Цель. Обобщение опыта применения технологии дополненной реальности в гепатопанкреатобилиарной хирургии.

Материал и методы. С ноября 2021 по январь 2024 г. с применением технологии дополненной реальности оперировали 43 пациентов. Объем операций: панкреатодуоденальная резекция, корпорокаудальная резекция поджелудочной железы, необратимая электропорация новообразований и удаление псевдокист поджелудочной железы, резекция общего желчного протока с формированием билиодигестивного анастомоза, атипичная резекция печени, правосторонняя гемигепатэктомия, трансартериальная химиоэмболизация артерий опухолей печени.

Результаты. Значимого увеличения продолжительности операций при использовании технологии дополненной реальности не отмечено. При выполнении мини-инвазивных вмешательств на печени технология дополненной реальности оказалась удобным инструментом навигации, способствующим сокращению продолжительности рентгеноскопии и общего времени операции. Анализ шкал Лайкерта, сформированных в качестве обратной связи интраоперационного применения метода хирургической бригадой, демонстрирует удобство применения технологии дополненной реальности для улучшения отображения и навигации.

Заключение. Дополненная реальность доказала свою эффективность, надежность и перспективность в качестве инструмента для применения в гепатопанкреатобилиарной хирургии. Однако для полной реализации ее потенциала требуются дальнейшие технологические усовершенствования. Повышение производительности систем дополненной реальности, включая их точность, стабильность и адаптивность к различным клиническим сценариям, позволит сделать их более надежными и универсальными при выполнении широкого спектра хирургических вмешательств.

Цель. Разработка сервиса на основе искусственного интеллекта для диагностики очаговых поражений печени, предназначенного для поддержки врачебных решений в хирургической гепатологии.

Материал и методы. Создан технологический сервис на основе искусственного интеллекта для автоматической сегментации и классификации КТ-изображений с контрастированием четырех типов новообразований печени: фокальной нодулярной гиперплазии, карциномы, гемангиомы, простой кисты. Обучение и тестирование проводили на наборах данных, включающих 725 процедур КТ, с применением архитектуры nnU-Net. Диагностическую эффективность оценивали расчетом AUC ROC, чувствительности, специфичности и точности.

Результаты. Сервис достиг высоких показателей. AUC ROC составила 0,847–0,928 с максимальной чувствительностью 0,940 для карциномы и специфичностью 0,900 для фокальной нодулярной гиперплазии. Точность варьировала от 0,883 до 0,922, демонстрируя способность алгоритма надежно дифференцировать как злокачественные, так и доброкачественные поражения.

Заключение. Сервис на основе машинного обучения показал высокую диагностическую эффективность и перспективу для интеграции в клиническую практику, обеспечивая улучшение выявления и классификации новообразований печени.

Цель. Продемонстрировать возможности интраоперационной топической диагностики нейроэндокринных опухолей поджелудочной железы с применением УЗИ.

Материал и методы. Проведен анализ оперативного лечения 436 пациентов с нейроэндокринными опухолями поджелудочной железы. В 82 наблюдениях (контрольная группа) интраоперационную ревизию проводили визуально и пальпаторно. На остальных 354 операциях (основная группа), помимо осмотра и пальпации, использовали интраоперационное УЗИ, которое выполняли после мобилизации поджелудочной железы.

Результаты. В контрольной группе у 15% пациентов во время операции выявить опухоль не удалось. В основной группе чувствительность визуальной и пальпаторной оценки составила 81%, чувствительность интраоперационного УЗИ при лапаротомии – 98,8%, при лапароскопическом доступе – 95%. Разработан метод энуклеации непальпируемых нейроэндокринных опухолей поджелудочной железы под контролем интраоперационного УЗИ.

Заключение. Оперативные вмешательства при нейроэндокринных опухолях поджелудочной железы следует выполнять с интраоперационным УЗИ. Это позволяет не только выявлять все опухоли в абсолютном большинстве наблюдений, но и определять синтопию с протоковыми структурами и сосудами, что в ряде ситуаций приводит к своевременному изменению хирургической тактики.

Цель. Оценка ближайших и отдаленных результатов чрескожного склерозирующего лечения больных непаразитарными кистами и поликистозом печени.

Материал и методы. С 2016 по 2023 г. вмешательства выполнили 106 пациентам с непаразитарными кистами печени: множественные кисты были у 38 (35%) пациентов, поликистоз печени – у 24 (23%).

Результаты. Осложнения вмешательства отмечены у 10 (9%) больных: в 6 наблюдениях – инфицирование полости кисты; выполнено повторное дренирование (IIIA по Clavien–Dindo), остальные осложнения устранены консервативно (тип I и II). Отдаленные результаты прослежены у 98 (92%) пациентов на протяжении от 6 мес до 8 лет. После дренирования солитарных и множественных кист печени рецидива клинических симптомов не отмечали. У 5 (25%) больных с поликистозом печени отмечен рецидив болевого синдрома.

