Preview

Анналы хирургической гепатологии

Расширенный поиск
Том 22, № 2 (2017)
Скачать выпуск PDF

РЕНТГЕНЭНДОВАСКУЛЯРНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА В ХИРУРГИИ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

12-19 460
Аннотация

Цель. Оценить эффективность различных методов хирургического лечения псевдокист поджелудочной железы, осложненных кровотечением.

Материал и методы. Представлены результаты хирургического лечения 31 больного с псевдокистами поджелудочной железы, осложненными кровотечением (ложными аневризмами I типа). В зависимости от вида оперативного лечения выделены две группы: 15 пациентам 1-й группы выполнили лапаротомию, интраоперационный гемостаз и наружное дренирование псевдокисты поджелудочной железы, 16 пациентам 2-й группы первым этапом выполняли селективную ангиографию с эмболизацией кровоточащего сосуда, вторым этапом – наружное чрескожное дренирование псевдокисты поджелудочной железы под лучевым наведением.

Результаты. Оценку эффективности различных видов хирургического лечения проводили по частоте развития тяжелого сепсиса и летальности. При использовании минимально инвазивных методов не было отмечено тяжелого сепсиса и летальных исходов, в 1-й группе тяжелый сепсис развился у 5 (33%) больных, умерло 3 (20%) пациента.

Заключение. Миниинвазивный комплекс лечебных мероприятий при кровотечении в просвет ложной аневризмы поджелудочной железы является оптимальным тактическим решением. При невозможности по различным причинам применить минимально инвазивные вмешательства необходимо выполнять лапаротомию. 

20-29 1703
Аннотация

Цель. Анализ причин кровотечения у больных хроническим панкреатитом и оценка эффективности различных способов его остановки.

Материал и методы. За 1990–2016 гг. оперировано 632 больных хроническим панкреатитом. Псевдокисты поджелудочной железы были у 404 (63,9%) больных, кровотечение развилось у 70 (17,3%) пациентов. Хирургическому лечению подвергли 49 больных (1-я группа); рентгенэндоваскулярное лечение выполнено 21 пациенту, в 10 наблюдениях в дальнейшем выполнены операции на поджелудочной железе (2-я группа). Кровотечение в псевдокисту было у 22 (31,4%) больных, разрыв стенки псевдокисты с кровотечением в полый орган – у 30 (42,8%), кровотечение в брюшную полость – у 10 (14,3%), в забрюшинную клетчатку – у 6 (8,6%), в плевральную полость – у 2 (2,8%).

Результаты. В 1-й группе 18 (36,8%) больным выполнено прошивание кровоточащего сосуда, наружное дренирование и тампонирование псевдокисты. Наружное дренирование протока поджелудочной железы выполнено 8 (17,0%) больным, прошивание кровоточащего сосуда и продольная панкреатикоеюностомия – 7 (14,5%), левосторонняя резекция поджелудочной железы – 8 (15,5%), панкреатодуоденальная резекция – 2 (4,1%), срединная резекция – 2 (4,1%), прошивание селезеночной артерии, спленэктомия и наружное дренирование псевдокисты – 4 (8,1%). Умерло 4 (8,1%) больных с тяжелым кровотечением. Рентгенэндоваскулярное лечение осуществили 21 пациенту 2-й группы: в 11 (52,4%) наблюдениях выполнена эмболизация селезеночной артерии, в 7 (33,3%) – желудочно-двенадцатиперстной артерии, в 3 (14,3%) – желудочно-двенадцатиперстной дуги. У 11 (52,4%) больных эмболизация ложной аневризмы была единственным видом вмешательства, в 10 (47,6%) наблюдениях рентгенэндоваскулярное лечение использовали в комплексе с хирургическим лечением. Умер 1 (4,7%) больной вследствие запоздалого рентгенэндоваскулярного лечения при тяжелых постгеморрагических осложнениях. Общая летальность при геморрагических осложнениях хронического панкреатита составила 7,1%.

