Отношение к предоперационному билиарному дренированию (ПБД) при опухолевой механической желтухе за последнее время дважды менялось. Это обусловлено такими факторами, как осложнения минимально инвазивных методов ПБД, уровень блока желчных протоков, холангит, необходимость проведения неоадъювантной химиотерапии, срок до планируемой операции, тяжелое общее состояние больного, величина будущего остатка печени при планируемой резекции. В медицинских поисковых системах PubMed, MD Consult и National Library of Medicine изучили публикации по ключевым словам “механическая желтуха (МЖ)”, “клеточный иммунитет”, “предоперационное билиарное дренирование”, “селективное билиарное дренирование”, “дистальный и проксимальный блок желчных протоков”, “осложнения”. Ориентировались в основном на рандомизированные клинические исследования и метаанализы, мнения авторитетных специалистов в гепатопанкреатобилиарной хирургии, а также результаты собственных экспериментальных и клинических исследований.
Анализ показал, что ПБД не является безопасной процедурой и его применение связано с увеличением числа осложнений. К абсолютным показаниям к ПБД следует отнести холангит, необходимость проведения неоадъювантной химиотерапии, повышенный риск радикальной операции и нерезектабельную опухоль. При уточнении показаний к ПБД при проксимальном блоке, вызванном воротной холангиокарциномой, следует ориентироваться на объем и функциональное состояние будущего остатка печени.

Цель работы. Определить возможность антеградного эндопротезирования желчных протоков саморасширяющимися металлическими стентами при механической желтухе опухолевого генеза.
Материал и методы. Рассмотрен опыт паллиативного антеградного стентирования саморасширяющимися металлическими стентами, полученный за 8 лет. Обследовали 218 пациентов с механической желтухой опухолевого генеза. У 118 (54%) пациентов диагностирован дистальный блок, у 100 (46%) – проксимальный. Для стентирования применяли саморасширяющиеся металлические покрытые, частично покрытые и непокрытые стенты диаметром 10, 8 и 6 мм, длиной 40, 60 и 80 мм.
Результаты. Технический успех при антеградной двухэтапной установке саморасширяющихся стентов был достигнут у 208 (99%) пациентов. Установили 231 саморасширяющийся металлический стент. Одномоментное стентирование непокрытыми стентами протока правой доли, левой доли и зоны конфлюенса выполнено 7 (3%) пациентам. В 34 (16%) наблюдениях билиарное протезирование выполнено частично покрытыми стентами протока правой доли либо левой доли и зоны конфлюенса. Остальным 59 (27%) пациентам с проксимальным уровнем блока и отсутствием разобщения долевых желчных протоков установили 28 частично покрытых стентов и 31 покрытый стент. Стентирование при дистальном уровне блока было выполнено преимущественно (63%) частично покрытыми стентами. Осложнения антеградного стентирования желчных протоков были отмечены у 29 (13%) пациентов.
Заключение. Антеградное стентирование желчных протоков металлическими саморасширяющимися стентами является не только эффективным и минимально инвазивным методом, но и сопоставимым с традиционными паллиативными вмешательствами, направленными на восстановление оттока желчи.

В статье приведен обзор современных подходов к хирургическому лечению механической желтухи опухолевого генеза. Отражены преимущества и недостатки различных видов миниинвазивной декомпрессии желчевыводящих путей.

