Preview

Анналы хирургической гепатологии

Расширенный поиск
Том 22, № 1 (2017)
Скачать выпуск PDF

OЦEHKA И КОРРЕКЦИЯ ФУНКЦИОНААЬНОГО РЕЗЕРВА ПЕЧЕНИ

14-18 195
Аннотация

Цель: оценить роль гепатобилиосцинтиграфии в оценке риска пострезекционной печеночной недостаточности, определить пороговый индекс захвата печенью радиофармпрепарата для уточнения показаний к хирургической профилактике пострезекционной печеночной недостаточности.
Материал и методы. В исследование включены две группы пациентов, которым была выполнена гепатобилио-сцинтиграфия. Первая группа составлена из 50 пациентов с диффузными заболеваниями печени (хронический гепатит, цирроз печени), которым проводили лечение и биопсию печени с гистологической оценкой изменений в органе по METAVIR. Вторая группа насчитывала 49 больных различными опухолями печени, которым выполнили обширную резекцию (удаление трех и более сегментов по Couinaud).
Результаты. Наиболее высокая медиана индекса печеночного захвата (2,86) выявлена у пациентов со степенью фиброза F1. Самое низкое значение индекса печеночного захвата (2,02) отмечено в группе пациентов с циррозом F4. Пороговый уровень индекса печеночного захвата, который разграничивал фиброз (F1–F3) и цирроз печени (F4), составил 2,4. У 18 пациентов с индексом печеночного захвата 2,4 и менее при объеме остающихся сегментов печени менее 40% были выполнены окклюзирующие вмешательства на правой долевой ветви воротной вены: перевязка (n = 1), чрескожная эмболизация (n = 12) и чрескожная эмболизация с радиочастотной абляцией зоны последующего разделения паренхимы печени (n = 5). В сроки от 14 до 21 дня было отмечено уменьшение захвата радиофармпрепарата в участках редуцированного кровотока и увеличение индекса печеночного захвата в зонах регенерации и гипертрофии печени до 2,7 ± 0,47.
Выводы. Сочетание статической и динамической гепатобилиосцинтиграфии позволяет комплексно оценить объем и состояние функции различных фрагментов печени. Пороговое значение индекса печеночного захвата, обусловливающее риск развития пострезекционной печеночной недостаточности при объеме резекции более 40%, составляет 2,4.

 

 

19-24 270
Аннотация

В настоящее время для определения истинного функционального резерва печени при циррозе различной этиологии все чаще используют неинвазивные методы. Это позволяет улучшить диагностику состояния печени и уточнить прогноз у пациентов с циррозом. Представлены возможности применения 13С-метацетинового дыхательного теста.

 

25-31 97
Аннотация

Цель. Комплексная оценка основных методов определения функционального и объемного резерва печени при определении показаний к обширным резекциям. Материал и методы. Анализировали результаты лечения 24 пациентов, перенесших обширную резекцию печени в 2013–2016 гг. Во всех наблюдениях оценивали клинико-лабораторные данные, показатели клиренса индоцианина зеленого, мультиспиральной КТ-волюметрии, статической полипозиционной сцинтиграфии печени. Результаты. Тесты, проведенные по отдельности, показали адекватный объем и функциональный резерв печени у всех пациентов. Однако в 7 (29,2%) наблюдениях были вынуждены отказаться от обширной резекции в пользу резекции меньшего объема либо двухэтапной резекции или увеличения объема ее планируемого остатка путем эмболизации воротной вены. Поводом для отказа послужили результаты имитации обширной резекции печени при сочетании гепатосцинтиграфии с однофотонной эмиссионной КТ, а также комплексный анализ всех факторов, способных повлиять на развитие послеоперационной печеночной недостаточности. Заключение. Комплексное применение методов оценки функционального и объемного резерва печени позволяет избежать пострезекционной печеночной недостаточности. В настоящее время наиболее актуальным вопросом является переход от оценки резерва всего объема печеночной паренхимы к изолированной оценке резерва печеночного остатка после резекции паренхимы печени.