Заключение. Геморрагические осложнения развились на фоне обострения хронического панкреатита. Хирургическая тактика была направлена на окончательную остановку кровотечения, устранение протоковой гипертензии и дренирование псевдокисты. Наиболее надежным способом в достижении цели является рентгенэндоваскулярное лечение, которое не исключает в последующем и открытой операции на поджелудочной железе. Использовали также миниинвазивные способы дренирования протоков и псевдокист.

30-35 207
Аннотация

Цель. Улучшение результатов лечения при панкреатогенном кровотечении.

Материал и методы. Представлены результаты рентгенэндоваскулярного гемостаза у 42 пациентов с кровотечением, источником которого была поджелудочная железа. Причинами кровотечения были осложнения операций на поджелудочной железе у 8 больных, острого панкреатита – у 6, хронического панкреатита – у 27, опухоль поджелудочной железы – у 1 пациента. Желудочно-кишечное кровотечение отмечено у 19 пациентов, в полость постнекротической кисты – у 7, в забрюшинную клетчатку – у 2, в брюшную полость – у 6, в послеоперационную рану – у 2. Комбинированные варианты кровотечения развились у 6 больных.

Результаты. Источник кровотечения обнаружен при КТ-ангиографии и прямой селективной ангиографии у всех больных. Эндоваскулярный гемостаз обеспечен также всем больным. Поздний рецидив кровотечения развился у 2 больных, причиной была аррозия сосуда дистальнее установленного армированного стента при сохранившемся кровотоке через коллатерали. Повторным рентгенэндоваскулярным вмешательством в обоих наблюдениях кровотечение остановлено.

Заключение. Рентгенэндоваскулярные вмешательства являются эффективным способом остановки панкреатогенного кровотечения. Организация помощи таким пациентам требует их госпитализации в специализированные хирургические центры.

36-44 1722
Аннотация

Цель. Изучить частоту возникновения, методы диагностики и результаты лечения послеоперационного кровотечения (ПКР) при резекционных операциях на поджелудочной железе.

Материал и методы. В исследование включено 318 больных, перенесших резекционные операции на поджелудочной железе. По поводу различных опухолей оперировали 223 больных, хронического панкреатита – 95. Периоперационное ведение больных осуществляли в рамках протокола ERAS. Послеоперационное кровотечение развилось у 32 (10,1%) больных: после вмешательств по поводу опухолей поджелудочной железы – у 24, хронического панкреатита – у 8. По времени возникновения кровотечение было ранним у 5 больных, поздним – у 27. Внутрибрюшное кровотечение было у 19 больных, кишечное – у 11, сочетанное – у 2. Помимо клинической диагностики послеоперационного кровотечения использовали УЗИ и МСКТ органов брюшной полости, эндоскопическое исследование.

Результаты. Консервативная терапия с динамическим наблюдением проведена 6 больным. Релапаротомия выполнена 17 больным, при этом рецидив ПКР отмечен у 3 пациентов. Эндоваскулярный гемостаз был обеспечен 11 больным, в том числе двум после предшествовавшей релапаротомии. Рецидив после эндоваскулярной остановки кровотечения развился у 2 больных. Умерло 5 (15,6%) больных.

Заключение. Резекция поджелудочной железы всегда несет угрозу ПКР. Очередность инструментальных диагностических исследований и тактику лечения следует основывать на оценке клинической симптоматики и интенсивности кровотечения. Предпочтение следует отдавать эндоваскулярному методу гемостаза. К релапаротомии прибегают при профузном ПКР с нестабильными показателями гемодинамики, а также с целью санации брюшной полости после эндоваскулярного гемостаза. 

ПЕЧЕНЬ

45-53 224
Аннотация

Цель. Проанализировать выживаемость больных циррозом печени и оценить эффективность эндоскопических вмешательств в профилактике кровотечений портального генеза.

