НАУЧНАЯ ПРОГРАММА ПЛЕНУМА
Альвеококкоз: диагностика и хирургическое лечение В ходе пленума планируется проведение сателлитных симпозиумов.

Цель: анализ особенностей клинической картины и результатов оперативного лечения больных механической желтухой при альвеококкозе печени.
Материал и методы. Оперировано 39 пациентов с механической желтухой на фоне альвеококкоза печени, выполнено 49 различных вмешательств. При обследовании применяли общеклинические и современные инструментальные методы диагностики.
Результаты. Частота развития механической желтухи при альвеококкозе печени составила 14,1%, продолжительность заболевания – более 10 лет, длительность желтухи – от нескольких месяцев до нескольких лет. Клинически отмечено три варианта течения. У 65,5% больных были другие осложнения паразитарного процесса, у 30% – сочетание нескольких. 55,4% пациентов уже были оперированы ранее. У 65% больных при
поступлении была выраженная печеночная недостаточность. Основным методом диагностики было УЗИ. Для дооперационной декомпрессии билиарного тракта применяли назобилиарное дренирование, чрескожную чреспеченочную холангиостомию. Всем больным выполнены только желчеотводящие операции, чаще всего в два этапа. Для наружного дренирования протоков, фистулоэнтеростомии у 11 больных с хорошим результатом
использовали стенты из никелида титана. Летальность составила 10,2%.
Заключение. Mеханическая желтуха при альвеококкозе печени протекает в зависимости от локализации процесса в трех вариантах, отличающихся продолжительностью и интенсивностью холестаза. Оперативное вмешательство целесообразно выполнять в два этапа, перспективным является применение стентов из никелида титана. Желчеотводящие операции продляют жизнь неоперабельных больных на 6,5 ± 1,2 года.

Цель. Изучить возможности компьютерной системы формирования виртуальных моделей “Автоплан” для предоперационного планирования и оценить ее эффективность при операциях на печени.
Материал и методы. Обследовано 50 пациентов с заболеваниями печени. Всем больным проводили виртуальное моделирование. Компьютерные томограммы загружали в систему “Автоплан”, формирование 3D-моделей проводил рентгенолог при участии хирурга. На этапе планирования операции хирург проводил виртуальную линию резекции и определял анатомические особенности.
Результаты. При обследовании кисту и гемангиому печени выявили у 20 больных, паразитарные кисты печени – у 7, абсцесс печени – у 6, гепатоцеллюлярный рак – у 5, метастазы в печени – у 8, портальный тромбоз – у 4 пациентов. Операция проведена 31 пациенту. Во время хирургического вмешательства на экран в операционную выводили 3D-модель для интерактивного сопоставления с интраоперационной картиной. Применение
моделирования позволяло хирургу уверенно идентифицировать анатомические структуры и патологические образования, формировать оптимальную линию разреза, а также избегать повреждения сосудов.
Заключение. Разработанные алгоритмы и математический аппарат системы моделирования “Автоплан” обеспечивают построение и анализ 3D-модели органов брюшной полости. Предоперационное планирование с применением 3D-моделей продемонстрировало информативность в оценке анатомических особенностей пациента и достаточности объема сохраняемой паренхимы при заболеваниях печени

Цель. Улучшить результаты миниинвазивного лечения внутрипеченочного холангиолитиаза.
Материал и методы. Анализу подвергли 37 наблюдений внутрипеченочного холангиолитиаза. В 12 из них внурипеченочный холангиолитиаз был изолированным на фоне стриктуры билиодигестивного анастомоза. В 25 наблюдениях диагностирован множественный холедохохолангиолитиаз. Применяли чрескожную чреспеченочную пневматическую контактную литотрипсию, перемещали камни из внутрипеченочных протоков через восстановленный баллонной дилатацией билиодигестивный анастомоз в отводящую кишку или дилатированный большой сосочек в двенадцатиперстную кишку. У 25 пациентов при холедохохолангиолитиазе комбинировали антеградные и ретроградные вмешательства – последовательно или в формате “рандеву”.
Результаты. Из 25 пациентов с холедохохолангиолитиазом 12 были открыто оперированы после устранения механической желтухи – выполнили холедохолитотомию, внутрипеченочную литэкстракцию и холедоходуоденостомию. Холангиостому сохраняли после операции для контроля полноты литэкстракции. В 4 наблюдениях через нее удалили резидуальные камни через холедоходуоденоанастомоз. У 13 пациентов с высокой степенью операционно-анестезиологического риска чрескожная литотрипсия и литэкстракция оказалась единственно допустимым способом устранения холелитиаза. Все случаи внутрипеченочного холангиолитиаза на фоне стриктуры билиодигестивного анастомоза были разрешены рентгенхирургически после баллонной дилатации анастомоза. Осложнения отмечены у 5 (13,5%) больных. Летальных исходов не было.
Заключение. Антеградные чрескожные вмешательства при внутрипеченочном холангиолитиазе можно рассматривать в качестве метода первой линии. Они позволяют добиться контролируемой и прогнозируемой адекватной билиарной декомпрессии и создать условия для последующего этапного лечения заболевания. Антеградные вмешательства могут быть окончательными методами лечения или интегрированными в индивидуальный алгоритм лечения желчнокаменной болезни совместно с эндоскопическими методами и традиции онным хирургическим вмешательством.

