Владимир Васильевич Дарвин – доктор медицинских наук, профессор. Выпускник Карагандинского государственного медицинского института. Заведует кафедрой хирургических болезней БУ ВО СурГУ ХМАО-Югры.

Цель. Анализ эпидемиологических особенностей и структуры заболеваемости при механической желтухе, оценка результатов диагностики и лечения этой категории больных и факторов, влияющих на эффективность лечебно-диагностической программы.

Материал и методы. Изучен четырехлетний опыт лечения 484 пациентов с механической желтухой. В диагностике уровня блока и причин механической желтухи применяли УЗИ, КТ и МРТ, эндо-УЗИ, холангиоскопию. Основной метод декомпрессии – транспапиллярные вмешательства у 365 пациентов. Холедоходуоденостомия под контролем эндо-УЗИ выполнена 2 пациентам. Чрескожные чреспеченочные вмешательства и метод “рандеву” применили в 82 наблюдениях.

Результаты. Эффективность транспапиллярных эндоскопических ретроградных вмешательств при механической желтухе составила 93,4%. Осложнения развились у 33 (8,4%) пациентов: постманипуляционный панкреатит – у 19 (4,9%), панкреонекроз – у 2 (0,5%), кровотечение – у 9 (2,3%), ретродуоденальная перфорация – у 2 (0,5%), синдром Маллори–Вейсса – у 1 (0,3%). Эффективность антеградных чрескожных чреспеченочных вмешательств составила 95,1%, при этом кровотечение из паренхимы печени развилось у 3,7% больных. Госпитальная летальность составила 0,8% (прогрессирование злокачественного новообразования).

Заключение. Увеличение доли больных с механической желтухой в структуре общехирургических экстренных заболеваний, необходимость применения высокотехнологичного оборудования для диагностики и лечения обусловливают целесообразность создания центров лечения пациентов с механической желтухой. Основными способами билиарной декомпрессии являются ретроградные и антеградные мини-инвазивные вмешательства, выполненные по определенным показаниям.

Цель. Анализ концепции трехуровневой системы оказания медицинской помощи различным категориям пациентов с механической желтухой на примере ФГБОУ ВО ПСПбГМУ им. акад. И.П. Павлова.

Материал и методы. Проведен ретроспективный анализ результатов лечения пациентов с механической желтухой с января 2015 г. по апрель 2023 г.: этиологии механической желтухи, спектра выполняемых оперативных вмешательств, частоты послеоперационных осложнений, летальности.

Результаты. В анализ было включено 2494 пациента, у 1569 (62,9%) из них диагностирована желчнокаменная болезнь. Общая летальность составила 7,2%, частота послеоперационных осложнений – 13,9%. У пациентов со злокачественными опухолями выбор способа декомпрессии зависел от уровня блока. Выполняли чрескожное чреспеченочное дренирование, холецистостомию, стентирование общего желчного протока. Больным калькулезным холециститом и холедохолитиазом выполняли гибридные операции. На выбор объема вмешательства влияли число и размер конкрементов, диаметр общего желчного протока. При стриктуре билиодигестивного анастомоза применяли двухэтапную тактику: чрескожное чреспеченочное дренирование и реконструктивную операцию. При холедохолитиазе выполняли эндоскопическое вмешательство. При стриктуре билиарных анастомозов после ортотопической трансплантации печени выполняли эндоскопическую папиллосфинктеротомию, баллонную дилатацию стриктуры и стентирование желчного протока. При развитии механической желтухи на фоне гестации применяли эндоскопическую папиллосфинктеротомию, литэкстракцию, при необходимости – терапию угрозы прерывания беременности.

Заключение. Необходимо дифференцированно маршрутизировать пациентов с механической желтухой в стационары 2-го и 3-го уровня в зависимости от ее этиологии и тяжести их состояния. При развитии механической желтухи у беременных необходимо направлять пациентку в стационар 3-го уровня. Сокращение числа этапов маршрутизации достигается созданием единой диспетчерской службы в субъекте.

Цель. Демонстрация эффективности минимально инвазивных операций при повреждениях желчных протоков.

