Preview

Анналы хирургической гепатологии

Расширенный поиск
Доступ открыт Открытый доступ  Доступ закрыт Только для подписчиков
Том 23, № 4 (2018)
Скачать выпуск PDF

ВОЗМОЖНОСТИ РЕЗЕКЦИОННОЙ ХИРУРГИИ И ТРАНСПЛАНТАЦИИ ПЕЧЕНИ В ЛЕЧЕНИИ ОПУХОЛЕВЫХ И ПАРАЗИТАРНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

11-20 115
Аннотация

Применение трансплантационных технологий в резекционной хирургии печени является одним из наиболее сложных и перспективных направлений расширения показаний к радикальному хирургическому лечению пациентов с местнораспространенными новообразованиями печени, в том числе злокачественного характера. Постепенный рост числа операций и улучшение их результатов обусловливают нарастание интереса к этому направлению хирургии. Представлен анализ последних публикаций, посвященных различным вариантам аутотрансплантации печени.

21-32 75
Аннотация

Цель. Оценить возможности и показания к ALPPS, непосредственные и отдаленные результаты хирургического лечения альвеококкоза печени, в том числе с инвазией магистральных сосудов при малом объеме остаточной доли печени.

Материал и методы. Выполнено 30 операций методом ALPPS. У 7 пациентов был малый объем остаточной доли печени — 24,5% (22,4—26,7%) от общего объема здоровой паренхимы печени без учета объема паразитарных очагов. В 5 (71,4%) наблюдениях выполнена реконструкция желчных протоков с формированием гепатикоэнтероанастомоза на выключенной по Ру петле тонкой кишки во время I этапа операции. В 4 (57,1%) наблюдениях выполнена ALPPS с резекцией и пластикой магистральных сосудов (воротная вена, воротная вена и левая печеночная вена). Все операции осуществлены в варианте R0.

Результаты исследования. Продолжительность I этапа операции составила 365 (330—415) мин, интраоперационная кровопотеря — 800 (700—1000) мл. Продолжительность II этапа операции составила 85 (70—110) мин, интраоперационная кровопотеря — 200 (100—300) мл. Второй этап операции выполняли через 6—7 дней (максимально 8 дней) после предварительной оценки объема остаточной доли печени по данным КТ-волюметрии, который составлял 570 (430—630) мл — 37,9% (31,9—52,4%) по отношению к объему остаточной доли печени перед I этапом ALPPS. Ко II этапу операции прирост остаточной доли печени составил 200 (150—290) мл — 60,9% (48,3—80,6%). Ежедневный прирост остаточной доли печени составил 29 мл (23—46 мл). Общая частота послеоперационных осложнений составила 42,9%: осложнения I степени выявлены у 2 (28,6%) больных, IV степени — у 1 (14,3%) пациента. Пострезекционную печеночную недостаточность Grade A (ISGLS, 2011) отметили только после II этапа операции у 3 (42,9%) пациентов. Билиарные осложнения Grade A (ISGLS) выявлены в 2 (28,6%) наблюдениях. Госпитальной летальности не было. Послеоперационный койко-день после II этапа операции составил 22 (18—35) дня. Максимальный период наблюдения составил 50 мес. Отдаленная и безрецидивная выживаемость составила 100%, медиана выживаемости — 29 мес.

Заключение. Метод ALPPS выполним, позволяет добиться необходимого прироста остаточной доли печени и выполнения безопасной для пациента резекции пораженной доли. Применение ALPPS приводит к хорошим непосредственным и отдаленным результатам у больных альвеококкозом печени с малым объемом остаточной доли печени, вне зависимости от паразитарного поражения магистральных вен афферентного и (или) эфферентного кровоснабжения печени.

33-44 78
Аннотация

Цель. Анализ технических приемов, применяемых при обширных резекциях печени с использованием трансплантационных технологий, непосредственно влияющих на результаты операции при распространенном альвеококкозе печени.

Материал и методы. С 2008 по 2018 г. лечение провели 65 пациентам с массивным осложненным альвекокко-зом печени. В 53 (82%) наблюдениях выполнена радикальная операция. Механическая желтуха отмечена у 45% пациентов, синдром портальной гипертензии — у 25%, паллиативные операции в анамнезе были у 58% больных. У 33 (50,8%) пациентов было распространенное паразитарное поражение с вовлечением афферентных и (или) эфферентных сосудов. Отдаленные метастазы выявлены у 6 больных: у 5 обнаружено метастатическое поражение легких, у 1 — поражение головного мозга и легких.