Цель. Определить тактику хирургического лечения больных хроническим панкреатитом, осложненным панкреатикоплевральным свищом.
Материал и методы. Работа основана на анализе результатов хирургического лечения 7 больных хроническим панкреатитом, осложненным панкреатикоплевральным свищом. Выбор последовательности и объема оперативных вмешательств зависел от своевременности диагностики, тяжести панкреатита, плевральных и перикардиальных осложнений. Всем больным до операции на поджелудочной железе выполняли плевральную
пункцию. В 2 наблюдениях видеоторакоскопию с дренированием плевральной полости выполняли одновременно с операцией на поджелудочной железе. При лапаротомии в 1 наблюдении выполнена дистальная гемипанкреатэктомия со спленэктомией, в остальных – операция Puestow с наружным дренированием ложных кист поджелудочной железы.
Результаты. В послеоперационном периоде 3 больным выполняли повторные плевральные пункции. Пациентам, перенесшим видеоторакоскопические манипуляции, повторные плевральные пункции не выполняли. Дренажи из плевральной полости удаляли на 6-е и 8-е сутки. Летальных исходов не было. У 1 больного через год после дистальной резекции поджелудочной железы развился умеренный сахарный диабет.
Заключение. Ранняя диагностика и своевременно последовательно предпринятые лечебные мероприятия способствуют достижению хороших результатов у больных этой категории.

Цель: представить первый опыт применения микроволновой абляции гормонально активных нейроэндокринных опухолей поджелудочной железы.
Материал и методы. Рассмотрен опыт лечения 350 пациентов с гормонально активными образованиями поджелудочной железы. Пяти пациентам с инсулинпродуцирующими опухолями и клинической картиной органического гиперинсулинизма была выполнена микроволновая абляция нейроэндокринных опухолей.
Результаты. У всех пациентов с инсулиномами после микроволновой абляции удалось добиться стойкой ремиссии клинических проявлений гиперинсулинизма. В 2 наблюдениях осложнений после манипуляции не было. У 2 больных отмечены осложнения 1–2-й степени по Clavien–Dindo, в 1 наблюдении потребовалась повторная госпитализация (3-я степень по Clavien–Dindo).
Заключение. Роль микроволновой абляции при нейроэндокринных опухолях поджелудочной железы до конца не определена. Применение методов локальной деструкции необходимо в отдельных наблюдениях, по строгим показаниям. Это не позволяет анализировать большие серии пациентов и оценить отдаленные результаты лечения. Вместе с тем микроволновая абляция дает возможность эффективно контролировать симптомы гормональной гиперпродукции у пациентов с высоким и крайне высоким риском послеоперационных осложнений

Цель: определение прогностической ценности мониторинга внутрибрюшного давления при лечении больных панкреонекрозом в асептическую и инфекционную фазу.
Материал и методы. Представлены результаты измерения и динамики внутрибрюшного давления у 78 больных панкреатогенным перитонитом.
Результаты. Установлено, что панкреатогенный перитонит в 97,8% наблюдений осложняется повышением внутрибрюшного давления и развитием внутрибрюшной гипертензии. Выявлена корреляционная зависимость между величиной внутрибрюшного давления и распространенностью воспалительного процесса в брюш ной полости и забрюшинной клетчатке (p < 0,05), а также между уровнем внутрибрюшного давления и степенью тяжести состояния по шкале APACHE II (p < 0,05).
Заключение. Продолжительное сохранение внутрибрюшной гипертензии у больных панкреатогенным перитонитом способствует прогрессированию полиорганной недостаточности и требует выполнения лапаротомии, одной из задач которой является уменьшение внутрибрюшного давления за счет санации брюшной полости и забрюшинной клетчатки.

