Портосистемные шунтирующие операции при осложненной портальной гипертензии: современные возможности мини-инвазивных технологий

Цель. Улучшить результаты лечения больных осложненной портальной гипертензией цирротического генеза применением операции TIPS, дополненной эндоваскулярной облитерацией путей притока к пищеводножелудочным варикозно расширенным венам.

Материал и методы. TIPS выполнено 172 пациентам с варикозным пищеводно-желудочным кровотечением. Больных распределили в три клинические группы. Шунтирующее пособие применили 62 больным. Еще 110 пациентам выполнили TIPS и селективную облитерацию путей притока к пищеводно-желудочным венам. Прослежены ближайшие и отдаленные результаты (до 140 мес), частота тромбоза, рецидива кровотечения и летальность, а также их связь с установленными факторами риска осложнений.

Результаты. У всех пациентов достигнуто эффективное уменьшение портосистемного градиента давления и редукция проявлений портальной гипертензии. Рецидив кровотечения, вызванный тромбозом шунта, произошел у 23 (13,3%) пациентов. В I клинической группе (n = 62) это осложнение отмечено у 9 (14,5%) больных, во II (n = 54) – у 11 (20,4%), в III (n = 56) – лишь у 3 (5,4%). Выживаемость без кровотечения уменьшалась с 1,0 до 0,82 за 83,9 мес, затем переходила в плато. Резкое уменьшение кривой Каплана–Майера с 1,0 до 0,88 наблюдали в течение 24,5 мес после вмешательства. Наибольшее число летальных исходов было в I группе (30,6%), наименьшее – в III группе (7,1%).

Заключение. TIPS, дополненное облитерацией притоков к пищеводно-желудочным варикозно расширенным венам, обеспечивает полноценную эрадикацию варикозных узлов, способствует уменьшению частоты рецидива кровотечения и летальных исходов.

1. Затевахин И.И., Шиповский В.Н., Цициашвили М.Ш., Монахов Д.В. Портальная гипертензия: диагностика и лечение. Практическое руководство. М.: Буки Веди, 2015. 328 с.

2. Simonetto D.A., Liu M., Kamath P.S. Portal hypertension and related complications: diagnosis and management. Mayo Clin. Proc. 2019; 94 (4): 714-726. https://doi.org/10.1016/j.mayocp.2018.12.020

3. Шерцингер А.Г., Чжао А.В., Ивашкин В.Т., Маевская М.В., Павлов Ч.С., Верткин А.Л., Огурцов П.П., Лопаткина Т.Н., Котив Б.Н., Дзидзава И.И., Анисимов А.Ю., Прудков М.И., Хоронько Ю.В., Назыров Ф.Г., Девятов А.В., Киценко Е.А. Лечение кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода и желудка. Анналы хирургической гепатологии. 2013; 18 (3): 110-129.

4. Манукьян Г.В., Шерцингер А.Г. Дифференцированное хирургическое лечение больных циррозом печени с портальной гипертензией. Часть I. Оценка тяжести течения заболевания и выбор метода хирургического вмешательства. Анналы хирургической гепатологии. 2015; 2 (1): 10-13. https://doi.org/10.16951/1995-5464.2018476-85

5. Liu C., Liu Y., Wang S., Wang G., Wang R., Zhang M., Hou J., Zhang Ch., Qi X. The predictive value of base line hepatic venous pressure gradient for variceal rebleeding in cirrhotic patients receiving secondary prevention. Ann. Transl. Med. 2020; 8 (4): 91. https://doi.org/10.21037/atm.2019.12.143

6. Жигалова С.Б., Манукьян Г.В., Шерцингер А.Г., Фандеев Е.Е., Семенова Т.С., Коршунов И.Б., Мартиросян Р.А. Прогностические критерии кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода и желудка у больных портальной гипертензией. Анналы хирургической гепатологии. 2018; 23 (4): 76-85. https://doi.org/10.16951/1995-5464.2018476-85

7. Garcia-Tsao G., Abraldes J.G., Berzigotti A., Bosch J. Portal hypertensive bleeding in cirrhosis: risk stratification, diagnosis, and management: 2016 practice guidance by the American Association for the Study of Liver Diseases. Hepatology. 2017; 65 (10): 310-335. https://doi.org/10.1002/hep.28906

8. García-Pagán J.C., Saffo S., Mandorfer M., Garcia-Tsao G. Where does TIPS in the management of patients with cirrhosis? JHEP Rep. 2020; 2 (4): 100-122. https://doi.org/10.1016/j.jhepr.2020.100122

9. Rajesh S., George T., Philips C.A., Ahamed R., Kumbar S., Mohan N., Mohanan M., Augustine P. Transjugular intrahepatic portosystemic shunt in cirrhosis: an update exhaustive critical update. World J. Gastroenterol. 2020; 26 (37): 5561-5596. https://doi.org/10.3748/wjg.v26.i37.5561