Цель. Определить безопасность и эффективность рентгенхирургического устранения холедохолитиаза после безуспешного эндоскопического пособия.
Материал и методы. Ретроспективному анализу подвергнуты результаты рентгенхирургического разрешения холедохолитиаза у 195 пациентов. Первичным вмешательством была антеградная холангиостомия. Выбор эндобилиарного вмешательства осуществляли по результатам холангиографии. Методы устранения холедохолитиаза включали антеградную механическую и пневматическую холедохолитотрипсию и литэкстракцию, баллонную дислокацию конкрементов общего желчного протока в двенадцатиперстную или тощую кишку, литэкстракцию методом “рандеву” после эндоскопической папиллотомии по транспапиллярному дренажу или проводнику.
Результаты. Пункция и дренирование нерасширенных желчных протоков выполнены 30 (15,4%) пациентам. Всего выполнили 212 холангиостомий у 195 пациентов с учетом повторных вмешательств. Без осложнений холангиостомия выполнена в 92,9% наблюдений. Общее число “малых” осложнений составило 7,1%. Антеградная механическая и пневматическая литотрипсия и литэкстракция выполнена 118 (98,3%) пациентам. Дислокация конкрементов общего желчного протока в двенадцатиперстную кишку баллоном применена 52 (81,3%) больным. Литэкстракцию методом “рандеву” после эндоскопической сфинктеротомии провели 12 (60%) пациентам. В 6 наблюдениях выполнили транспапиллярное наружновнутреннее дренирование общего желчного протока в обход конкремента. В 5 наблюдениях холангиолитиаза, осложнившего стриктуру билио дигестивного анастомоза, выполнили низведение конкрементов в тощую кишку после баллонной дилатации стриктуры либо антеградную литотрипсию и литэкстракцию. Послеоперационная летальность составила 1,5%. Полной ликвидации холангиолитиаза с помощью миниинвазивных методов удалось добиться у 187 (98,9%) пациентов.
Заключение. Антеградные рентгенхирургические методы представляются эффективными и безопасными лечебными вмешательствами у пациентов, перенесших безуспешные эндоскопические попытки устранения холангиолитиаза. Интегральная эффективность методов антеградного разрешения холангиолитиаза составила 88,8%.

Представлен анализ подходов и результатов эндоскопических транспапиллярных технологий лечения пациентов с механической желтухой различной этиологии. Наглядно показаны современные тенденции развития эндобилиарной хирургии при заболеваниях желчевыводящих протоков. Представлены рекомендации к применению различных эндоскопических методов и способов билиарной декомпрессии в зависимости от этиологии и тяжести механической желтухи, по тактике ведения пациентов и срокам выполнения вмешательства. В ведущих специализированных центрах страны эффективность применения эндоскопических транспапиллярных вмешательств у пациентов с механической желтухой, вызванной осложнениями желчнокаменной болезни, составляет 95,2–97,5%, при доброкачественных стриктурах желчных протоков – 63,7–92,8%, а при злокачественных новообразованиях органов гепатопанкреатодуоденальной зоны – 70–96,8%. Изучение применяемых в специализированных центрах страны тактических и технических подходов к выполнению транспапиллярных вмешательств, а также анализ международных клинических рекомендаций позволили определить современные возможности ретроградных миниинвазивных технологий лечения, систематизировать и оптимизировать основные алгоритмы оказания эндоскопической помощи пациентам с механической желтухой, а также наметить перспективы внедрения и повышения эффективности новых методов.

Цель. Ретроспективно оценить результаты лечения осложнений эндоскопических ретроградных транспапиллярных вмешательств.
Материал и методы. С 01.01.2008 по 01.01.2019 выполнено 5701 ретроградное эндоскопическое вмешательство. Общая частота осложнений составила 1,5%, летальность – 0,24%. Кровотечение после эндоскопической папиллосфинктеротомии развилось в 13 (0,22%) наблюдениях, острый панкреатит осложнил течение послеоперационного периода в 49 (10,85%) наблюдениях, ретродуоденальная перфорация произошла у 24 (0,42%) больных.
Результаты. Кровотечение после эндоскопической папиллосфинктеротомии в большинстве наблюдений останавливали эндоскопически – инфильтрацией краев ампулы большого сосочка двенадцатиперстной кишки раствором адреналина и точечной коагуляцией. В 1 наблюдении развилось массивное интраоперационное кровотечение, эндоскопический гемостаз был неэффективным. Пациент оперирован, наступило выздоровление. Рецидивов кровотечения не было. Летальный исход отмечен у пациента с массивным кровотечением на 3-и сутки после вмешательства. Ретродуоденальная перфорация развилась у 24 (0,42%) пациентов. Эндоскопическое лечение предпринято в 16 наблюдениях, оказалось эффективным в 15 (93,75%). Летальность в группе перфораций составила 20,8%. Стентирование протока поджелудочной железы при постманипуляционном панкреатите предпринято в 30 (61,2%) наблюдениях, технически осуществлено – в 28 (93,3%). У 26 (86,7%) больных процедура привела к выздоровлению. В 2 наблюдениях, несмотря на успешное панкреатическое стентирование, отмечено прогрессирование острого панкреатита и летальный исход. Летальность составила 25%.
Заключение. Лечение при осложнениях ЭРХПГ является продолжительным, трудоемким и дорогостоящим. Крайне важна своевременная диагностика осложнения, оценка его тяжести. Необходимо выбрать адекватный способ его ликвидации. Для сокращения числа осложнений следует тщательно учитывать факторы риска, четко определять показания к ЭРПХПГ, строго соблюдать технику вмешательства. Считаем необходимым стремиться устранять осложнения миниинвазивным эндоскопическим способом, поскольку хирургическое лечение сопровождается более высокой послеоперационной летальностью, увеличением продолжительности и стоимости лечения.