Цель. Оценить возможности усовершенствованного метода чрескожного чреспеченочного билиарного дренирования (ЧЧБД) с помощью Y-образной системы катетеров при рецидивирующих рубцовых стриктурах желчных протоков.
Материал и методы. Анализировали результаты лечения 11 больных с рецидивирующими рубцовыми стриктурами гепатикоеюноанастомоза (ГЕА), сформированного в связи с повреждением желчных протоков во время лапароскопической холецистэктомии. Рубцовые стриктуры у 5 больных рецидивировали после одной, у 4 – после двух, у 2 – после трех повторных реконструктивных операций. В I группе, состоявшей из 9 больных, для
коррекции стеноза ГЕА была применена общепринятая методика ЧЧБД с помощью одинарного билиарного катетера с постоянным его промыванием. Каждые 3 мес выполняли баллонную дилатацию зоны стриктуры с заменой билиарного дренажа. Во II группе, включавшей 4 больных (в том числе двоих из I группы с рестенозом), была применена Y-образная система катетеров, создающая постоянное растяжение зоны стриктуры.
Наружную фиксацию и регулярное промывание этих дренажей не выполняли. Их замену проводили также каждые 3 мес.
Результаты. В I группе остаточные явления стеноза, контролируемые по деформации баллонного катетера, сохранялись в среднем 7,3 (6–12) мес. Холангит, обусловленный нарушением проходимости и смещением билиарного дренажа, развился у 4 больных. Общая средняя продолжительность дренирования составила 13,8 (12–17) мес. Время наблюдения после извлечения дренажа варьировало от 4 до 10 лет. Клиническая картина рестеноза развилась у 2 больных через 3 и 4,5 года. Во II группе у всех больных олангиографические
признаки стеноза анастомоза отсутствовали уже через 3 мес от начала дренирования с применением Y-образной системы катетеров. Осложнений процедуры не отмечено. Средняя продолжительность дренирования составила 10,5 (9–12) мес. У всех больных отмечено безрецидивное состояние на протяжении 2, 13, 14 и 16 мес соответственно после удаления билиарного дренажа.
Заключение. Применение чрескожного чреспеченочного дренирования с использованием Y-образной системы катетеров у ряда больных с неоднократно рецидивирующими рубцовыми стриктурами гепатикоеюноанастомоза может быть эффективной альтернативой хирургическому лечению. По сравнению с традиционным методом дренирования усовершенствованная методика ЧЧБД создает условия для постоянного растяжения рубцовых тканей, сокращает сроки дренирования, уменьшает опасность развития осложнений и характеризуется лучшим качеством жизни больных в процессе лечения.

Цель. Улучшение результатов паллиативного хирургического лечения механической желтухи опухолевого генеза оптимизацией выбора способа желчеотводящей операции при дистальном блоке.
Материал и методы. В основной группе 80 больным преимущественно выполнены холедоходигестивные со устья. Операцией выбора при этом была холедохоеюностомия. Холецистодигестивные соустья выполняли только при невозможности формирования анастомоза с общим желчным протоком. В группе сравнения у 92 больных вид билиодигестивного соустья определялся возможностями хирурга. Холецистодигестивные
анастомозы в этой группе применяли в том числе при возможности использования общего желчного протока для внутреннего желчеотведения.
Результаты. В основной группе холедоходигестивные соустья сформированы в 63 (78,8%) наблюдениях, группе сравнения – в 34 (37%; р < 0,001). Чаще выполняли  холедохоеюностомию: в 48 (60%) и 20 (21,7%) наблюдениях соответственно (р < 0,001). Холецистодигестивные анастомозы в основной группе выполнили лишь в 6 (7,5%)
наблюдениях при невозможности включения общего желчного протока в билиодигестивное соустье, что зна-имо меньше, чем в группе сравнения – 44 (47,8%; р < 0,001). В основной группе отмечено 19 (23,8%) осложнений, в группе сравнения 22 (23,9%; р = 0,87), летальных исходов было 7 (8,8%) и 11 (12%) соответственно (р = 0,67). При анализе отдаленных результатов в основной группе значимо реже отмечали рецидив желтухи,
потребовавший повторного желчеотведения, – 1 наблюдение по сравнению с 8 в контрольной группе (р = 0,029). В группе сравнения 6 наблюдений рецидива желтухи отмечены после формирования холецистодигестивных соустий. При изучении качества жизни по опроснику EORTC QLQ-C30 в группе сравнения значимо чаще отмечены тошнота и рвота (30,8 ± 17,5 и 40,6 ± 21,3 соответственно; р = 0,012). Также в группе срав-
нения чаще отмечали зуд (9,5 ± 1 и 8 ± 2,6 соответственно; р = 0,018) по визуально-аналоговой шкале.
Заключение. Операцией выбора считаем наложение холедохоеюноанастомоза, который надежно разгружает желчные протоки и обеспечивает лучшее качество жизни. Менее эффективные виды желчеотводящих операций, в том числе холецистодигестивные соустья, следует применять, когда они являются единственно возможным вмешательством.