Материал и методы. Рассмотрены результаты комбинированного минимально инвазивного лечения 52 пациентов со “свежими” повреждениями желчных протоков с 2006 по 2023 г. К “свежим” относили повреждения желчных протоков, диагностированные в течение 1–10 дней после операции. Интраоперационное обнаружение повреждения желчного протока было критерием исключения из анализа. В 80,8% наблюдений комбинированные минимально инвазивные вмешательства выполняли в объеме чрескожных операций под контролем УЗИ, рентгенографии. В 19,2% наблюдений применяли антеградный чрескожный и ретроградный эндоскопический доступы.

Результаты. Алгоритм минимально инвазивных процедур при повреждениях и стриктурах желчного протока зависит от сроков получения травмы, характера повреждения и осложнений. При “свежих” повреждениях желчных протоков в большинстве наблюдений применяли двухэтапную тактику восстановления проходимости протока, что предотвращало дополнительные осложнения и позволяло подготовить больного к каркасному дренированию после анализа полученных первичных данных фистулохолангиографии. Во всех наблюдениях минимально инвазивные процедуры восстановления проходимости желчных протоков заканчивали каркасным дренированием. Осложнения отмечены у 8 (15,4%) больных.

Заключение. При “свежих” повреждениях желчных протоков комбинированные минимально инвазивные методы являются альтернативой традиционным реконструктивным операциям.

Проксимальная билиарная обтурация происходит при опухоли Клацкина, внутрипеченочной холангиокарциноме, раке желчного пузыря или метастатическом поражении ворот печени и сопровождается плохим прогнозом. Совершенствование эндоскопических технологий осуществляют в направлении более точной диагностики и более безопасного дренирования. Транспапиллярную щеточную и щипцовую биопсию широко применяют для морфологической диагностики. Развиваются такие методы диагностики, как пероральная холангиоскопия и конфокальная лазерная эндомикроскопия. Разработка различных инструментов и прогресс в таких технологиях, как ЭРХПГ и эндо-УЗИ, позволили увеличить частоту технически и клинически успешных процедур при высоком билиарном блоке. Тем не менее обсуждение параметров стентов, места локорегионарной паллиативной терапии и некоторых других аспектов все еще продолжается. В обзоре литературы представлены сведения об оптимальных эндоскопических методах диагностики и лечения, применяемых при проксимальной злокачественной билиарной обтурации, полученные в результате анализа последних научных публикаций.

Статья посвящена энергетическим процессам, происходящим при заболеваниях в живом организме. Проведены эксперименты на 151 крысе. Ткань печени забирали для определения ее энергетического состояния при холестазе (перевязка общего желчного протока) и после резекции 60 и 80% паренхимы (без холестаза). Изучали адениновые нуклеотиды (АТФ, АДФ и АМФ) и активность ферментов глюконеогенеза: при холестазе раз в 3 дня в течение 15 дней, после резекции печени – каждые 6 ч в течение 3 дней. Особое внимание было уделено энергетическому дефициту в ткани печени. Гипотеза предполагает, что определенный уровень энергетического дефицита в ткани печени является регулятором энергии и возбудителем метаболического стресса. Проведенные опыты показали достоверное увеличение энергетического дефицита в ткани печени, который к 6-му дню холестаза составил 15%, а к 12–15-му дню – 48–50% от исходного уровня энергии. Данные о росте энергетического дефицита в ткани печени обратно коррелировали с уменьшением активности ферментов глюконеогенеза – к 15-му дню глюкозо-6-фосфат-дегидрогеназы на 44% и изоцитратдегидрогеназы на 48% к исходному уровню. Декомпрессия через 15 дней от начала холестаза сопровождалась дальнейшим ростом энергетического дефицита на 15% от исходного уровня в течение 3–5 дней. Развития метаболического стресса не было, о чем свидетельствует уменьшение активности ферментов глюконеогенеза. К 12-му часу после резекции 60 и 80% паренхимы печени энергетический дефицит в печени в обеих группах составил 50% от исход ного уровня. После резекции 60% паренхимы печени дефицит энергии быстро уменьшался: к 24 ч до 30%, к 72 ч до 11%; в этот период умерли 2 крысы из 30. Через 12 ч после резекции 80% паренхимы печени дефицит энергии резко возрастал: к 24 ч до 70% от исходного уровня; в этот период умерло 26 животных из 31. В обеих группах животных отмечена обратная связь между уменьшением количества энергии, идущей на функцию гепатоцитов, и ростом активности ключевых ферментов глюконеогенеза. Это позволило сделать следующие предположения. В обеих группах животных после резекции печени развился метаболический стресс, однако после резекции 80% паренхимы органа он “захлебнулся” из-за несостоятельности гепатоцитов остатка. Основная часть энергии пошла на развитие регенерации. Метаболический стресс и регенерация развиваются одновременно. Дефицит 50% энергии в ткани печени при дальнейшем увеличении может свидетельствовать о критическом состоянии как при холестазе, так и после массивной резекции. Результаты исследований энергетических изменений при холестазе и после массивных резекций печени по-новому раскрывают закономерности внутренних процессов организма.