Результаты. Выполнено 47 резекционных вмешательств R0 с применением трансплантационных технологий, из них 4 экстракорпоральных резекции и 6 трансплантаций печени. Реконструкция магистральных афферентных и эфферентных сосудов сопровождала 47% резекций печени: нижнюю полую вену реконструировали в 25 наблюдениях, воротную вену — также в 25. В 33 наблюдениях выполнена резекция внепеченочных желчных протоков. Осложнения в послеоперационном периоде развились у 26 пациентов: II по Clavien—Dindo — у 5, IIIb — у 13, IVb — у 2, V — у 6. Желчеистечение согласно ISGLS класса В выявлено у 6 больных, класса С — у 11. Заключение. Обширная резекция с применением трансплантационных технологий и трансплантация печени или ее фрагмента позволяют достичь радикального излечения 82% пациентов. Обширные операции оправданы при массивном альвеококкозе, поскольку позволяют добиться хороших отдаленных результатов. Для выполнения подобных вмешательств существует множество технических приемов, позволяющих избежать большинства досадных осложнений.

45-53 84
Аннотация

Цель. Оценка ближайших результатов экстракорпоральной резекции печени способом ex situ, ex vivo у пациентов с поражением конфлюенса печеночных вен и нижней полой вены, не подлежащих резекции в стандартном объеме.

Материал и методы. Выполнено 4 операции экстракорпоральной резекции и аутотрансплантации ex situ без обходного вено-венозного шунтирования.

Результаты. Послеоперационные осложнения развились у всех больных, осложнения класса 111а и более — у 50%. Три пациента живы без признаков рецидива, срок наблюдения составил от 8 мес до двух лет. Умер один пациент после операции.

Заключение. Тщательно спланированные экстракорпоральные резекции характеризуются хорошим ближайшим и отдаленным результатом. Ввиду сложности и травматичности подобные операции необходимо выполнять в центрах, рутинно осуществляющих трансплантацию печени.

54-67 106
Аннотация

Трансплантация печени при метастазах колоректального рака является противоречивым лечебным мероприятием и не рекомендована в клинических практических руководствах. В статье представлено первое в России клиническое наблюдение трансплантации печени от посмертного донора молодой пациентке с множественными билобарными нерезектабельными метастазами рака ободочной кишки в печени. Заболевание не прогрессирует в течение 10 мес на фоне иммуносупрессивной терапии (эверолимус) и адъювантного лечения. В кратком литературном обзоре освещено состояние проблемы и место трансплантации печени в лечении метастатического колоректального рака.

68-75 68
Аннотация

Перитонеальный диализ является предпочтительным методом у детей и подростков с терминальной стадией хронической почечной недостаточности. Возможности раннего начала или возобновления перитонеального диализа у пациентов, перенесших хирургические вмешательства на органах брюшной полости, весьма ограничены. В клиническом наблюдении продемонстрирована возможность эффективного проведения перитонеального диализа со вторых суток после гемигепатэктомии.

ПЕЧЕНЬ

76-85 53
Аннотация

Цель. Определить значимость прогностических критериев кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода и желудка у больных портальной гипертензией.

Материал и методы. В исследование включены 53 пациента с портальной гипертензией и угрозой кровотечения из варикозных вен пищевода и желудка без эпизодов геморрагии в анамнезе. Был выполнен монофакторный и многофакторный анализ для уточнения прогностических критериев первого кровотечения. Отдельно анализировали больных с венами пищевода и гастроэзофагеальными венами. Рассматривали такие прогностические критерии, как размер вен, наличие васкулопатии и гастропатии, степень компенсации функций печени.

