От редактора раздела. Введение. Что такое современный онкологический консилиум и для чего он нужен?

Приведена современная гистологическая и молекулярная классификация опухолей экзокринной и эндокринной частей поджелудочной железы. Описан пошаговый алгоритм диссекции резецированного комплекса органов с подробными протоколами гистологического заключения.

Цель публикации – осмысление современных достижений лучевой диагностики в области хирургической онкопанкреатологии на основе критического анализа англоязычных публикаций последних лет. МСКТ и МРТ играют важную роль в хирургической и онкологической панкреатологии. В статье представлен критический взгляд на критерии диагностики рака поджелудочной железы, возможности томографических исследований в оценке размера опухоли, в оценке сосудистой инвазии, в дифференциальной диагностике опухолей, а также в оценке возможных ранних послеоперационных осложнений и на лучевые признаки особенностей зоны интереса после неоадъювантной и адъювантной терапии опухолей поджелудочной железы. Влияние современных методов лучевой диагностики на повышение результативности лечения, напрямую связанной с ранним стадированием опухолей поджелудочной железы, ничтожно, поскольку непонятны факторы, влияющие на фазы медленного и бурного развития опухоли. Этапная оценка поджелудочной железы клиническими и лучевыми методами (диспансеризация), скорее всего, при огромных финансовых и физических затратах, не даст ожидаемых результатов. Возможно, одним из решений проблемы эффективного лечения рака поджелудочной железы будет признание каждым пациентом необходимости лабораторных и инструментальных обследований с такой частотой, какую он может себе позволить, в разумных пределах, с привлечением его собственных средств.

Протоковая аденокарцинома составляет 90% всех злокачественных новообразований поджелудочной железы, является четвертой по частоте причиной смертности в структуре онкологических заболеваний в Западном мире и пятой – в России. Тщательное предоперационное обследование направлено не только на постановку точного диагноза, но и на определение тактики лечения. Диагностический алгоритм подразумевает проведение эндоскопического ультразвукового исследования как уточняющего метода в сложных случаях. В статье представлены современные возможности эндо-УЗИ в сочетании с контрастированием тканей и проведением тонкоигольной биопсии, а также некоторые аспекты паллиативного эндоскопического лечения.

Статья демонстрирует развитие хирургического метода лечения больных раком головки поджелудочной железы и периампулярной зоны в ФГБУ “НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина” Минздрава России за последние 30 лет и отражает мировую тенденцию хирургии рака этих органов. Гастропанкреатодуоденальная резекция (ГПДР) претерпела изменения за указанный период времени от стандартной ГПДР без полноценной лимфои нейродиссекции и расширенной ГПДР, непременным атрибутом которой являлась циркулярная скелетизация верхней брыжеечной артерии и парааортальная лимфодиссекция, до стандартной ГПДР с обязательной скелетизацией правой полуокружности верхней брыжеечной артерии, всех трубчатых структур печеночнодвенадцатиперстной связки и возможной резекцией воротной и верхней брыжеечной вен при подозрении их инвазии. Хирургические возможности в лечении больных раком головки поджелудочной железы и периампулярной зоны исчерпаны. Понятие “ранняя диагностика” неприменимо к больным протоковым раком поджелудочной железы. Дальнейший прогресс связан исключительно с лекарственной составляющей комбинированного лечения на основе молекулярно-биологических особенностей рака поджелудочной железы и периампулярной зоны и, возможно, с первичной профилактикой заболевания.

Цель. Оценить роль минимально инвазивных хирургических технологий в лечении рака органов гепатопанкреатодуоденальной зоны.

Материал и методы. Проведен поиск литературы и анализ оригинальных публикаций, содержащих сопоставление результатов лечения пациентов после открытой, лапароскопической и робот-ассистированной панкреатодуоденальной резекции. Также показан собственный опыт применения минимально инвазивных технологий.

Результаты. В отобранных для анализа статьях показаны сопоставимые результаты минимально инвазивной панкреатодуоденальной резекции и открытой операции в отношении послеоперационных осложнений, летальности и онкологической эффективности. Лапароскопические и робот-ассистированные вмешательства сопровождаются статистически значимо меньшей интраоперационной кровопотерей и продолжительностью пребывания в стационаре после операции, однако более продолжительны.

