ВНУТРИПРОТОКОВАЯ ВИДЕОФЛЮОРЕСЦЕНТНАЯ ДИАГНОСТИКА И КОМБИНИРОВАННОЕ МИНИМАЛЬНО ИНВАЗИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ХОЛАНГИОЦЕЛЛЮЛЯРНОГО РАКА, ОСЛОЖНЕННОГО МЕХАНИЧЕСКОЙ ЖЕЛТУХОЙ: ПЕРВЫЙ ОПЫТ В РОССИИ

Цель: совершенствование диагностики и улучшение результатов лечения больных нерезектабельным холангиоцеллюлярным раком. Материал и методы. Представлен опыт диагностики и лечения 14 больных. Для диагностики разработан видео- флюоресцентный модуль. Впервые в России получено видеофлюоресцентное изображение опухоли желчных протоков и определено накопление фотосенсибилизатора в ней. У 12 пациентов диагноз подтвержден морфологически. Пациентам с нерезектабельным холангиоцеллюлярным раком выполняли чрескожное дренирование протоков под контролем УЗИ и рентгентелевидения. После уменьшения желтухи осуществляли видео- флюоресцентную диагностику и фотодинамическую терапию опухолевой стриктуры, устанавливали стент. Фотодинамическую терапию проводили с использованием оптоволоконной системы, при необходимости применяли управляемый баллонный катетер на дистальном сегменте, позволяющий расправить стриктуру и равномерно провести ее облучение на всем протяжении. После фотодинамической терапии в зону опухолевой стриктуры устанавливали нитиноловый стент. В качестве фотосенсибилизаторов использовали препараты Фотосенс, Радахлорин и Фотолон. Результаты. Во всех наблюдениях получено видеофлюоресцентное изображение опухоли желчных протоков и определено накопление фотосенсибилизатора. Морфологически холангиоцеллюлярный рак подтвержден у 12 пациентов. Эффективность лечения при нерезектабельном холангиоцеллюлярном раке оценивали по продолжительности жизни. Один пациент прожил 21 мес, трое больных прожили 11, 13 и 17 мес. Пятеро больных находятся под динамическим наблюдением: двое – 12 и 18 мес, трое – от 3 мес до полугода. Пятеро больных умерли в течение 3 ± 1 мес после лечения и изначально имели множество отдаленных метастазов. Заключение. Видеофлюоресцентная диагностика холангиоцеллюлярного рака с высокой вероятностью позволяет судить о злокачественном характере поражения желчных протоков. Стентирование желчных протоков в сочетании с фотодинамической терапией позволяет наладить постоянное желчеотведение, а также провести противоопухолевую терапию, что значительно улучшает результаты лечения.

1. Ветшев П.С. Диагностический подход при обтурационной желтухе. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 1999; 6: 18–24.

2. Чистяков С.С. Онкология для практикующих врачей. М.: Товарищество научных изданий КМК, 2009. 634 с.

3. Майстренко Н.А., Шейко С.Б., Алентьев А.В., Азимов Ф.Х. Холангиоцеллюлярный рак (особенности диагностики и лечения). Практическая онкология. 2008; 9 (4): 229–236.

4. Isayama H., Tsujino T., Nakai Y., Sasaki T., Nakagawa K., Yamashita H., Aoki T., Koike K. Clinical benefit of radiation therapy and metallic stenting for unresectable hilar cholangiocarcinoma. World J. Gastroenterol. 2012; 18 (19): 2364–2370. DOI: 10.3748/wjg.v18.i19.2364.

5. Шевченко Ю.Л., Карпов О.Э., Ветшев П.С., Маады А.С., Алексеев К.И., Осипов А.С., Васильев И.В., Тюрбеев Б.Ц. Применение саморасширяющихся нитиноловых стентов при механической желтухе опухолевого генеза. Вестник Национального медико-хирургического центра им. Н.И. Пирогова. 2014; 9 (2): 30–34.