Заключение. Накопленный опыт чрескожных склерозирующих вмешательств позволяет рекомендовать их в качестве метода первой линии при солитарных и множественных непаразитарных кистах печени, а также метода выбора при поликистозе печени.

Цель. Оценка первого опыта пероральной холангиоскопии с литотрипсией тулиевым лазером при сложном холедохолитиазе.

Материал и методы. В 2021–2024 гг. 14 пациентам выполнили пероральную холангиоскопию с литотрипсией тулиевым лазером. Наибольший размер конкремента составил 2,35 ± 0,33 см, множественные конкременты были у 8 (57,1%) больных. Механическая желтуха была у 6 (42,9) больных, холангит – у 4 (28,6%).

Результаты. Общая эффективность метода составила 93%. Два сеанса потребовалось 4 (28,6%) больным. Продолжительность процедуры составила 88,5 ± 23,7 мин. Осложнений не было.

Заключение. Пероральную холангиоскопию с литотрипсией тулиевым лазером можно рассматривать в качестве метода выбора для пациентов с конкрементами желчного протока >2 см или множественными конкрементами >1 см. Требуются дальнейшие исследования для совершенствования техники, уточнения показаний к применению и определения клинико-экономической эффективности.

Цель. Оценить эффективность интеграции ICG-холангиографии в систему обеспечения безопасности при лапароскопической холецистэктомии для предотвращения повреждений внепеченочных желчных протоков за счет повышения точности анатомической навигации и уменьшения риска когнитивных искажений у хирургов.

Материал и методы. Проведен анализ современных литературных источников, посвященных повышению точности интраоперационной идентификации анатомических структур при лапароскопической холецистэктомии с применением флюоресцентной ICG-холангиографии. Осуществляли поэтапную фотофиксацию ключевых этапов 76 оперативных вмешательств, затем – экспертную оценку по балльной шкале, направленную на объективизацию соблюдения критериев хирургической безопасности.

Результаты. Внедрение концепции критического взгляда на безопасность (CVS) продемонстрировало высокую эффективность в профилактике ятрогенных повреждений. Однако достижение полного CVS не всегда возможно вследствие вариабельной анатомии и спаечных изменений. Методы навигационной хирургии и, в частности, ICG-холангиография являются перспективными инструментами повышения безопасности. Их применение способствует облегчению определения структур гепатобилиарной зоны, воздействуя на ключевые когнитивные механизмы, лежащие в основе хирургических ошибок. Представлен алгоритм типичной холецист эктомии с выполнением критериев CVS и интраоперационной ICG-флюоресцентной холангиографией.

Заключение. Обязательное соблюдение принципов безопасной лапароскопической холецистэктомии, включая CVS, позволяет существенно увеличить точность идентификации анатомических структур. Использование ICG-холангиографии способствует улучшению обнаружения ключевых анатомических структур, облегчая пространственную ориентацию хирурга и уменьшая вероятность ошибки. Таким образом, ICGхолангиография – ценный инструмент в концепции CVS, который следует рассматривать как важный элемент многоуровневой системы предотвращения повреждений внепеченочных желчных протоков.

Цель. Сравнить ближайшие и отдаленные результаты открытых и лапароскопических паренхимосберегающих резекций печени по поводу метастазов колоректального рака.

Материал и методы. Проведен ретроспективный анализ результатов паренхимосберегающих резекций печени, выполненных с 2015 по 2024 г. 54 пациентам с метастазами колоректального рака. При анализе применяли метод обратного взвешивания вероятности лечения (IPTW). В качестве переменных использовали коэффициент опухолевой нагрузки, поражение печени на фоне химиотерапии, расположение в VII или VIII сегменте печени, симультанный характер операции, билобарный характер поражения, число метастазов.

Результаты. При стандартном статистическом анализе значимых различий в ранних послеоперационных результатах в сравниваемых группах не было. Продолжительность лапароскопических операций и срок пребывания в стационаре после лапароскопических операций были меньше, но достоверно не отличались. По результатам бинарного логистического регрессионного анализа с использованием метода обратного взвешивания вероятности лечения установлено, что лапароскопический доступ (ОШ 0,754; р = 0,039) и расположение в VII или VIII сегментах печени (ОШ 1,294; р = 0,027) статистически значимо влияли на вероятность осложнений. При анализе выживаемости методом IPTW статистически значимой разницы в общей и безрецидивной выживаемости не получено.

Заключение. Лапароскопическая паренхимосберегающая резекция печени является достойной альтернативой открытой резекции, которая не влияет на отдаленные результаты и потенциально способна улучшить непосредственные.