10. Zhu Y., Wang X., Luo X., Yang L. Balloon-occluded retrograde transvenous obliteration (BRTO) or coil-assisted retrograde transvenous obliteration (CARTO): which one do we choose? Am. J. Gastroenterol. 2018; 113 (12): 1901-1902. https://doi.org/10.1038/s41395-018-0228-z

11. Lipnik A.J., Pandhi M.B., Khabbaz R.C., Gaba R.C. Endovascular treatment for variceal hemorrhage: TIPS, BRTO, and combined approaches. Semin. Intervent. Radiol. 2018; 35 (3): 169-184. https://doi.org/10.1055/s-0038-1660795

12. Ishikawa T., Sasaki R., Nishimura T., Aibe Y., Saeki I., Iwamoto T., Hidaka I., Takami T., Sakaida I. A novel therapeutic strategy for esophageal varicesusing endoscopic treatment combined with splenicartery embolization according to the Child-Pugh classification. PLoS One. 2019; 14 (9): e0223153. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0223153

13. Котив Б.Н., Дзидзава И.И., Солдатов С.А., Кашкин Д.П., Алентьев С.А., Смородский А.В., Слободяник А.В., Онинцев И.Е. Результаты селективного и парциального портокавального шунтирования и прогностические факторы долгосрочной выживаемости больных циррозом печени. Анналы хирургической гепатологии. 2015; 20 (2): 46-58. https://doi.org/10.16931/1995-5464.2015246-58

14. Назыров Ф.Г., Девятов А.В., Бабаджанов А.Х. Результаты и перспективы портосистемного шунтирования у больных циррозом печени. Анналы хирургической гепатологии. 2015; 20 (2): 31-39. https://doi.org/10.16931/1995-5464.2015231-39

15. Brand M., Prodehl L., Ede C.J. Surgical portosystemic shunts versus transjugular intrahepatic portosystemic shunt for variceal haemorrhage in people. Cochrane Database Syst. Rev. 2018; 2018 (10): CD001023. https://doi.org/10.1002/14651858.CD001023.pub3

16. Glowka T.R., Kalff J.C., Manekeller S. Update on shunt surgery. Visc. Med. 2020; 36 (3): 206-211. https://doi.org/10.1159/000507125

17. Ивашкин В.Т., Маевская М.В., Павлов Ч.С., Федосьина Е.А., Бессонова Е.Н., Пирогова И.Ю., Гарбузенко Д.В. Клинические рекомендации Российского общества по изучению печени и Российской гастроэнтерологической ассоциации по лечению осложнений цирроза печени. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2016; 26 (4): 71-102. https://doi.org/10.22416/1382-4376-2016-26-4-71-102

18. Затевахин И.И., Цициашвили М.Ш., Шиповский В.Н., Монахов Д.В., Челяпин А.С. Опыт повторных вмешательств при нарушении проходимости портокавальных шунтов, выполненных методом TIPS. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2019; 6: 11-19. https://doi.org/10.1711/hirurgia201906111

19. Lv Y., Han G., Fan D. Thrombosis after transjugular intrahepatic portosystemic shunt: an ominous sign? AME Med. J. 2017; 2: 40-43. https://doi.org/10.21037/amj.2017.03.07

20. Jahangiri Y., Kerrigan T., Li L., Prosser D., Brar A., Righetti J., Schenning R.C., Kaufman J.A., Farsad K. Risk factors for stent graft thrombosis after transjugular intrahepatic portosystemic shunt creation. Cardiovasc. Diagn. Ther. 2017: 7 (3): 150-158. https://doi.org/10.21037/cdt.2017.10.03

21. Khera P.S., Myungsu L., Joonsung C. Balloon occluded retrograde transvenous obliteration for bleeding gastric varices: eyes see what the mind knows. Indian J. Radiol. Imaging. 2017; 27 (1): 100-104. https://doi.org/10.4103/0971-3026.202952

22. Gaba R.C. Transjugular intrahepatic portosystemic shunt creation with embolization or obliteration for variceal bleeding. Tech. Vasc. Interv. Radiol. 2016: 19 (1): 21-35. https://doi.org/10.1053/j.tvir.2016.01.003

23. Schultheiß M., Giesler M., Maruschke L., Schmidt A., Sturm L., Thimme R., Rössle M., Bettinger D. Adjuvant transjugular variceal occlusion at creation of a transjugular intrahepatic portosystemic shunt (TIPS): efficacy and risks of bucrylate embolization. Cardiovasc. Intervent. Radiol. 2019; 42 (5): 729- 736. https://doi.org/10.1007/s00270-019-02176-y

24. Yu J., Wang X., Jiang M., Ma H., Zhou Z., Yang L., Li X. Comparison of transjugularintra hepatic portosystemic shunt (TIPS) alone and combined with embolisation for the management of cardiofundal varices: a retrospective study. Eur. Radiol. 2019; 29 (2): 699-706. https://doi.org/10.1007/s00330-018-5645-2