6. Hucl T. Malignant biliary obstruction. Cas. Lek. Cesk. 2016; 155 (1): 30–37.

7. Khan S.A., Thomas H.C., Davidson B.R., Taylor-Robinson S.D. Cholangiocarcinoma. Lancet. 2005; 366 (9493): 1303– 1305. DOI: 10.1016/S0140-6736(05)67530-7.

8. Вakhru M., Tekola B., Kahaleh M. Endoscopic palliation for pancreatic cancer. Cancers (Basel). 2011; 3 (2): 1947–1956. DOI: 10.3390/cancers3021947.

9. Lee T.Y., Cheon Y.K., Shim C.S. Current status of photodynamic therapy for bile duct cancer. Clin. Endosc. 2013; 46 (1): 38–44. DOI: 10.5946/ce.2013.46.1.38.

10. Quyn A.J., Ziyaie D., Polignano F.M., Tait I.S. Photodynamic therapy is associated with an improvement in survival in patients with irresectable hilar cholangiocarcinoma. HPB (Oxford). 2009; 11 (7): 570–577. DOI: 10.1111/j.1477-2574.2009.00102.x.

11. Tan Y., Zhu J.Y., Qiu B.A., Xia N.X., Wang J.H. Percutaneous biliary stenting combined with radiotherapy as a treatment for unresectable hilar cholangiocarcinoma. Oncol. Lett. 2015; 10 (4): 2537–2542. DOI: 10.3892/ol.2015.3589.

12. Kose F., Oguzkurt L., Besen A., Sumbul T., Sezer A., Karadeniz C., Disel U., Mertsoylu H., Ozyilkan O. Effectiveness of percutaneous metal stent placement in cholangiocarcinoma patients with midterm follow-up: Single center experience. Eur. J. Radiol. 2012; 81 (8): 1724–1727. DOI: 10.1016/j.ejrad.2011.04.056.

13. Kipp B.R., Stadheim L.M., Halling S.A., Pochron N.L., Harmsen S., Nagorney D.M., Sebo T.J., Therneau T.M., Gores G.J., de Groen P.C., Baron T.H., Levy M.J., Halling K.C., Roberts L.R. A comparison of routine cytology and fluorescence in situ hybridization for the detection of malignant bile duct strictures. Am. J. Gastroenterol. 2004; 99 (9): 1675–1681. DOI: 10.1111/j.1572-0241.2004.30281.x.

14. Кулезнева Ю.В., Бруслик С.В., Мусаев Г.Х., Израилов Р.Е., Кириллова М.С. Антеградные методы декомпрессии желчных протоков: эволюция и спорные вопросы. Анналы хирургической гепатологии. 2011; 16 (3): 35–43.

15. Вишневский В.А., Тарасюк Т.И. Диагностика и хирургическое лечение рака проксимальных печеночных протоков (опухолей Клатскина). Практическая онкология. 2004; 5 (2): 126–134.

16. Руководство по хирургии желчных путей; Под ред. Гальперина Э.И., Ветшева П.С. 2-е изд. М.: Видар-М, 2009. 568 с.

17. Охотников О.И., Григорьев С.Н., Яковлева М.В. Антеградные эндобилиарные вмешательства при синдроме механической желтухи. Анналы хирургической гепатологии. 2011; 16 (3): 44–49.

18. Jaganmohan S., Lee J.H. Self-expandable metal stents in malignant biliary obstruction. Expert. Rev. Gastroenterol. Hepatol. 2012; 6 (1): 105–114. DOI: 10.1586/egh.11.95.

19. Лобаков А.И., Странадко Е.Ф., Мокин М.В., Круглов Е.Е., Денисов В.А., Сачечелашвили Г.Л., Захаров Ю.И., Лаврова Н.Н. Возможности фотодинамической терапии в лечении рака большого дуоденального сосочка. Анналы хирургической гепатологии. 2005; 10 (1): 86–89.

20. Höblinger A., Gerhardt T., Gonzalez-Carmona M.A., Hüneburg R., Sauerbruch T., Schmitz V. Feasibility and safety of longterm photodynamic therapy (PDT) in the palliative treatment of patients with hilar cholangiocarcinoma. Eur. J. Med. Res. 2011; 16 (9): 391–395. DOI: 10.1186/2047-783X-16-9-391.