Материал и методы. Под наблюдением находились 449 больных с варикозным пищеводно-желудочным кровотечением, вызванным портальной гипертензией цирротического генеза, которые распределены на две группы. Основную группу составили 239 больных, пролеченных в 2010–2015 гг., контрольную – 210 пациентов (1996–2010 гг.).

Результаты. Доля больных без рецидивов кровотечения из пищеводно-желудочных вариксов после эндоскопического гемостаза составила 27% (33 пациента) в контрольной группе и 54,2% (64) – в основной. При этапной тактике, включающей проведение портосистемного шунтирования после эндоскопического вмешательства, этот показатель оказался равным 32,4% (45) и 61,6% (109) соответственно группам. В отдаленном периоде после эндоскопических процедур рецидива кровотечения не отмечено в 40,7% (33 из 81) наблюдений в контрольной группе и в 68,1% (64 из 94) – в основной. При применении эндоскопического гемостаза вместе с шунтирующей операцией доля пациентов без рецидива составила 45,9% (45 из 98 больных) и 71,2% (102 из 153). В группе больных, получавших только медикаментозную терапию, лишь в 3 (10,7%) случаях удалось избежать рецидива кровотечения, что свидетельствует о ее низкой эффективности.

 Заключение. Современные возможности эндоскопических технологий позволили улучшить результаты лечения варикозных пищеводно-желудочных кровотечений. Этапное применение эндоскопических методов и портосистемных шунтирующих вмешательств позволяет улучшить показатели годовой выживаемости больных с 80 до 88% и трехгодичной – с 42 до 64%. 

ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА

54-59 285
Аннотация

Цель. Оценка безопасности периоперационной регионарной полихимиотерапии в комбинированном лечении больных протоковой аденокарциномой головки поджелудочной железы.

Материал и методы. Неоадъювантная регионарная химиотерапия, радикальная операция R0 и курсы адъювантной регионарной химиотерапии проведены 53 пациентам. Регионарную химиотерапию проводили введением гемцитабина в суспензии липиодола в желудочно-двенадцатиперстную артерию, дополняли инфузией оксалиплатина. После процедуры выполняли клинический и биохимический анализы крови, коагулограмму. Токсичность оценивали согласно Common Toxicity Criteria. Сравнивали послеоперационные осложнения, сроки пребывания в стационаре больных, перенесших комбинированное лечение (группа А), и пациентов, подвергнутых только оперативному вмешательству (группа Б).

Результаты. Осложнений лечебно-диагностической ангиографии и катетеризаций не было. Пост эмболизационный синдром развился у 10 (18,8%) пациентов, гематологическая токсичность отмечена у 13 (24,5%) больных и составила 1–2 балла по Common Toxicity Criteria. Анемия выявлена у 5 (9%) больных, нейтропения – у 2 (4%), тромбоцитопения – у 1. Тошнота отмечена у 11 (20,7%) пациентов, рвота – у 10 (18,8%). Послеоперационные осложнения в группе А развились у 20 (38%) пациентов, в группе Б – у 20 (37%). Число послеоперационных осложнений в группе А не превысило число таковых в группе Б. Средняя продолжительность пребывания в стационаре больных группы А составила 18 сут, группы Б – 16 сут. На этапе адъювантной химиоинфузии токсические проявления отмечались редко и не требовали уменьшения дозы или отмены препарата.

Заключение. Регионарную химиотерапию гемцитабином и оксалиплатином можно считать безопасным этапом комбинированного лечения больных аденокарциномой головки поджелудочной железы. Для оценки эффективности лечения необходимы дальнейшие исследования.

60-72 150
Аннотация

Цель. Выработка хирургической тактики и принципов выполнения предпочтительного оперативного вмешательства при хроническом калькулезном панкреатите на основании оценки результатов различных подходов и способов хирургической коррекции данного заболевания.