Цель. Улучшить результаты чрескожных эндобилиарных вмешательств прогнозированием послеоперационных осложнений и поиском миниинвазивных методов их коррекции.
Материал и методы. С 2006 по 2018 г. выполнены чрескожные эндобилиарные вмешательства 2458 пациентам, из них эндопротезирование желчных протоков выполнено 1895.
Результаты. К ранним послеоперационным осложнениям относили гемобилию (2,1%), кровотечение в брюшную полость (0,2%), кровотечение в двенадцатиперстную кишку (0,1%), плеврит (0,9%), желчеистечение в брюшную полость (1,5%) и перитонит (0,8%), гематомы печени (0,7%), правосторонний плеврит (0,9%), панкреатит (13,8%). Считаем эти осложнения тяжелыми, требующими незамедлительной интенсивной терапии и устранения инвазивными вмешательствами. Летальность составила 8,4% от общего числа больных с ранними осложнениями и 0,9% от общего числа больных с эндобилиарными вмешательствами. Поздними осложнениями чрескожных чреспеченочных вмешательств считаем миграцию дренажа или стента, инкрустацию дренажа, прорастание стента опухолью, рецидивирующий холангит, холангиогенные абсцессы печени, абсцессы брюшной полости, сепсис, фрагментацию дренажа или стента, тромбоз воротной вены. Летальность в результате наиболее тяжелых поздних осложнений – сепсиса и тромбоза воротной вены – достигала 50–60%.
Заключение. Применение комбинированного двойного (анте- и ретроградного) доступа к желчному протоку и контроль всех этапов миниинвазивных оперативных вмешательств помогают нивелировать недостатки отдельно взятых доступов, уменьшить травматичность метода и тем самым уменьшить частоту послеоперационных осложнений и летальность.

Представлено клиническое наблюдение успешного применения сочетанного миниинвазивного вмешательства (антеградного и ретроградного) при сложном холедохолитиазе у пациентки, перенесшей панкреатодуоденальную резекцию.

Цель. Оценить возможности и преимущества применения аппарата для непрямой пероральной холангиоскопии для одного оператора SpyGlass DS (Boston Scientific) в диагностике и лечении заболеваний органов гепатопанкреатодуоденальной зоны.
Материал и методы. За период с 6 декабря 2017 г. по 6 июля 2018 г. выполнено 24 вмешательства с применением указанного аппарата 22 пациентам. Холангиоскопий было 21, панкреатикоскопий – 2. Также выполнили 1 холангиопанкреатикоскопию. Показаниями к холангиоскопии считали стриктуры неясного генеза в 14 на блюдениях, подозрение на синдром Мириззи – в 2, крупный холедохолитиаз и необходимость лазерной литотрипсии – в 1. Также в 2 наблюдениях было необходимо провести струну-проводник, в 1 – осуществить контроль полноценности санации желчных протоков при холедохолитиазе. Одному пациенту планировали удалить лигатуру после лапароскопической холецистэктомии. Показание к панкреатикоскопии – подозрение на злокачественный рост в стриктурах при хроническом панкреатите. Холангиопанкреатикоскопию выполняли для оценки распространения опухоли большого сосочка двенадцатиперстной кишки на общий желчный проток и проток поджелудочной железы.
Результаты. Технический успех внутрипротоковых манипуляций был достигнут в 23 (95,8%) из 24 вмешательств. Внутрипротоковая биопсия была успешно выполнена в 13 (92,9%) наблюдениях из 14. Получено гистологическое подтверждение диагноза холангиокарциномы в 6 наблюдениях. Проведение лечебных вмешательств удалось во всех 4 наблюдениях. Осложнений и летальных исходов не было.
Заключение. Основными показаниями к эндоскопическому пероральному внутрипротоковому вмешательству являются различные виды недифференцируемых и трудных для преодоления стриктур желчных протоков и протоков поджелудочной железы, а также “сложный” вирсунго- и холангиолитиаз. Технология проведения диагностических и лечебных эндоскопических вмешательств с применением новой методики является относительно несложной. Частота осложнений и летальность сопоставимы с традиционными транспапиллярными вмешательствами.