Заключение. Минимально инвазивные хирургические технологии не ухудшают периоперационные результаты лечения и могут быть рассмотрены в качестве альтернативы традиционному вмешательству при взвешенном отборе пациентов. Внедрение минимально инвазивных методов следует осуществлять исключительно в центрах с большим потоком пациентов, специалисты которых обладают большим опытом в хирургии поджелудочной железы и достаточным уровнем мануальных навыков в миниинвазивной хирургии.

Несмотря на все достижения современной клинической и хирургической онкологии, результаты лечения локализованного (раннего) рака поджелудочной железы назвать удовлетворительными сложно. Тем не менее определенных успехов все же удалось добиться и у этой прогностически крайне неблагоприятной группы больных. В статье рассмотрена эволюция системной лекарственной терапии, а также новые концепции в лечении погранично-резектабельного и резектабельного рака поджелудочной железы. Проводимая противоопухолевая терапия позволила значимо улучшить результаты лечения пациентов, при этом обладая приемлемым профилем токсичности. Однако, несмотря на достигнутые результаты, необходимы дальнейшие исследования для повышения эффективности лечения.

Цель. Оценить эффективность и безопасность применения регионарной химиотерапии у больных нерезектабельным и метастатическим раком поджелудочной железы.

Материал и методы. С 2000 по 2015 г. регионарная химиотерапия проведена 329 больным: в виде химиоинфузии в чревный ствол 167 пациентам, химиоэмболизации желудочно-двенадцатиперстной артерии – 52, сочетания этих методов – 72, комбинированной химиолучевой терапии – 38. Рак поджелудочной железы был признан нерезектабельным вследствие артериальной инвазии (опухоль Т4 по классификации TNM) у 198 (60,2%) больных или метастазов в печени (IV стадия) – у 131 (39,8%). Химиоэмболизацию и химиолучевую терапию проводили больным без отдаленных метастазов.

Результаты. Наилучшие результаты лечения при нерезектабельном раке поджелудочной железы были получены у 160 больных при сочетании химиоэмболизации с химиоинфузией: частичный ответ был получен в 24,1% наблюдений по сравнению с 8,9 и 13,4% при химиоинфузии или химиоэмболизации в виде монотерапии. Средняя продолжительность жизни составила 15,5 мес по сравнению с 14,6 и 10,6 мес, медиана – 15,6 мес по сравнению с 11,7 и 10,8 мес. В то же время у 131 больного метастатическим раком в большинстве наблюдений отмечено прогрессирование: частичный ответ наблюдали лишь у 2,3% больных и только в группе химиоинфузии. Выживаемость и медиана выживаемости больных, перенесших химиоинфузию и комбинацию химиоэмболизации с химиоинфузией, были одинаковыми – 10,1 (8,3) и 10,9 (7,5) мес. После химиолучевого лечения у 4 пациентов с первоначально нерезектабельным раком поджелудочной железы отмечено уменьшение размеров опухоли на 28% (24–32%), что позволило выполнить радикальные операции. Однолетняя выживаемость при нерезектабельном раке поджелудочной железы была достигнута у 20 (58,8%) из 34 больных. Средняя продолжительность жизни составила 15,4 мес (медиана – 13,8 мес).

Заключение. Регионарная химиотерапия является достаточно безопасным и эффективным методом лечения больных с III и IV стадиями рака поджелудочной железы. Наилучшая выживаемость при нерезектабельном раке была достигнута в результате комбинирования химиоэмболизации и химиоинфузии, а также химиоинфузии и лучевой терапии. При метастазах в печени выявлено некоторое преимущество химиоинфузии. Применение новых схем химиотерапии при внутриартериальном введении требует дальнейшего изучения.

