Механическая желтуха опухолевого генеза: обоснование выбора метода декомпрессии желчевыводящих протоков

Цель: показать оптимальный алгоритм диагностики и лечения механической желтухи опухолевого генеза, позволяющий увеличить эффективность выбора первичного оперативного вмешательства, направленного на разрешение желчной гипертензии, уменьшение числа осложнений и летальности у оперируемых больных.

Материал и методы. Изучены результаты обследования и хирургического лечения 325 больных с механической желтухой опухолевого генеза, которым была выполнена миниинвазивная декомпрессия желчевыводящих путей. На основании результатов лечения сформирован и апробирован алгоритм обследования и лечения пациентов с опухолевой механической желтухой.

Результаты. Тяжесть механической желтухи по Э.И. Гальперину, определение уровня блока желчных протоков и стадии заболевания по системе TNM позволяет выбрать наиболее рациональный способ ее разрешения, прогнозировать риск развития осложнений и летальности. При уровне билиарного блока I и II эндоскопическое стентирование является достаточно успешным вмешательством при минимальном числе осложнений. Для блока уровня III операцией выбора является чрескожное чреспеченочное дренирование. Холецистостомия целесообразна при блоке ниже пузырного протока (уровень I) и механической желтухе класса С или при технической невозможности применить иной способ. Реализация разработанного алгоритма позволила разрешить механическую желтуху в паллиативном варианте у 71,4% пациентов и подготовить к оперативному лечению 28,6%.

Заключение. Реализация усовершенствованного алгоритма диагностики опухолевой механической желтухи позволяет обосновать выбор рационального варианта ее устранения, увеличить эффективность вмешательств и уменьшить послеоперационную летальность.

1. Будзинский С.А., Шаповальянц С.Г., Федоров Е.Д., Мыльников А.Г., Бахтиозина Д.В. Современные возможности эндоскопического ретроградного протезирования желчных протоков в разрешении механической желтухи при злокачественных опухолях панкреатобилиарной зоны. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2014; 24 (6): 11–21.

2. Matsumoto K., Takeda Y., Onoyama T., Kawata S., Kurumi H., Koda H., Yamashita T., Isomoto H. Endoscopic treatment for distal malignant biliary obstruction. Ann. Transl. Med. 2017; 5 (8): 190–194. https://doi.org/10.21037/atm.2017.02.22

3. Moole H. Efficacy of preoperative biliary drainage in malig nant obstructive jaundice: a meta-analysis and systematic review. World J. Surg. Oncol. 2016; 14 (1): 182–192. https://doi.org/10.1186/s12957-016-0933-2

4. Tsuyuguchi T., Takada T., Miyazaki M., Miyakawa S., Tsukada K., Nagino M., Kondo S., Furuse J., Saito H. Stenting and interventional radiology for obstructive jaundice in patients with unresectable biliary tract carcinoma. J. Hepatobiliary Pancreat. Surg. 2008; 15 (1): 69–73. https://doi.org/10.1007/s00534-007-1282-x

5. Siegel R., Naishadham D., Jemal A. Cancer Statistics. Ca Cancer. 2013; 63 (1): 11–30. https://doi.org/10.3322/caac.21166

6. Townsend C.M. Jr., Beauchamp R.D., Evers B.M., Mattox K.L. Sabiston Textbook of Surgery: The Biological Basis of Modern Surgical Practice. 20 Edition 2017. P. 1001–1095.

7. Glazer E.S., Hornbrook M.C., Krouse R.S. A meta-analysis of randomized trials: immediate stent placement vs. surgical bypass in the palliative management of malignant biliary obstruction. J. Pain Symptom Manage. 2014; 47 (2): 307–314. https://doi.org/10.1016/j.jpainsymman.2013.03.013.

8. Fang Y., Gurusamy K.S., Wang Q., Davidson B.R., Lin H., Xie X., Wang C. Preoperative biliary drainage for obstructive jaundice. Cochrane Database Syst. Rev. 2012; 9 (9): 1–12. https://doi.org/10.1002/14651858.CD005444.pub2.

9. Цвиркун В.В., Буриев И.М., Глабай В.П., Ветшев П.С., Андреев А.В. Резолюция Пленума Правления Ассоциации гепатопанкреатобилиарных хирургов стран СНГ “Минимально инвазивные технологии в лечении механической желтухи”. 29–30 апреля 2019 года, Ереван, Армения.