Целью обзора является анализ влияния цирроза печени на результаты абдоминальных операций, роли и места предложенных прогностических систем для определения риска послеоперационных осложнений и летальности. Тщательное предоперационное обследование и отбор больных циррозом печени на основе объективной оценки риска операции могут способствовать уменьшению частоты послеоперационных осложнений и летальности.

Проведен критический систематический анализ дренирующих методов лечения осложненного хронического панкреатита. Проведена оценка эффективности дренирующих методов с точки зрения устранения панкреатической протоковой гипертензии. Предложена классификация панкреатической протоковой гипертензии, позволяющая определять подходы к выбору ее коррекции. Определено место дренирующих операций при лечении осложненного хронического панкреатита.

В обзоре представлены ключевые данные мировой литературы о результатах хирургического и комбинированного лечения больных раком большого сосочка двенадцатиперстной кишки и иммунофенотипическая гетерогенность; это обусловливает различия в прогнозе и необходимость учета при выборе лечения. Указанные данные в определенной мере соотнесены с собственным крупнейшим в мире опытом авторов.

Представлен обзор литературы, посвященный возможностям современных методов исследования (УЗИ, КТ, МРТ, позитронно-эмиссионной томографии) в диагностике наиболее распространенных новообразований печени – гепатоцеллюлярного рака, кавернозной гемангиомы, метастазов колоректального рака

Обзор посвящен хирургическому лечению при псевдокистах поджелудочной железы: истории развития оперативного лечения, проблеме выбора между хирургическим вмешательством и консервативным ведением пациентов, преимуществам и недостаткам открытых и миниинвазивных методов хирургического лечения

Механическая желчнокаменная кишечная непроходимость – редкое осложнение холелитиаза, возникающее при миграции конкрементов в кишечник, как правило, в результате формирования внутреннего свища между желчным пузырем и двенадцатиперстной кишкой. Обструкция конкрементом наиболее часто возникает в терминальном отделе подвздошной кишки. В настоящее время крайне редко удается разрешить подобное осложнение лапароскопически. Клиническое наблюдение демонстрирует успешное лапароскопическое
вмеша тельство при желчнокаменной кишечной непроходимости.

Цель. Обосновать возможности и преимущества единообразного представления материала по рецидиву эхинококкоза после хирургического лечения.
Материал и методы. Статья дискуссионного характера. Представлены смоделированные результаты статистического изучения рецидивирования эхинококкоза. Продемонстрированы особенности показателей частоты и вероятности избежать рецидива эхинококкоза.
Результаты. Частота рецидива и вероятность избежать рецидива эхинококкоза – различные показатели, дополняющие друг друга. Вероятность избежать рецидива в большей мере характеризует отдаленные результаты эхинококкэктомии и позволяет рассчитывать прогностические значения частоты рецидивирования в различные сроки после вмешательства.
Заключение. Единые методологические подходы к представлению материала по рецидивированию эхинококкоза через частоту и вероятность избежать рецидива необходимы для достижения единого понимания эффективности противорецидивных мер и получения возможности обобщения материалов различных публикаций

Резолюция пленума Правления Ассоциации гепатопанкреатобилиарных хирургов стран СНГ

Юрий Александрович Пархисенко К 70-летию со дня рождения

Сергей Григорьевич Штофин К 70-летию со дня рождения