ПЕЧЕНЬ

32-39 126
Аннотация

Цель. Оценка повреждения желудка и двенадцатиперстной кишки в ранние сроки после расширенной гемигепатэктомии. Материал и методы. Эксперимент выполнен на 100 белых беспородных крысах-самцах. 80 из них под эфирным наркозом выполняли расширенную гемигепатэктомию, 20 животных – группа контроля. Через 12 ч, 1, 3 и 7 сут после операции забирали желудок и двенадцатиперстную кишку для регистрации хемилюминесценции гомогенатов, а также для гистологического исследования. Результаты. Через 12 ч в желудке светосумма и “быстрая” вспышка возрастали в 2,5 и 1,5 раза соответственно, “медленная” вспышка уменьшалась в 2 раза. В двенадцатиперстной кишке наблюдали рост всех параметров. В течение 3 сут в гомогенатах обоих органов “быстрая” вспышка достоверно уменьшалась на фоне увеличения светосуммы и “медленной” вспышки. К 7-м суткам в желудке и двенадцатиперстной кишке была повышена светосумма, кроме того, в двенадцатиперстной кишке увеличивалась “медленная” вспышка. Структурные изменения отмечали через 12 ч в виде эрозий и язв желудка и двенадцатиперстной кишки, к 7-м суткам на первый план выходили репаративные изменения. Заключение. К 12 ч после расширенной гемигепатэктомии в желудке и двенадцатиперстной кишке происходит резкая активация реакций с участием свободных радикалов, при этом в желудке уже отмечали угнетение ферментов антиоксидантной системы. К этому времени структурные изменения в желудке носили необратимый характер и представляли собой язвенные дефекты. Исходя из этого, началом критического периода острого повреждения желудка и двенадцатиперстной кишки является этот срок.

 

40-48 207
Аннотация

Цель. Оценить технические и морфологические аспекты лапароскопического забора левого латерального сектора печени для трансплантации. Материал и методы. В ФБУЗ ПОМЦ ФМБА России проведены три серии лапароскопических резекций левого латерального сектора, всего 14 операций. Операции выполняли с соблюдением принципов донорского забора фрагмента печени. В каждой серии операций применялись различные варианты инструментов и аппаратных комплексов. Показаниями были новообразования II–III сегментов: у 12 пациентов – очаговая нодулярная гиперплазия, у 2 – гемангиома. В удаленном фрагменте печени микроскопически изучали степень повреждения паренхимы во время операции для оценки последующей трансплантации. Результаты. В послеоперационном периоде осложнений не отмечено, пациенты выписаны в сроки от 3 до 6 дней. Средняя продолжительность пребывания в стационаре – 3,8 дня. При морфологическом исследовании препаратов ткани печени установлена различная степень выраженности фоновых проявлений стеатогепатоза и холестаза, наличие фиброза, воспалительной инфильтрации в портальных трактах. Отмечена смешанная воспалительная инфильтрация в паренхиме печени (лимфоциты, полиморфноядерные лейкоциты). Выявленные изменения носили хронический характер. Признаков острого ишемического повреждения паренхимы печени не обнаружено. Заключение. Лапароскопический забор фрагмента печени (левого латерального сектора) для последующей трансплантации технически осуществим при накоплении опыта лапароскопических резекций печени.

 

ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА

49-54 145
Аннотация

Цель. Анализ результатов лечения больных псевдокистами поджелудочной железы с применением чрескожных пункционных и дренирующих вмешательств. Материал и методы. Анализировали результаты лечения 164 пациентов с хроническими псевдокистами поджелудочной железы. Причиной заболевания был перенесенный 0,5–5 лет назад тяжелый острый панкреатит. Размеры кистозных образований варьировали от 4 до 20 см. Множественные кисты отмечены у 17 пациентов. Также у 17 (10,4%) пациентов выявлены гнойные псевдокисты. У 30 (18,3%) больных отмечены признаки сдавления псевдокистой окружающих структур. Показаниями к хирургическому лечению считали размер псевдокисты >5 см, признаки сдавления, инфицирования, панкреатической гипертензии. Результаты. Лечение с использованием чрескожных методов оказалось эффективным у 155 (94,5%) пациентов. У 110 больных после чрескожного дренирования и консервативной терапии кистозные образования регрессировали. Летальных исходов не было. Пункционные методы, примененные 54 больным, оказались эффективными в 29 наблюдениях. При гнойных псевдокистах чрескожное дренирование с последующими санациями оказалось эффективным у 10 пациентов. Из 30 пациентов с признаками сдавления окружающих структур в 22 наблюдениях пункционно-дренирующими вмешательствами полностью устранили компрессию. В 8 наблюдениях лечение дополнили эндобилиарным дренированием, в 19 – назоинтестинальным зондированием для нутритивной поддержки и возврата желчи. Заключение. Полученные результаты свидетельствуют о высокой эффективности чрескожных миниинвазив- ных методов в лечении пациентов с хроническими псевдокистами поджелудочной железы. Эти технологии можно рассматривать в качестве основных и окончательных методов лечения у этой категории больных.