Цель. Оценка непосредственных результатов робот-ассистированных резекций печени при местнораспространенной внутрипеченочной холангиокарциноме.

Материал и методы. Анализировали интраоперационные и непосредственные результаты робот-ассистированных резекций печени с 2015 г. по июнь 2023 г.

Результаты. Оперировано 89 пациентов с внутрипеченочной холангиокарциномой. В 59 (66,3%) наблюдениях выполнили открытую резекцию печени, в 22 (24,7%) – лапароскопическую резекцию, в 8 (8,9%) – роботассис тированную. Доля обширных резекций печени – 83%. Средняя продолжительность робот-ассистированной резекции печени составила 545 (327–640) мин, объем кровопотери – 300 (100–750) мл, число удаленных лимфоузлов – 7 (5–11), ширина отступа от края опухоли – 6 (5–14) мм. Всем пациентам обширную резекцию выполнили с элементами сосудистой или билиарной резекции. Тяжелые осложнения развились только у половины пациентов. Летальных исходов, печеночной недостаточности не было. Средняя продолжительность пребывания в стационаре после операции составила 11 (6–15) дней.

Заключение. Робот-ассистированные резекции печени позволяют расширить показания к минимально инвазивным операциям при внутрипеченочной холангиокарциноме за счет пациентов с местнораспространенными формами. Удовлетворительные непосредственные результаты оправдывают дальнейшее накопление и оценку опыта подобных вмешательств

Цель. Анализ осложнений операций на печени и поджелудочной железе, в том числе инфекционных, с описанием эволюции микробной флоры в отделении гепатопанкреатобилиарной хирургии.

Материал и методы. Изучены результаты лечения 650 пациентов, перенесших панкреатодуоденальную резекцию, и 1253 пациентов, которым выполнили резекцию печени. Оценивали влияние вида предоперационного желчеотведения на результаты лечения. Изучали частоту и характер желчеистечения после операций. Проведен анализ микробной флоры в отделении гепатопанкреатобилиарной хирургии за 10 лет.

Результаты. Выбор варианта дренирования желчных протоков с потенциальным инфицированием не влиял на число значимых осложнений, в том числе инфекционных, при стандартном течении после панкреатодуоденальной резекции. Ведущий фактор развития абдоминальных инфекционных осложнений и основная причина неблагоприятных исходов – панкреатический свищ. После резекции печени наиболее часто выявляли желчеистечение – 95 (7,5%) наблюдений, достоверно чаще – после обширных резекций печени. В желчи из наружных дренажей желчных протоков и раневом отделяемом в 2/3 наблюдений преобладала грамотрицательная флора. У 1/3 больных выявляли грамположительные микроорганизмы, менее чем в 5% наблюдений – грибы. В отделяемом из дренажей чаще определяли полирезистентные грамотрицательные микроорганизмы. Большинство штаммов были устойчивы к цефалоспоринам, фторхинолонам, пенициллинам, в динамике отмечено увеличение резистентности к карбапенемам.

Заключение. Бактериобилия после дренирования желчных протоков является существенным фактором, определяющим микробный пейзаж отделения гепатопанкреатобилиарной хирургии. Важным предиктором инфекционных осложнений в зоне вмешательства после панкреатодуоденальной резекции является несостоятельность панкреатодигестивного анастомоза. Это требует назначения антимикробной терапии с учетом исходной флоры билиарного тракта. Основным фактором, способствующим развитию инфекционных осложнений после резекции печени, является желчеистечение. Обширная резекция печени может приводить к развитию сепсисоподобного состояния в раннем послеоперационном периоде, что является фактором, предрасполагающим к развитию инфекционных осложнений.