Применение миниинвазивных абляционных технологий представляется перспективным направлением в лечении ряда онкологических больных, в том числе и при раке поджелудочной железы. Криодеструкция, радиочастотная абляция, необратимая электропорация и ультразвуковая абляция демонстрируют обнадеживающие результаты в плане возможности деструкции опухолевой ткани, циторедукции, имеют малое число осложнений, достаточно легко переносятся пациентами. Однако единого подхода к их применению в комплексном лечении этой сложной категории больных пока нет. Во многих специализированных клиниках мира, в том числе и отечественных, продолжается накопление материла, проводится сравнительный анализ результатов применения методов абляции опухолей. В статье представлены краткие сведения о механизмах воздействия указанных технологий на опухолевую ткань, приведены данные литературы и собственный опыт авторов в лечении больных раком поджелудочной железы. Необходимо дальнейшее проведение рандомизированных проспективных исследований для определения места методов абляции в комплексном лечении опухолей паренхиматозных органов, в том числе и рака поджелудочной железы.

Предоперационная диагностика сопутствующих заболеваний необходима для выявления лимитирующих факторов в периоперационном периоде и правильной оценки возможностей пациента перенести предстоящее вмешательство. При наличии выраженных сопутствующих и фоновых заболеваний и, как следствие, высокой вероятности развития неблагоприятных событий необходимо разработать стратегию подготовки пациента к оперативному вмешательству и реализовать ее. Такая подготовка должна включать как медикаментозную, так и хирургическую коррекцию сопутствующих заболеваний для уменьшения возможных рисков. Таким образом, взвешенный, командный, мультидисциплинарный подход в периоперационном периоде позволяет значимо уменьшить риски и летальность у пациентов, оперируемых по поводу рака поджелудочной железы. Если мультидисциплинарной команде удается распознать и нейтрализовать лимитирующие факторы, то операбельность приближается к абсолютной, но если улучшения состояния пациента достичь не получается, то от операции следует воздержаться и применить другие методы лечения.

Представлены организационно-методические аспекты оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, онкологической медицинской помощи в многопрофильном стационаре. Приведен десятилетний опыт ФГБУ “НМХЦ им. Н.И. Пирогова” Минздрава России (далее – Пироговский Центр) по оптимизации лечения больных онкологического профиля. Сделан предварительный вывод об эффективности представленной в работе организации онкологической службы многопрофильного стационара, важности мультидисциплинарного подхода с целью выбора персонифицированной программы онкологического лечения этой сложной категории больных. Отмечена необходимость дальнейшего поиска путей улучшения диагностики и лечения онкологических больных путем накопления и анализа большого клинического материала.

Цель. Улучшение результатов диагностики и хирургического лечения альвеококкоза печени.

Материал и методы. Анализировали результаты хирургического лечения 415 больных альвеококкозом печени с 2009 по 2018 г. Резекция печени выполнена 364 больным. У 7 больных выявлены метастазы в головной мозг, у 3 – в легкие, еще у 3 – в мягкие ткани. В 2 наблюдениях выявлен печеночно-бронхиальный свищ. Средний возраст пациентов составил 41 ± 2,3 года. Мужчин было 128 (30,8%), женщин – 287 (69,2%).

Результаты. Обширная резекция печени выполнена 187 пациентам, атипичная резекция – 177. Резекция R0 выполнена в 62,4% наблюдений, R1–2 – в 37,6%, диагностическая лапаротомия – в 4,4%. В раннем послеоперационном периоде отмечено 4 летальных исхода.

Заключение. Окончательное решение о резектабельности можно принять после интраоперационной ревизии, ИОУЗИ, УЗДГ и мобилизации печени. Резекция печени при распространенном альвеококкозе отличается обширностью, необходимостью выполнять резекцию и протезирование крупных сосудов, а также реконструкцию желчных протоков. Радикальным методом лечения остается резекция печени R0 при отсутствии отдаленных метастазов. При альвеококкозе печени оправдано выполнение повторных операций.

Спонтанный разрыв печени – редкое и крайне опасное, жизнеугрожающее состояние, развивающееся у 1–2% беременных женщин с преэклампсией или эклампсией. В литературе описано более 100 подобных наблюдений. Считается, что причиной разрыва печени является HELLP-синдром, одно из проявлений преэклампсии. Результаты хирургического лечения все еще остаются неудовлетворительными. Ввиду редкости состояния отсутствует единство в выборе методов лечения. Приведено клиническое наблюдение пациентки со спонтанным разрывом печени на фоне HELLP-синдрома, которой была выполнена перигепатическая тампонада, рентгенэндоваскулярная окклюзия правой печеночной артерии, в дальнейшем – правосторонняя гемигепатэктомия.