Материал и методы. C 1989 по2016 г. проведено лечение 475 пациентам. Выполнено 234 дренирующих, 15 резекционно-дренирующих и 14 резекционных оперативных вмешательств. В 174 (36,6%) наблюдениях выполнили 2 и более операций ввиду неэффективности первого вмешательства.

Результаты. Летальных исходов после дренирующих операций было 2. После дренирующих операций частота осложнений в раннем послеоперационном периоде составила 10,3%, в отдаленном – 23,9%. После резекционно-дренирующих операций в раннем послеоперационном периоде осложнений было 6,7%, в отдаленном – 13,3%. После резекций в раннем послеоперационном периоде осложнений было 21,4%, в отдаленном – 78,6%. После резекционно-дренирующих операций не наблюдали эпизодов механической желтухи. У 1 пациента развился панкреатогенный сахарный диабет и отмечен рецидив абдоминального болевого синдрома. Установлены топографо-анатомические особенности калькулезных изменений поджелудочной железы и ее протоков. Гипертензия в протоке железы сопровождается его расширением у 75,9% пациентов. Панкреатолиты преимущественно локализуются в головке железы по передней поверхности. Вирсунголитиаз отмечен у 20–25% больных.

Заключение. Эффективность операций с сохранением паренхимы железы превосходила эффективность резекционных вмешательств. Наиболее рациональным хирургическим вмешательством при хроническом калькулезном панкреатите считаем резекционно-дренирующие операции – продольную панкреатоцистоеюностомию типа операции Frey, дополненную контактной ультразвуковой литотрипсией. Предложена клиническая классификация хронического калькулезного панкреатита, которую целесообразно учитывать при выборе хирургической тактики. 

73-79 1062
Аннотация

Цель: изучить изменения поджелудочной железы при остром панкреатите с внутренним панкреатическим свищом и оценить результаты ретроперитонеоскопических санаций при этом состоянии.

Материал и методы. КТ брюшной полости с болюсным введением контрастного препарата выполнена 30 больным. Локализацию, глубину некроза оценивали в сагиттальных, аксиальных и коронарных срезах. Критериями оценки степени поражения забрюшинной клетчатки считали степень отека и инфильтрации забрюшинной клетчатки до апертуры тазового дна. Все пациенты были разделены на две группы. В первую группу вошли 15 пациентов с некрозом головки или перешейка поджелудочной железы с жизнеспособной паренхимой тела и хвоста, которым выполнено ретроперитонеоскопическое дренирование забрюшинной клетчатки на 4–5-е сутки от начала заболевания. Вторая группа представлена 15 больными с различными формами некроза поджелудочной железы, оперированных только в стадии инфицированного панкреонекроза.

Результаты. В первой группе продолжительность пребывания в стационаре составила 45 ± 5,3 дня. Наружный панкреатический свищ выявлен у всех больных, он закрывался на 4,8 ± 1,1 мес после операции. Летальных исходов не было. Послеоперационная вентральная грыжа не образовалась. Псевдокисты поджелудочной железы сформировались у 3 (20%) пациентов. Средний срок госпитализации во второй группе составил 80 ± 5 дня, летальность составила 33,3% (n = 5). Наружный панкреатический свищ сформировался у 2 (13,3%) больных, послеоперационная вентральная грыжа – у 3 (20%), псевдокисты поджелудочной железы – у 3 (20%).

Заключение. КТ органов брюшной полости с болюсным введением контрастного препарата позволяет выявлять внутренний панкреатический свищ, дает информацию для дифференцированного подхода к хирургическому лечению больных острым панкреатитом. Наружное дренирование забрюшинной клетчатки является патогенетически обоснованным методом лечения больных с внутренним панкреатическим свищом при тяжелом остром панкреатите. 

