры факультетской хирургии №2 с курсом гематологии и трансфузиологии ФДПО Пермского государственного медицинского университета имени академика Е.А. Вагнера