 

55-63 170
Аннотация

Цель исследования: систематизировать данные мировой литературы о применении робот-ассистированной технологии в хирургии поджелудочной железы. Материал и методы. Проанализирована 31 публикация за период с 2010 по 2014 г. В работах освещен опыт 856 робот-ассистированных операций на поджелудочной железе. Результаты. Наибольшее число робот-ассистированных операций на поджелудочной железе (90%) составляют панкреатодуоденальная и дистальная резекции – 55 и 35% соответственно. Средняя продолжительность робот-ассистированной панкреатодуоденальной резекции составила 342 ± 209 мин, дистальной резекции – 200 ± 131,9 мин. Средняя величина кровопотери при робот-ассистированной операции относилась к I степени тяжести согласно классификации ВОЗ 2001 г. Отмечено увеличение числа осложнений после робот-ассистированных вмешательств по мере увеличения числа операций на поджелудочной железе. Заключение. Проведенный анализ литературы демонстрирует возрастающий интерес хирургов-панкреатологов к использованию робототехники. В то же время отсутствует единая концепция применения роботического комплекса в хирургии поджелудочной железы, не сформулированы четкие показания и противопоказания к робот-ассистированным операциям на поджелудочной железе. Отсутствует методологическая база, описывающая технические аспекты выполнения этих сложных вмешательств. Устранение указанных недостатков делает актуальными продолжающиеся исследования по использованию робот-ассистированной технологии.

 

ЖЕЛЧНЫЕ ПУТИ

64-70 197
Аннотация

Цель. Улучшить результаты миниинвазивного лечения “малых” повреждений желчных протоков при холецистэктомии. Материал и методы. Анализировали результаты обследования и миниинвазивного лечения 24 пациентов с “малыми” интраоперационными повреждениями желчных протоков при холецистэктомии (тип А по Strasberg, 1995), находившихся под наблюдением в 2010–2016 гг. Скопление желчи в ложе желчного пузыря выявлено в 16 наблюдениях, наружное желчеистечение по дренажу – в 8. Всем 16 больным с подпеченочной биломой ложе желчного пузыря было дренировано под контролем УЗИ самофиксирующимся дренажом типа pigtail 8 Fr с последующей фистулографией. Четырем пациентам с наружным желчеистечением по страховочному дренажу выполнена эндоскопическая ретроградная панкреатикохолангиография, выявившая несостоятельность культи пузырного протока, и эндоскопическая папиллосфинктеротомия, восстановившая пассаж желчи в двенадцатиперстную кишку. В 4 наблюдениях первым этапом было выполнено чрескожное чреспеченочное дренирование нерасширенного общего желчного протока, ставшее окончательным этапом лечения желчного свища у 2 пациентов. Еще в 2 наблюдениях выполнена антеградная баллонная дилатация большого сосочка двенадцатиперстной кишки. Результаты. Наружное дренирование скопления желчи стало окончательным методом лечения 5 больных. В 11 наблюдениях по результатам ретроградной холангиографии был выявлен резидуальный холедохолитиаз, стеноз большого сосочка двенадцатиперстной кишки, что потребовало проведения эндоскопической папиллосфинктеротомии. У 9 (37,5%) пациентов для ликвидации “малых” повреждений желчных протоков достаточным оказалось применение временного наружного дренирования в изолированном виде или в сочетании с антеградной дилатацией большого сосочка двенадцатиперстной кишки. При выполнении чрескожной чреспеченочной холангиостомии нерасширенных протоков и чрескожного дренирования подпеченочных билом осложнений отмечено не было. После эндоскопической папиллосфинктеротомии в 3 наблюдениях из 15 развилась клиническая картина постманипуляционного острого панкреатита, устраненного консервативно. Антеградная баллонная дилатация большого сосочка двенадцатиперстной кишки у 1 пациента сопровождалась преходящей амилаземией без клинических проявлений острого панкреатита. Заключение. Билиарная гипертензия, являющаяся причиной желчеистечения при “малых” повреждениях желчных протоков, в 37,5% случаев носит транзиторный характер и может быть устранена чрескожным дренированием подпеченочной биломы и/или временной холангиостомией, а при необходимости их сочетанием с баллонной дилатацией большого сосочка двенадцатиперстной кишки.