80-88 331
Аннотация

Цель: выявить основные факторы риска острого постманипуляционного панкреатита, определить оптимальный объем его медикаментозной профилактики, изучить возможности внутривенного капельного введения октреотида 600 мкг/мл при транспапиллярных эндоскопических вмешательствах.

Материал и методы. В 1-й группе 72 больным в качестве медикаментозной профилактики острого постманипуляционного панкреатита накануне транспапиллярных эндоскопических вмешательств вводили внутривенно капельно 600 мкг октреотида в 60 мл 0,9% физиологического раствора. В день эндоскопического вмешательства октреотид вводили дробно по 200 мкг 3 раза. Во 2-й группе 78 пациентам профилактику острого постманипуляционного панкреатита проводили подкожным введением 100 мкг октреотида накануне эндоскопического вмешательства и последующей трехкратной подкожной инъекцией 100 мкг октреотида в день исследования.

Результаты. Факторами риска развития острого постманипуляционного панкреатита являются молодой возраст, трудности при канюляции большого сосочка двенадцатиперстной кишки, атипичная папиллосфинктеротомия, введение контрастного препарата в проток поджелудочной железы. Доказано, что по сравнению с традиционной схемой применения внутривенное капельное введение октреотида 600 мкг/мл уменьшает риск развития острого постманипуляционного панкреатита и транзиторной гиперамилаземии с 16,7 и 19,2% до 11,1 и 16,7% соответственно. При этом достоверно уменьшается продолжительность (р < 0,016) и уровень гиперамилаземии (р < 0,005).

Заключение. Внутривенное капельное введение октреотида 600 мкг/сут с целью профилактики острого постманипуляционного панкреатита при транспапиллярных эндоскопических вмешательствах эффективнее и удобнее, чем традиционная форма его применения.

ЖЕЛЧНЫЕ ПУТИ

89-93 187
Аннотация

Цель. Систематизация опыта и улучшение результатов миниинвазивных операций желчеотведения при механической желтухе.

Материал и методы. Антеградная операция желчеотведения выполнена 1271 больному: 977 – наружная чрескожная чреспеченочная холангиостомия и 294 – стентирование желчных протоков. У 284 (96,6%) пациентов стентирование выполнили вторым этапом вмешательства, еще у 10 обе процедуры осуществлены одномоментно. В 94,6% наблюдений (924 больных) чрескожную холангиостомию выполняли по поводу злокачественных опухолей. Из них у 667 (72,2%) диагностирована опухоль периампулярной зоны, у 112 (12,1%) – рак печени и проксимальных желчных протоков, у 135 (14,6%) – прогрессирование злокачественных новообразований других локализаций. У 745 (76,3%) больных чрескожная холангиостомия являлась первым этапом лечения. В последующем у 216 больных выполнены гастропанкреатодуоденальные резекции, у 235 – обходные анастомозы. Показаниями для стентирования желчных протоков у 171 (58,2%) пациента были опухоли периампулярной зоны, у 17 (5,8%) – рак печени и проксимальных желчных протоков, у 34 (11,6%) – рак других локализаций.

Результаты. Осложнения развились у 7 (0,7%) пациентов, из них связанные непосредственно с манипуляцией – у 4. Лапаротомия потребовалась 2 пациентам. У 3 больных развилось желудочно-кишечное кровотечение, которое у двоих из них остановлено консервативно. Умер 1 пациент. Осложнения при стентировании желчных протоков отмечены у 26 (8,8%) больных: острый панкреатит – у 15, печеночная недостаточность – у 10. Умер 1 пациент от желудочно-кишечного кровотечения. Общая летальность после чрескожных операций желчеотведения составила 0,16%.

Заключение. Использование чрескожных чреспеченочных способов билиарной декомпрессии сопровождается сравнительно невысоким уровнем осложнений и летальности. Это связано в том числе с совершенствованием специального инструментария и применением новых материалов для эндобилиарных катетеров и стентов. Повышение эффективности их использования требует коррекции лечебной тактики. 