A multidisciplinary approach to pancreas cancer in 2016: a review

Мультидисциплинарный подход к раку поджелудочной железы в 2016 году: обзор

Pancreatic cancer in adults: diagnosis and management

Рак поджелудочной железы у взрослых: диагностика и лечение

Pancreatic cancer – multidisciplinary approach and possibilities for surgical treatment

Рак поджелудочной железы – мультидисциплинарный подход и возможности хирургического лечения

Multidisciplinary approaches to pancreatic adenocarcinoma

Мультидисциплинарный подход к аденокарциноме поджелудочной железы

Borderline resectable pancreatic cancer. Challenges and controversies

Погранично-резектабельный рак поджелудочной железы. Вызовы и противоречия

Total neoadjuvant therapy with FOLFIRINOX followed by individualized chemoradiotherapy for borderline resectable pancreatic adenocarcinoma : a phase 2 clinical trial

Тотальная неоадъювантная терапия по схеме FOLFIRINOX с последующей индивидуальной химиолучевой терапией при погранично резектабельной аденокарциноме поджелудочной железы: 2-я фаза клинического исследования

Pain in pancreatic ductal adenocarcinoma: a multidisciplinary, international guideline for optimized management

Боль при протоковой аденокарциноме поджелудочной железы: мультидисциплинарное международное руководство по оптимальному лечению

Novel agents for pancreatic ductal adenocarcinoma : emerging therapeutics and future directions

Новые средства для лечения протоковой аденокарциномы поджелудочной железы: появляющиеся возможности терапии и будущие направления

An onco-geriatric approach to select older patients for optimal treatments of pancreatic adenocarcinoma

Онкогериатрический подход к отбору пациентов старшего возраста для проведения оптимального лечения при аденокарциноме поджелудочной железы

Laparoscopic gastrojejunostomy for gastric outlet obstruction in patients with unresectable hepatopancreatobiliary cancers: A personal series and systematic review of the literature

Лапароскопическая гастроеюностомия при обструкции антрального отдела желудка у пациентов с нерезектабельными опухолями гепатопанкреатодуоденальной зоны: собственные наблюдения и систематический обзор литературы

Валерий Алексеевич Кубышкин К 75-летию со дня рождения.

Реферат.

Цель: Улучшить результаты диагностики и хирургического лечения альвеококкоза печени.

Материалы и методы. Проведен анализ хирургического лечения 415 больных альвеококкозом печени с 2009-2018гг. 380 больным проведены резекции печени. У 7 больных выявлены метастазы в головной мозг, у 3 больных в легкие, печеночно-бронхиальный свищ у 2, метастазы в мягкие ткани 3. Средний возраст пациентов 41±2,3 лет, из них мужчин 128 (30,8%), женщин 287 (69,2%).

Результаты. Обширные резекции печени выполнены 182 пациентам, атипичные резекции - в объеме сегмент и бисегментэктомий печени проведены 172 пациентам. Резекции R₀ 59,8% Резекции R_1-2 36%, диагностическая лапаротомия выполнена 4,2%. Объем обширных резекций печени составили расширенная правосторонняя гемигепатэктомия-48, правосторонняя гемигепатэктомия-86, расширенная левосторонняя гемигепатэктомия-22, левосторонняя гемигепатэктомия-26. Резекция печени in situ с расширенная правосторонняя гемигепатэктомия с резекцией и протезированием нижней полой вены и левой печеночной вены выполнена в одном случае. Резекции печени с реконструкцией воротной вены-30, резекция и реконструкция внепеченочных билиарных протоков-16. В раннем послеоперационном периоде отмечено 4 летальных исхода.

Заключение. Объем резекций печени при распространенном альвеококкозе отличается своей обширностью с резекцией и протезированием крупных сосудов и реконструкциями желчных протоков. При альвеококкозе печени оправдано выполнение повторных операции.