Рентгенхирургические вмешательства при доброкачественных билиарных стриктурах после холецистэктомии

Цель. Определить возможность применения антеградных рентгенхирургических методов при доброкачественных билиарных стриктурах желчных протоков, сопряженных с предшествовавшим хирургическим вмешательством на них.

Материал и методы. Проведен ретроспективный анализ лечения 36 пациентов с доброкачественными билиарными стриктурами. В 25 наблюдениях диагностирована изолированная стриктура билиодигестивного анастомоза, в 3 – парциальное клипирование общего печеночного протока проксимальнее анастомоза, у 3 пациентов – парциальное клипирование желчного протока, у 5 – изолированные стриктуры желчных протоков, в том числе у 4 из них – в зоне ранее установленного Т-образного дренажа. Первым этапом выполняли чрескожную чреспеченочную холангиостомию. При антеградной холангиографии билиарная стриктура “+1, +2” по классификации H. Bismuth в модификации Э.И. Гальперина диагностирована у 16 (55,2%) больных, проксимальные билиарные стриктуры (“0”–“−2”) выявлены у 13 пациентов. Не классифицировали 3 пациентов с парциальным клипированием общего желчного протока и 4 больных с доброкачественной билиарной стриктурой в зоне стоявшего ранее Т-образного дренажа. Последовательно выполняли реканализацию стриктуры системой “катетер–проводник” и антеградную дилатацию стриктуры. Завершали лечение каркасным наружновнутренним дренированием на 6–12 мес с этапной баллонной дилатацией каждые 3 мес (n= 35). Критерием окончания лечения считали отсутствие талии баллона в зоне стриктуры при очередной дилатации, но не ранее 6 мес после первой баллонной пластики. При рецидиве стриктуры прибегали к хирургическому лечению.

Результаты. Технический успех достигнут у 35 пациентов. В 3 наблюдениях первично устраненных билиарных стриктур в зоне ранее установленного Т-образного дренажа развился рецидив стриктуры в сроки до 1 года. Выполнена резекция стриктуры общего желчного (печеночного) протока и гепатикоеюностомия по Ру. Срок безрецидивного наблюдения всех 36 пациентов составил 1–10 лет, медиана – 56 мес. Летальных исходов и осложнений рентгенхирургических вмешательств не было.

Заключение. Антеградная реканализация и баллонная пластика стриктуры с последующим длительным наружновнутренним билиодигестивным каркасным дренированием эффективна как при стриктуре билиодигестивного анастомоза, так и при парциальном клипировании желчного протока. При рубцовых стриктурах внепеченочных желчных протоков после дренирования Т-образной трубкой следует отдавать предпочтение традиционному хирургическому реконструктивному вмешательству.

1. Altman A., Zangan S.M. Benign biliary strictures. Semin. Intervent. Radiol. 2016; 33 (4): 297–306. https://doi.org/10.1055/s-0036-1592325. PMID: 27904249.

2. Judah J.R., Draganov P.V. Endoscopic therapy of benign biliary strictures. World J. Gastroenterol. 2007; 13 (26): 3531–3539. PMID: 17659703.

3. Martin D., Uldry E., Demartines N., Halkic N. Bile duct injuries after laparoscopic cholecystectomy: 11-year experience in a tertiary center. Biosci. Trends. 2016; 10 (3): 197–201. https://doi.org/10.5582/bst.2016.01065. PMID: 27319974.

4. Abbasoğlu O., Tekant Y., Alper A., Aydın Ü., Balık A., Bostancı B., Coker A., Doğanay M., Gündoğdu H., Hamaloğlu E., Kapan M., Karademir S., Karayalçın K., Kılıçturgay S., Şare M., Tümer A.R., YağcıG. Prevention and acute management of biliary injuries during laparoscopic cholecystectomy: Expert consensus statement. Ulus Cerrahi Derg. 2016; 32 (4): 300–305. Published online 2016 Dec 1. https://doi.org/10.5152/UCD.2016.3683. PMID: 28149133.

5. Renz B.W., Bösch F., Angele M.K. Bile duct injury after cholecystectomy: surgical therapy. Visc. Med. 2017; 33 (3): 184–190. https://doi.org/10.1159/000471818. PMID: 28785565.

6. Гальперин Э.И., Чевокин А.Ю. “Свежие” повреждения желчных протоков. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2010; 10: 4–10.

7. Lau W.Y., Lai E.C., Lau S.H. Management of bile duct injury after laparoscopic cholecystectomy: a review. ANZ J. Surg. 2010; 80 (1–2): 75–81. https://doi.org/10.1111/j.1445-2197.2009.05205.x. PMID: 20575884.

8. Lindquester W.S., Prologo J.D., Krupinski E.A., Peters G.L. Structured protocol for benign biliary anastomotic strictures: impact on long-term clinical effectiveness. AJR Am. J. Roentgenol. 2018; 210 (2): 447–453. https://doi.org/10.2214/AJR.17.18236. PMID: 29231757.

9. DePietro D.M., Shlansky-Goldberg R.D., Soulen M.C., Stavropoulos S.W., Mondschein J.I., Dagli M.S., Itkin M., Clark T.W., Trerotola S.O. Long-term outcomes of a benign biliary stricture protocol. J. Vasc. Interv. Radiol. 2015; 26 (7): 1032–1039. https://doi.org/10.1016/j.jvir.2015.03.002. PMID: 25890686.

10. Охотников О.И., Яковлева М.В., Григорьев С.Н. Интервенционная радиология в лечении стриктур билиодигестивных анастомозов (с комментарием). Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2016; 6: 37–42.

11. Кулезнева Ю.В., Мелехина О.В., Курмансеитова Л.И., Ефанов М.Г., Цвиркун В.В., Алиханов Р.Б., Патрушев И.В. Рентгенохирургические методы лечения рубцовых стриктур билиодигестивных анастомозов: вопросы для дискуссии. Анналы хирургической гепатологии. 2017; 22 (3): 45–54. https://doi.org/10.16931.1995-5464.2017345-54.

12. Azeemuddin M., Turab N. Al Qamari, Chaudhry M.B.H., Hamid S., Hasan M., Sayani R. Percutaneous management of biliary enteric anastomotic strictures: an institutional review. Cureus. 2018; 10 (2): e2228. https://doi.org/10.7759/cureus.2228. PMID: 29713573.

13. Cai X., Lin H., Yu H., Liang X., Zhu L., Wang Z., Peng S. Novel sutureless cholangiojejunostomy: initial experience with 11 cases. Am. J. Surg. 2008; 195 (2): 273–276. https://doi.org/10.1016/j.amjsurg.2007.02.021. PMID: 18083133.