Результаты. У пациентов с венами пищевода 3-й степени частота кровотечения составила 72,7%, при наличии васкулопатии — 80%. По шкале Child—Pugh у больных класса А вероятность кровотечения достигает 12,5%, класса В — 44%, С — 100%. У пациентов, набравших <9 баллов по шкале Model for End-Stage Liver Disease (MELD), вероятность кровотечения — 28,6%, 10—19 баллов — 39,3%, >20 баллов — 100%. У пациентов, набравших меньше 11 баллов по результатам многофакторного анализа с использованием классификации Child— Pugh, вероятность кровотечения в течение 12 мес наблюдения составляет 13,3%, а при использовании в анализе классификации MELD — 16,7%. У больных, набравших 11—16 баллов, — 77,8 и 31,3% соответственно. При наборе в результате многофакторного анализа >16 баллов вероятность кровотечения достигает 100% при использовании обеих классификаций. При гастроэзофагеальных венах 3-й степени угроза кровотечения в ближайшие 12 мес составила 44,4%, при наличии васкулопатии — 60%, при выявлении гастропатии — 37,5%. Частота кровотечения в исследуемых группах больных, относящихся к классу А по шкале Child—Pugh, — 12,5%, к классу В — 44%, С — 100%. У пациентов, набравших <9 баллов по MELD, вероятность кровотечений — 28,6%, 10—19 баллов — 39,3%, >20 баллов — 100%. У пациентов с гастроэзофагеальными венами, набравших суммарно менее 11 баллов по результатам многофакторного анализа с учетом шкалы Child—Pugh, вероятность геморрагии — 15,4%, а при использовании шкалы MELD — 23%. При наборе 11—18 баллов — 55,6 и 50% соответственно, при >18 баллов вероятность геморрагии — 75% для расчета с использованием классификации Child—Pugh, а с использованием шкалы MELD — 100%.

Заключение. Выделена группа больных с угрозой кровотечения в течение 12 мес наблюдения, благодаря чему стал возможен дифференцированный подход к больным, нуждающимся в первичной его профилактике.

86-92 46
Аннотация

Цель. Изучить анатомические варианты артериального и венозного кровоснабжения печени у потенциальных доноров печени с помощью КТ-ангиографии.

Материал и методы. За период с 01.01.2016 по 01.01.2018 рассмотрены результаты КТ-ангиографии 151 потенциального донора печени. Применяли контрастный неионный препарат с содержанием йода 320 мг/мл, доза — 1,4 мл/кг, скорость введения — 4 мл/с. Варианты артериальной анатомии распределяли по классификации N. Michels, воротной вены — по классификации T Nakamura (2002).

Результаты. Наиболее распространенным вариантом артериального кровоснабжения по классификации N. Michels является тип I, выявленный в 108 (71,5%) наблюдениях. Тип II и тип III обнаружили в 8,6 и 7,9% наблюдений соответственно. Типы IV и IX определены у одинакового числа доноров (по 2,6%). Типы VII и VIII — наиболее редкие (0,7 и 1,3%). Типы V, VI, X не были выявлены. Отсутствующие в классификации N. Michels варианты анатомии артерий печени идентифицированы в 7 (4,6%) наблюдениях, из них 3 типа не описаны ранее другими авторами.

Заключение. Большинство вариантов кровоснабжения печени (95,4%) совпадают с классификацией N. Michels. Только 4,6% вариантов анатомии не входят в указанную классификацию и детально описаны отдельно.

ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА

93-99 50
Аннотация

Цель. Уточнение показаний к применению видеоассистированной ретроперитонеоскопической секвестрэктомии в позднюю фазу развития панкреонекроза.

Материал и методы. В период с 2012 по 2018 г. у 1468 пациентов диагностирован острый панкреатит, у 364 (24,8%) панкреатит был деструктивным. У 246 больных выявлен инфицированный панкреонекроз, послуживший показанием к хирургическому лечению. В 20 (8,1%) наблюдениях применена видеоассистиро-ванная ретроперитонеоскопическая секвестрэктомия.

Результаты. В 6 наблюдениях при видеоассистированной ретроперитонеоскопической секвестрэктомии не было необходимости в открытом способе секвестрэктомии. Потребовалось от 2 до 6 повторных видеоассисти-рованных санаций забрюшинной клетчатки. У 4 пациентов был диагностирован инфильтрат по “левому” типу, у 2 — инфильтрат по “правому” типу. В 14 наблюдениях видеоассистированную ретроперитонеоскопи-ческую секвестрэктомию дополнили открытой секвестрэктомией, что было обусловлено распространенностью патологического процесса в поджелудочной железе и парапанкреатической клетчатке. Отмечено развитие двух послеоперационных осложнений (аррозивное кровотечение) и один летальный исход.