10. Карпов О., Ветшев П.C., Бруслик С., Маады А. Механическая желтуха. Медицинская газета. 2012, 2 сентября, выпуск № 82, (7311), С. 8–9.

11. Costmagna G., Pandolfi M. Endoscopic stenting for biliary and pancreatic malignancies. J. Clin. Gastroenterol. 2004; 38 (1): 59–67. https://doi.org/10.1097/00004836-200401000-00013.

12. Быков М.И. Пути улучшения результатов эндоскопических чреспапиллярных вмешательств у больных с дистальной обструкцией желчевыводящих протоков: автореф. дис. ... докт. медицинских наук. Краснодар, 2015. 46 с.

13. Вишневский В.А., Дарвин В.В., Олевская Е.Р., Карма зановский Г.Г., Кривцов Г.А., Кригер А.Г., Прибыткова О.В., Совцов С.А., Шаповальянц С.Г. Механическая желтуха. Клинические рекомендации. 2018. Интернет-портал Российского общества хирургов. http://общество-хирургов.рф/stranica-pravlenija/klinicheskie-rekomendaci/urgentnajaabdominalnaja-hirurgija/okonchatelnyi-variant-utverzhdenyh29-sentjabrja-na-sezde-hirurgov-v-nizhnem-novgorode-nkrmehanicheskaja-zheltuha.html (дата обращения: 04.03.2020)

14. Katabathina V., Dasyam A., Dasyam N., Hosseinzadeh K. Adult bile duct strictures: role of MR imaging and MR cholangiopancreatography in characterization. Radiographics. 2014; 34 (3): 565–586. https://doi.org/10.1148/rg.343125211.

15. Dindo D., Demartines N., Clavien P.A. Classification of surgical complications: a new proposal with evaluation in a cohort of 6336 patients and results of a survey. Ann. Surg. 2004; 240 (2): 205–213. https://doi.org/10.1097/01.sla.0000133083.54934.ae.

16. William D., Owens M.D. American Society of anesthesiologists physical status classification system is not a risk classification system. Anesthesiology. 2001; 94 (2): 376–378.

17. Zubrod C., Shneiderman M. Appraisal of methods for the study of chemotherapy of cancer in man: Comparative therapeutic trial of nitrogen mustard and triethylenethiophosphoramide. J. Chronic Dis. 1960; 11 (1): 7–33.

18. Гальперин Э.И., Момунова О.Н. Классификация тяжести механической желтухи. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2014; 1: 5–9.

19. Земляной В.П., Непомнящая С.Л., Рыбкин А.К. Билиарная декомпрессия при механической желтухе опухолевого генеза. Практическая онкология. 2004; 5 (2): 85–89.

20. Королев М.П., Федотов Л.Е, Аванесян Р.Г., Лепехин Г.М. Билобарное стентирование при опухолевом поражении печеночных протоков. Злокачественные опухоли. 2015; 2 (13): 46–52. https://doi.org/10.18027/2224-5057-2015-2-46-52.

21. Fathy O., Abdel-Wahab M.,Elghwalby N., Sultan A., El-Ebidy G., Abu-Zeid M., Abd-Allah T., El-Shobary M., Fouad A., Kandeel T., Abo-Elenien A., El-Hah N.G., Abdel-Raouf A., Sultan A.M., Ezzat F. Surgical management of periampullary tumors: a retrospective study. Hepatogastroenterology. 2008; 55 (85): 1463–1469.

22. Покатаев И.А., Алиева С.Б, Гладков О.А., Загайнов В.Е., Кудашкин Н.Е., Патютко Ю.И., Трякин А.А. Практические рекомендации по лекарственному лечению рака поджелудочной железы. 2019. Интернет-портал Rusoncoweb.ru: https://rosoncoweb.ru/standarts/RUSSCO/2019/2019-26.pdf. (дата обращения: 04.03.2020). https://doi.org/10.18027/2224-5057-2019-9-3s2-456-468.

23. Tempero M.., Malafa M., Al-Hawary M., Asbun H., Behrman S., Al B. Benson III, Lurie R., Cardin D., Cha C., Chiorean E., Chung V., Czito B., Del Chiaro M., Dillhoff M., Dotan E., Ferrone C., Fisher G., Fountzilas C., Hardacre J., Hawkins W., Ko A., LoConte N., Lowy A., Nakakura E., O’Reilly E., Obando J., Reddy S., Scaife C., Thayer S., Wolff R., Wolpin B., Farber D., Burns J. NCCN Guidelines version 3. Pancreatic Adenocarcinoma. 2017. 156 p.