 

71-81 138
Аннотация

Цель: совершенствование диагностики и улучшение результатов лечения больных нерезектабельным холангиоцеллюлярным раком. Материал и методы. Представлен опыт диагностики и лечения 14 больных. Для диагностики разработан видео- флюоресцентный модуль. Впервые в России получено видеофлюоресцентное изображение опухоли желчных протоков и определено накопление фотосенсибилизатора в ней. У 12 пациентов диагноз подтвержден морфологически. Пациентам с нерезектабельным холангиоцеллюлярным раком выполняли чрескожное дренирование протоков под контролем УЗИ и рентгентелевидения. После уменьшения желтухи осуществляли видео- флюоресцентную диагностику и фотодинамическую терапию опухолевой стриктуры, устанавливали стент. Фотодинамическую терапию проводили с использованием оптоволоконной системы, при необходимости применяли управляемый баллонный катетер на дистальном сегменте, позволяющий расправить стриктуру и равномерно провести ее облучение на всем протяжении. После фотодинамической терапии в зону опухолевой стриктуры устанавливали нитиноловый стент. В качестве фотосенсибилизаторов использовали препараты Фотосенс, Радахлорин и Фотолон. Результаты. Во всех наблюдениях получено видеофлюоресцентное изображение опухоли желчных протоков и определено накопление фотосенсибилизатора. Морфологически холангиоцеллюлярный рак подтвержден у 12 пациентов. Эффективность лечения при нерезектабельном холангиоцеллюлярном раке оценивали по продолжительности жизни. Один пациент прожил 21 мес, трое больных прожили 11, 13 и 17 мес. Пятеро больных находятся под динамическим наблюдением: двое – 12 и 18 мес, трое – от 3 мес до полугода. Пятеро больных умерли в течение 3 ± 1 мес после лечения и изначально имели множество отдаленных метастазов. Заключение. Видеофлюоресцентная диагностика холангиоцеллюлярного рака с высокой вероятностью позволяет судить о злокачественном характере поражения желчных протоков. Стентирование желчных протоков в сочетании с фотодинамической терапией позволяет наладить постоянное желчеотведение, а также провести противоопухолевую терапию, что значительно улучшает результаты лечения.

 

82-87 118
Аннотация

Цель. Изучить морфофункциональные особенности эритроцита в зависимости от степени тяжести механической желтухи. Материал и методы. Механическую желтуху моделировали на 48 минипигах, морфофункциональные особенности эритроцитов изучали с помощью атомно-силового микроскопа ИНТЕГРА Аура фирмы NT-MDT (Россия, Зеленоград). Результаты. В результате проведенных исследований доказано, что с нарастанием степени тяжести механической желтухи происходит трансформация эритроцитов. Из двояковогнутого эритроцит превращается в куполообразный стоматоцит. Наряду с эритроцитами с четко контурированной мембраной и цитоплазмой однородной структуры в периферической крови появляются эритроциты с шиповидными выростами на билипидном слое мембраны. Средняя шероховатость поверхности сканов эритроцитов уменьшается с 40–44 до 26–30 нм2 , а дисперсия монотонно уменьшается с 112 до 84 нм2 , увеличивается количество нарушений целостности мембраны. Объем эритроцита увеличивается до 12,3 ± 2,6 мкм3 , внутриклеточное давление возрастает с 0 кПа для нормальных животных до 2,2 кПа у животных с механической желтухой класса С (по Э.И. Гальперину, 2012), что, по всей видимости, способствует разрушению эритроцита. Заключение. Структурные и физиологические особенности эритроцитов, а также доступность для исследования делают эритроцит весьма удобной моделью для изучения воздействия экзо-, эндогенных факторов и позволяют использовать эритроцит в качестве информативного тест-объекта для оценки состояния организма при различных патологических процессах, что в свою очередь позволит изучить проблему развития острой печеночной недостаточности при механической желтухе, выявить особенности патогенеза и морфогенеза и найти путь ее решения.

 

 