Заключение. Видеоассистированная ретроперитонеоскопическая секвестрэктомия является перспективным миниинвазивным способом секвестрэктомии. Применение метода в комбинации с чрескожным дренированием наиболее эффективно у пациентов при наличии инфильтрата по “левому” и “правому” типу. При наличии изменений в поджелудочной железе и забрюшинной клетчатке, характерных для инфильтрата по “смешанному” типу, целесообразно сочетать видеоассистированную ретроперитонеоскопическую секвестрэкто-мию с открытым способом.

100-107 49
Аннотация

Цель. Анализ эффективности периоперационного энтерального питания в улучшении результатов плановых оперативных вмешательств на поджелудочной железе при хроническом панкреатите.

Материал и методы. В период с января по декабрь 2017 г. проведено проспективное рандомизированное исследование влияния раннего энтерального питания на результаты хирургического лечения при хроническом панкреатите. В основной группе 20 пациентов помимо парентерального питания получали Peptamen AF 3 дня до операции и 5 дней после. В контрольной группе 20 больным после операции назначали только парентеральное питание. Анализировали осложнения, продолжительность пребывания в палате интенсивной терапии и госпитализации, время начала перистальтики, маркеры белкового метаболизма (сывороточный альбумин, трансферрин).

Результаты. После операции отмечено достоверное увеличение уровня трансферрина, альбумина, лимфоцитов на 5-е и 10-е сутки в основной группе (p < 0,001). Выявлено достоверно более раннее начало перистальтики (1,5 [1; 2] по сравнению с 3,5 [2; 5] дня, p = 0,002) и появление первого стула (4 [3; 5] и 6,5 [4; 7], р = 0,002) у пациентов основной группы. Частота несостоятельности анастомоза и внутрибрюшной инфекции была меньше в основной группе (p = 0,31). В основной группе достоверно меньше были и сроки лечения в отделении интенсивной терапии и стационаре (12,5 и 18,5 дня, p = 0,001).

Заключение. Периоперационное энтеральное питание с использованием Peptamen AF в хирургии хронического панкреатита способствует уменьшению уровня послеоперационных осложнений, сокращению времени пребывания в стационаре и расходов на лечение.

ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

108-117 73
Аннотация

Обзор литературы освещает последние достижения в области лабораторной и инструментальной диагностики заболевания, современные проблемы хирургического лечения и химиотерапии, возможности трансплантации печени. Сведения, полученные при анализе современной литературы, свидетельствуют об актуальности персонифицированного подхода в лечении больных внутрипеченочной холангиокарциномой. Приоритетными направлениями являются совершенствование техники расширенных хирургических вмешательств, а также поиски ранних маркеров заболевания и новых таргетных препаратов с применением генетического секвени-рования последнего поколения.

В ПОМОЩЬ ПРАКТИЧЕСКОМУ ХИРУРГУ

118-125 52
Аннотация

Несмотря на существенный прогресс экспериментальной онкологии, хирургический метод сохраняет ведущее значение в лечении больных с опухолевым поражением различных локализаций, в том числе и печени. Разработка техники оперативных вмешательств позволила значительно улучшить непосредственные результаты лечения. Однако следует отметить, что в хирургической практике увеличению продолжительности жизни больных, перенесших операцию, к сожалению, уделяют меньше внимания. В работе представлены различные способы увеличения радикальности операций и пути улучшения отдаленных результатов лечения.

ИЗ ИСТОРИИ

РЕФЕРАТЫ ИНОСТРАННЫХ ЖУРНАЛОВ

ЮБИЛЕЙ

 
136-137 15
Аннотация

20 ноября 2018 г. исполняется 75 лет  заведующему кафедрой факультетской хирургии №2 с курсом гематологии и трансфузиологии ФДПО Пермского государственного медицинского университета имени академика Е.А. Вагнера, заслуженному врачу Российской Федерации, доктору медицинских наук, профессору Михаилу Федоровичу Заривчацкому.

Коллектив кафедры факультетской хирургии №2 с курсом гематологии и трансфузиологии ФДПО Пермского государственного медицинского университета имени академика Е.А. Вагнера

ИНФОРМАЦИЯ



ISSN 1995-5464 (Print)
ISSN 2408-9524 (Online)