21. Чиссов В.И., Филоненко Е.В. Флюоресцентная диагностика и фотодинамическая терапия в клинической онкологии. М.: Триумф, 2012. 272 с.

22. Kniebühler G., Pongratz T., Betz C.S., Göke B., Sroka R., Stepp H., Schirra J. Photodynamic therapy for cholangiocarcinoma using low dose mTHPC (Foscan(®)). Photodiagnosis Photodyn. Ther. 2013; 10 (3): 220–228. DOI: 10.1016/j.pdpdt.2012.12.005.

23. Wentrup R., Winkelmann N., Mitroshkin A., Prager M., Voderholzer W., Schachschal G., Jürgensen C., Büning C. Photodynamic therapy plus chemotherapy compared with photodynamic therapy alone in hilar nonresectable cholangio carcinoma. Gut Liver. 2016; 10 (3): 470–475. DOI: 10.5009/gnl15175.

24. Levkin V., Gagarina N., Kharnas S., Musaev G., Shiryaev A., Bulgin D. Modern technologies for timely detection and differential diagnosis of gastric cancer, new aspects in molecular and cellular mechanisms of human carcinogenesis. ISBN 978- 953-51-2253-1, Published: March 2, 2016. DOI: 10.5772/62540.

25. Chen Y.J., Jiang H.T., Cao J.Y. Influence of photodynamic therapy on apoptosis and invasion of human cholangiocarcinoma QBC939 cell line. Chin. Med. Sci. J. 2015; 30 (4): 252–259. PMID: 26960307.

26. Цыб А.Ф., Каплан М.А., Романенко Ю.С., Попучиев В.В. Клинические аспекты фотодинамической терапии. Калуга: Изд-во научной литературы Н.Ф. Бочкаревой, 2009. 204 с.

27. Ortner M.E., Caca K., Berr F., Liebetruth J., Mansmann U., Huster D., Voderholzer W., Schachschal G., Mössner J., Lochs H. Successful photodynamic therapy for nonresectable cholangiocarcinoma: a randomized prospective study. Gastroenterology. 2003; 125 (5): 1355–1363. PMID: 14598251.

28. Макаров Е.С., Нечушкин М.И., Долгушин Б.И., Файнштейн И.А. Внутрипросветная лучевая терапия местнораспространенного рака внепеченочных желчных протоков. Анналы хирургической гепатологии. 2006; 11 (1): 45–53.

29. Tapping C.R., Byass O.R., Cast J.E. Percutaneous transhepatic biliary drainage (PTBD) with or without stenting-complications, re-stent rate and a new risk stratification score. Eur. Radiol. 2011; 21 (9): 1948–1955. DOI: 10.1007/s00330-011-2121-7.

30. Сергеева О.Н., Долгушин Б.И., Кукушкин А.В., Панов В.О., Решетников А.В. Первый опыт внутрипротоковой фотодинамической терапии в лечении больных опухолями Клатскина. XVI Международный конгресс хирургов-гепатологов стран СНГ “Актуальные проблемы хирургической гепатологии”. Тезисы докладов. г. Екатеринбург, 16–18 сентября 2009 г. С. 35.

31. Belina F. Hilar cholangiocarcinoma (Klatskin tumor) – current treatment options. Rozhl. Chir. 2013; 92 (1): 4–15. PMID: 23578293.

32. Rerknimitr R., Angsuwatcharakon P., Ratanachuek T., Khor C.J., Ponnudurai R., Moon J.H., Seo D.W., PantongragBrown L., Sangchan A., Pisespongsa P., Akaraviputh T., Reddy N.D., Maydeo A., Itoi T., Pausawasdi N., Punamiya S., Attasaranya S., Devereaux B., Ramchandani M., Goh K.L. AsiaPacific Working Group on Hepatobiliary Cancers. Asia-Pacific consensus recommendations for endoscopic and interventional management of hilar cholangiocarcinoma. J. Gastroenterol. Hepatol. 2013; 28 (4): 593–607. DOI: 10.1111/jgh.12128 .