94-103 345
Аннотация

Цель исследования: оценить возможности лучевых методов исследования в диагностике, дифференциальной диагностике кистозной трансформации желчных протоков и наблюдении оперированных пациентов.

Материал и методы. В исследование включено 38 больных кистозной трансформацией желчных протоков 25–75 лет (средний возраст 41,1 ± 13,5 года). Мужчин было 6 (16%), женщин – 32 (84%). Объем обследования пациентов на дооперационном этапе: УЗИ, КТ, МРТ, ЭРХПГ. Все пациенты были оперированы.

Результаты. Первую группу составили 17 (44,7%) пациентов, у которых заболевание было выявлено впервые, во вторую группу включили 21 (55,3%) пациента, перенесшего ранее различные вмешательства по поводу кист желчных протоков. Практически во всех наблюдениях кистозная трансформация не была ликвидирована, что в дальнейшем вновь привело к появлению жалоб. Полученные результаты позволили исключить из алгоритма КТ, тем самым сократить время обследования и уменьшить его стоимость. Наиболее эффективный алгоритм выявления кистозной трансформации желчных протоков включает УЗИ, МРТ и МРХПГ с гепатоспецифичным препаратом. Указанные методы удовлетворяют все потребности в диагностике кист желчных протоков и позволяют установить диагноз практически в 98–100% наблюдений.

Заключение. Оценка кистозной трансформации желчных протоков должна включать тип кисты по T. Todani, состояние ее стенок и содержимого, синтопию с окружающими структурами и изменения в них. Это имеет значение в том числе и для выбора правильного способа оперативной коррекции. Указанные данные необходимо получить на дооперационном этапе. Принципиально важно начинать обследование с неинвазивных методов. Высокий риск развития осложнений в отдаленном послеоперационном периоде, а также малигнизация кист свидетельствуют о необходимости наблюдения за пациентами, перенесшими оперативные вмешательства. 

КЛИНИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ

104-108 467
Аннотация

В работе представлено клиническое наблюдение пациентки с кистозной трансформацией поджелудочной железы и синдромом фон Хиппеля–Линдау. Показаны возможности молекулярно-генетического тестирования при этом заболевании. Наблюдение иллюстрирует необходимость детального клинического обследования и молекулярно-генетического тестирования при кистозной трансформации поджелудочной железы у молодых пациентов без признаков хронического панкреатита.

109-113 339
Аннотация

Представлено клиническое наблюдение альвеококкоза печени с инвазией в нижнюю полую вену. Выполнена правосторонняя гемигепатэктомия с циркулярной резекцией и протезированием супраренального сегмента нижней полой вены. Для реконструкции нижней полой вены использован синтетический протез из политетрафторэтилена, усиленный кольцами для улучшения каркасной функции и уменьшения риска тромбоза. Проводили тотальную сосудистую изоляцию печени, для возврата аутологичной крови применяли аппарат Cell Saver. Тяжесть пострезекционной печеночной недостаточности, билиарных осложнений, послеоперационного кровотечения оценивали по критериям ISGLS. При динамическом наблюдении признаков рецидива нет.

114-120 380
Аннотация

Представлено клиническое наблюдение хронического кальцифицирующего панкреатита тяжелого течения, обусловленного первичным гиперпаратиреозом с гиперкальциемией. Состояние пациентки осложняли хроническая почечная недостаточность, поражение костной ткани и нервной системы. Несмотря на редкое сочетание, в два этапа удалось выполнить комплексное консервативное и хирургическое лечение, что позволило значительно улучшить состояние больной. Наблюдение демонстрирует возможности современных методов диагностики и комбинированного лечения тяжелого контингента больных с редким сочетанием заболеваний.

РЕФЕРАТЫ ИНОСТРАННЫХ ЖУРНАЛОВ

НЕКРОЛОГ



ISSN 1995-5464 (Print)
ISSN 2408-9524 (Online)