СЕЛЕЗЕНКА

88-99 169
Аннотация

Цель: анализ результатов диагностики и лечения больных эхинококкозом селезенки, определение критериев выбора метода оперативного пособия. Материал и методы. Анализировали результаты хирургического лечения эхинококкоза селезенки у 51 больного – 33 женщин и 18 мужчин (средний возраст 49 ± 4,2 года). Три пациента были ранее оперированы по поводу эхинококкоза селезенки в других лечебных учреждениях. Изолированный процесс установлен в 22 (43,13%) наблюдениях. Были также выявлены сочетанные поражения: селезенка и печень (n = 15), селезенка и брюшная полость (n = 4), селезенка и забрюшинная клетчатка (n = 4), селезенка, печень и легкие (n = 2), селезенка, печень и почка (n = 1), селезенка и легкие (n = 1). В подавляющем большинстве наблюдений паразитарные кисты имели размеры от 5 до 15 см. Тотальное и множественное эхинококковое поражение селезенки было отмечено в 12 (23,53%) наблюдениях. Лапаротомным доступом (86,3%) выполнили спленэктомию (n = 25), перицистэктомию (n = 11), идеальную эхинококкэктомию (n = 8). Лапароскопически (11,76%) выполнили перицистэктомию в 4 наблюдениях, спленэктомию – в 2. Чрескожное дренирование под контролем УЗИ осуществили 1 (1,96%) пациенту. Результаты. Селезенку удалось сохранить в 24 (47,5%) наблюдениях. При резекции селезенки применяли радиочастотную абляцию аппаратом Cool-tip™. Для обработки остаточной полости после удаления хитиновой оболочки применяли ультразвуковую кавитацию и криодеструкцию. Прослежены ближайшие и отдаленные результаты. Рецидив эхинококкоза отмечен у 1 пациента. Заключение. Операцией выбора при эхинококковом поражении селезенки следует считать идеальную эхинококкэктомию или перицистэктомию. При невозможности выполнения предпочтение следует отдавать резекции селезенки, обеспечивающей сохранение органа. Применение современных хирургических технологий (криодеструкция, радиочастотная абляция) позволяет избежать рецидива заболевания.

 

МИНИИНВАЗИВНЫЕ ТЕХНОЛОГИИ

100-111 111
Аннотация

Цель. Обобщить опыт применения инновационных миниинвазивных навигационных технологий в многопрофильном стационаре. Материал и методы. За 7 лет в отделении ультразвуковых и рентгенхирургических методов диагностики и лечения выполнено 2117 операций под контролем УЗИ и рентгентелевидения, из них при заболеваниях органов гепатопанкреатобилиарной зоны – 1110, при послеоперационных осложнениях – 443, при поражении других органов – 624. Диагностический характер носили 33% выполненных операций, лечебный – 67%. В послеоперационном периоде проводили оценку эффективности миниинвазивных вмешательств на основании контроля количества и качества отделяемого по дренажу, общего состояния пациента, лабораторных показателей, результатов инструментальных исследований. Результаты. Наибольшее распространение и значение обсуждаемые технологии имеют при синдроме механической желтухи, остром деструктивном панкреатите, паразитарном поражении печени, при послеоперационных осложнениях. При механической желтухе опухолевого генеза, независимо от дальнейшей тактики лечения, предпочтение отдается двухэтапному подходу – обязательной декомпрессии желчных протоков на первом этапе (чрескожной или эндоскопической) с последующим уточнением показаний к хирургическому лечению или стентированию желчных протоков. Возможности многопрофильного стационара позволяют применять миниинвазивные технологии не только при отграниченных скоплениях, но и при осложненных формах острого панкреатита. Своевременное применение этих вмешательств позволяет уменьшить летальность при этом тяжелом заболевании в 3 раза и более. Решающую роль в лечении паразитарного поражения органов брюшной полости играет традиционное хирургическое вмешательство. Применение чрескожных миниинвазивных вмешательств дает наилучшие результаты при моновезикулярных кистах без кальциноза фиброзной капсулы. Размеры кисты, как правило, не имеют принципиального значения. Обязательным условием при этом является удаление всех герминативных элементов кисты. Миниинвазивные вмешательства считаем методом выбора в лечении послеоперационных осложнений. Заключение. Современные миниинвазивные навигационные технологии динамично развиваются, совершенствуются и занимают все большее место в клинической практике. За ними будущее – об этом свидетельствует собственный опыт, а также совпадающие с ним данные ведущих отечественных и зарубежных клиник. Их дальнейшее развитие и внедрение в клиническую практику требуют мультидисциплинарного подхода, активного и широкого обсуждения на научных форумах и на страницах периодических изданий.

 

КЛИНИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ

112-117 180
Аннотация

Приведено клиническое наблюдение успешного хирургического лечения гигантской кавернозной гемангиомы печени в сочетании с генерализованным саркоидозом. Представлены сведения об этиологии, патогенезе и методах лечения этих заболеваний, краткий обзор литературы. Продемонстрированы диагностические возможности современных изобразительных методов диагностики, предоперационной суперселективной рентген эндоваскулярной эмболизации сосудистой системы опухоли, а также технические приемы выполнения обширных резекций печени с применением кровосберегающих технологий.

 

РЕФЕРАТЫ ИНОСТРАННЫХ ЖУРНАЛОВ

ЮБИЛЕЙ



ISSN 1995-5464 (Print)
ISSN 2408-9524 (Online)