Цель. Изучение ближайших и отдаленных результатов мультивисцеральных операций при протоковом раке головки поджелудочной железы.

Материал и методы. В 1-ю (основную) группу включили 63 больных, перенесших мультивисцеральную операцию по поводу протокового рака головки поджелудочной железы. Вторая (контрольная) группа состояла из 442 больных протоковым раком головки поджелудочной железы, которым выполнили стандартную панкреатодуоденальную резекцию. Исключены больные с IV стадией опухолевого процесса.

Результаты. Непосредственные исходы в группах были сопоставимы, за исключением большей частоты внутрибрюшного абсцесса в 1-й группе (12,7 и 2,1%; р < 0,001). Послеоперационная летальность значимо не отличалась (6,3 и 4,3%; р = 0,465). Медиана общей выживаемости в 1-й группе составила 22 мес, во 2-й группе – 33 мес, пятилетняя общая выживаемость – 9,1 и 20,4% (р = 0,001). Частота проведения адъювантной химиотерапии в 1-й и 2-й группе (р = 0,285) и медианы циклов (р = 0,446) достоверно не отличались. Пятилетняя общая выживаемость больных с адъювантной химиотерапией в 1-й группе была 13,3%, во 2-й группе – 19,4%. Медиана общей выживаемости составила 30 и 35 мес (р = 0,108). Медиана общей выживаемости во 2-й группе без неоадъювантной химиотерапии – 35 мес, с неоадъювантной химиотерапией – 31 мес (р = 0,411).

Заключение. Выполнение мультивисцеральных операций с панкреатодуоденальной резекцией по поводу протокового рака головки поджелудочной железы сопровождается сопоставимыми непосредственными результатами по сравнению с панкреатодуоденальной резекцией без резекции смежных органов при условии их выполнения в специализированных центрах. Отдаленные результаты таких вмешательств сопоставимы только при условии проведения адекватной адъювантной химиотерапии, без которой показатели выживаемости были достоверно меньше после мультивисцеральных операций. Показания к мультивисцеральным вмешательствам требуют персонифицированного подхода с учетом всех факторов прогноза.

Посвящается памяти инициатора создания реестра Л.И. Курмансеитовой

В 2016 г. инициативной группой по согласованию с руководством Ассоциации гепатопанкреатобилиарных хирургов стран СНГ был создан “Реестр пациентов с посттравматическими стриктурами желчных протоков” c целью оценки отдаленных результатов лечения и разработки единых подходов к ведению больных с доброкачественными рубцовыми стриктурами желчных протоков и билиодигестивных анастомозов. Реестр был зарегистрирован в качестве федерального. С 2016 по 2024 г. в реестр были внесены данные 426 пациентов. У 72,8% больных стриктура развилась после операций на желчном пузыре и желчных протоках. По данным реестра, 33,2% пациентов проведено хирургическое лечение, 33,9% – рентгенхирургическое, 14,4% – эндоскопическое, 17,8% больных применили комбинированные методы. Данные об отдаленных результатах указаны для 47,3% больных. В работе представлен анализ результатов лечения этой категории пациентов, основанныйна фиксированных в реестре данных. Планируется дальнейшее развитие реестра, расширение и детализация базы данных, что позволит осуществлять более глубокий и качественный анализ, в том числе с использованием искусственного интеллекта.

Цель. Оценить диагностическую точность визуальной оценки с помощью системы SpyGlass у пациентов с билиарными стриктурами неясного генеза.

Материал и методы. С января 2021 по декабрь 2023 г. выполнено 33 транспапиллярных холангиоскопии с помощью системы SpyGlass. Все пациенты имели в анамнезе эпизоды механической желтухи и нуждались в визуальной оценке характера изменений в желчных протоках. В качестве основной аппаратуры применяли эндоскопическую видеосистему OLYMPUS EXERA III и видеодуоденоскоп TJF-Q180V. В качестве дочернего аппарата использовали систему SpyGlass DS II. Результаты. Из 33 пациентов женщин было 16 (48,4%), мужчин – 17 (51,6%), возраст больных варьировал от 45 до 71 года. Показанием к холангиоскопии была необходимость прицельной биопсии опухолей желчевыводящих путей и стриктур неясного генеза. Стриктуры были определены как злокачественные на основании следующих признаков: неравномерное расширение и извитость сосудов (неоваскуляризация), контактная кровоточивость, внутрипротоковые массы. Чувствительность и специфичность визуальной оценки с помощью системы SpyGlass составили 100 и 85,7%.

Заключение. Пероральная холангиоскопия обладает высокой чувствительностью и специфичностью при визуальной интерпретации неопределенных билиарных поражений, что доказывает целесообразность ее использования в рутинной клинической практике.