В клиническом наблюдении, представленном авторами, впервые публикуется успешное оперативное лечение с использованием миниинвазивной технологии у 2-х неоперабельных больных, со злокачественной нерезектабельной опухолью панкреато-билиарной зоны, осложненной механической желтухой. Выполнено холецисто-гастральное шунтирование, под рентгенологическим контролем. Представлено подробное описанием техники и этапов оперативного вмешательства с помощью хирургического набора инструментов ( набор Ившина В.Г.тм). Применение хирургической тактики предлагаемой авторами, позволяет избежать некоторых негативных последствий таких паллиативных операций, как например, лапаротомные билиодигестивные анастомозы, или наружная холецистостомия, известные своими недостатками - травматичность, гипо-, ахолия и нарушения  водно-электролитного обмена.

Работа посвящена описанию клинического наблюдения бессимптомного течения и поздней диагностики гепатоцеллюлярного рака с нетипичным расположением солитарной гигантской опухоли – “на ножке” в сегменте печени. Пациентка самостоятельно выявила новообразование в брюшной полости. Показаны этапы амбулаторной лабораторно-инструментальной диагностики. Характер роста опухоли – 13 см в одном сегменте печени – был расценен как необычный и удобный для операции – атипичной резекции печени. Такое расположение опухоли до операции вызывало сомнение в органной принадлежности. Пациентке успешно проведено хирургическое лечение, назначено специфическое лечение и наблюдение в профильном медицинском учреждении.

Работа демонстрирует опыт успешного лечения пациента с диуретикорезистентным асцитом, обусловленным синдромом Бадда–Киари. Описано клиническое наблюдение успешной трансплантации печени от посмертного донора пациенту с синдромом Бадда–Киари 1-го типа с полной окклюзией печеночных вен и диуретикорезистентным асцитом после портокавального шунтирования в анамнезе. Течение периода после трансплантации печени гладкое, асцит регрессировал, признаков печеночной недостаточности нет. Первый опыт хирургического лечения пациента с синдромом Бадда–Киари, а также первый опыт трансплантации печени после перенесенного портокавального шунтирования был успешным.

Цель: Провести анализ осложнений операций на печени и поджелудочной железе, в т.ч. инфекционных с описанием эволюции микробной флоры в отделении гепатопанкреатобилиарной (ГПБ) хирургии.

Материал и методы: Изучены результаты лечения 650 пациентов после панкреатодуоденальной резекции (ПДР) и 1253 пациентов после резекций печени. Оценивалось влияние на результаты лечения вида предоперационного желчеотведения. Изучены частота и характер послеоперационных желчеистечений, в т.ч. как источника инфекционных осложнений. Проведен анализ микробной флоры отделения ГПБ хирургии за 10 лет.

Результаты: Выбор варианта дренирования желчных протоков с потенциальным инфицированием не влияли на количество значимых осложнений, в т.ч. инфекционных при стандартном течении послеоперационного периода после ПДР. Ведущий фактор развития интраабдоминальных инфекционных осложнений и основная причина неблагоприятных исходов – наличие панкреатической фистулы.  После резекций печени  наиболее часто из осложнений встречалось послеоперационное желчеистечение - 95 случаев (7,5 %) и достоверно чаще диагностировалось у пациентов после обширных резекций печени.

При изучении микрофлоры в желчи, полученной из наружных дренажей желчных протоков  и раневом отделяемом преобладала грамотрицательная флора  2/3 случаев, в трети случаев грамположительная флора, менее чем в 5% - грибы.  В дренажном отделяемом лидирующими патогеннами были полирезистентные грамотрицательные микроораганизмы: у большинства штаммов определялась устойчивость к цефалоспоринам, фторхинолонам, пенициллинам, в динамике повыысилась резистентность к карбапенемам.

Заключение: Бактеробилия у пациентов после дренирования желчевыводящих протоков является существенным фактором, определяющим микробный пейзаж отделения ГПБ хирургии.  Важным предиктором инфекционных осложнений в зоне вмешательства после ПДР является несостоятельность панкреато-дигестивного анастомоза и требует назначения антимикробной терапии с учетом исходной флоры билиарного тракта. Основным  фактором, способствующим развитию послеоперационных инфекционных осложнений после резекции печени является желчеистечение.

Обширная резекция печени может приводить к развитию сепсисоподобного состояния в раннем послеоперационном периоде, что является предрасполагающим фактором развития инфекционных осложнений.