Радиочастотная термодеструкция (термоабляция) остается одним из наиболее востребованных методов локального разрушения опухолей печени. Накоплен многолетний мировой опыт применения в онкологии, опубликовано множество исследований, и практические вопросы редко становятся предметом дискуссий. Вместе с тем все еще остаются стратегические вопросы: когда, кому, в каких ситуациях? По сути, признавая эффективность воздействия, специалисты не всегда уверены, при каких обстоятельствах потенциал радиочастотной термодеструкции будет реализован максимально. В обзоре литературы обобщен мировой опыт применения термоабляции при злокачественных опухолях печени. Сделана попытка выделить ключевые позиции при определении стратегии лечения с применением технологии. Безусловный приоритет в выработке оптимального лечения больных злокачественными опухолями печени имеет междисциплинарная кооперация.

Цель. Анализ опыта применения радиочастотной абляции в качестве самостоятельного метода лечения и в ком бинации с другими рентгенхирургическими вмешательствами у пациентов со злокачественными новообразованиями печени и желчных протоков. Материал и методы. Радиочастотную абляцию применили в трех группах пациентов. В 1-й группе 111 больным метод применили чрескожно или в комбинации с резекцией печени. Во 2-й группе 3 больным абляцию комбинировали с внутриартериальной химиоэмболизацией. В 3-й группе 20 больным метод сочетали с эмболизацией ветвей правой воротной вены (RALPPES) для увеличения объема предполагаемого остатка паренхимы печени и последующей радикальной резекции. Результаты. Рецидива в зоне радиочастотной абляции после чрескожной или интраоперационной абляции не выявлено. При гепатоцеллюлярном раке двухлетняя выживаемость пациентов с циррозом печени составила 55%. При метастазах колоректального рака четырехлетняя выживаемость составила 55%. Сочетание радиочастотной абляции с внутриартериальной химиоэмболизацией позволило добиться полной деструкции у пациентов с гепатоцеллюлярным раком >4–5 см и получить стабилизацию у пациентки с прогрессирующим внутри печеночным холангиоцеллюлярным раком. Гипертрофия после комбинации радиочастотной абляции и эмболизации ветвей воротной вены превысила 50% через 2 нед, что позволило выполнить второй этап 95% пациентов. Признаков печеночной недостаточности после гемигепатэктомии не отмечено. Заключение. Комбинация миниинвазивных и радиологических методов лечения позволяет добиться лучших результатов в лечении пациентов со злокачественными образованиями печени и желчных протоков.

Цель. Улучшить качество и увеличить продолжительность жизни больных местнораспространенным раком поджелудочной железы. Материал и методы. С 2012 г. криодеструкция лапаротомным доступом была выполнена 36 больным местнораспространенным раком поджелудочной железы. Мужчин было 14 (38,9%), женщин – 22 (61,1%), средний возраст больных – 58 ± 6,8 года. Размер опухолей поджелудочной железы варьировал от 4 до 10 см. Применяли отечественные установки “Крио-МТ”, “КРИО-01” (ЕЛАМЕД), криоаппликаторы 2–5 см. Целевая температура составляла −186 °С, время экспозиции – 3–5 мин. Число сеансов зависело от размера опухоли и варьировало от 1 до 5 (в среднем 2,4). Локальная криодеструкция была дополнена формированием обходных анастомозов в 18 (50%) наблюдениях. Всем больным в дальнейшем проведена адъювантная химиотерапия, в 10 наблюдениях дополненная регионарной химиоэмболизацией. Результаты. Летальных исходов во время криодеструкции и в послеоперационном периоде не было. В ближайшем послеоперационном периоде осложнения отмечены у 14 (38,8%) больных, тяжелые осложнения – у 13,6%. После криодеструкции происходило полное исчезновение болевого синдрома (39,2%) либо значительное его уменьшение (41,6%). Выживаемость больных через 6, 12, 24, 36 мес составила соответственно 92, 84, 48 и 14%, медиана выживаемости – 18,2 мес. Заключение. Криодеструкция при местнораспространенном раке поджелудочной железы является вмешательством, в значительной степени улучшающим качество жизни онкологических пациентов, в первую очередь за счет уменьшения болевого синдрома. В сочетании с химиотерапевтическим лечением отмечено и некоторое увеличение выживаемости.

Цель. Изучение динамики изменений вторичных опухолей печени и нерезектабельных новообразований поджелудочной железы после ультразвуковой абляции на основании данных УЗИ и КТ. Материал и методы. С апреля 2009 г. по декабрь 2017 г. ультразвуковая абляция выполнена 165 пациентам с метастатическим поражением печени (преобладали метастазы колоректального рака) и 17 – с нерезктабельной опухолью поджелудочной железы. Всем пациентам с метастатическим поражением печени ранее выполнено удаление первичной опухоли. В 53% наблюдений нерезектабельная опухоль поджелудочной железы была осложнена механической желтухой, в связи с чем до абляции выполняли желчеотведение, стентирование желчных протоков. Динамику изменения размеров опухоли оценивали по данным УЗИ и КТ с контрастным усилением, сравнивали изменение структуры опухоли, степень васкуляризации, фиксировали продолженный рост или появление новых метастазов при позитивных изменениях в очаге деструкции. У 136 (75%) пациентов для оценки морфологических изменений в опухоли до и после операции выполняли чрескожную биопсию опухоли печени, поджелудочной железы. Результаты. Не было интра- и послеоперационных осложнений. Выявлены три вида изменений, происходящих в зоне деструкции метастазов печени. Позитивные изменения наблюдали у 76 (46%) больных: отмечено изменение структуры опухоли, уменьшение ее абсолютных размеров, объема. У 38 (23%) больных отмечено либо увеличение размеров и объема обработанной зоны, либо появление дополнительного объема опухолевой ткани по периферии. У 51 (31%) больного на фоне позитивных изменений в зоне деструкции появлялись новые метастазы в печени и других органах-мишенях. Оценку ближайших и отдаленных результатов после проведения комбинированного лечения, включающего ультразвуковую абляцию, проводили онкологи учреждения. У 12 (72%) больных после абляции опухоли поджелудочной железы на фоне уменьшения или исчезновения болевого синдрома инструментально доказано уменьшение размеров опухоли. В течение 48 месяцев у 8 пациентов из 12 исчез болевой синдром, отмечено увеличение массы тела. Заключение. Ультразвуковая абляция эффективна и безопасна при локальной деструкции вторичных опухолей печени, нерезектабельных опухолей поджелудочной железы. Применение технологии показано при невозможности хирургического лечения и в качестве этапа комбинированного лечения.

Цель. Оценка общей выживаемости и выживаемости до прогрессирования у пациентов с местнораспространенным раком поджелудочной железы, подвергшихся необратимой электропорации опухоли в сочетании с химиотерапией. Материал и методы. Проведено проспективное исследование общей выживаемости 23 пациентов, подвергшихся необратимой электропорации по поводу нерезектабельного рака поджелудочной железы за период с мая 2012 г. по март 2017 г. Группа сравнения – 35 больных раком поджелудочной железы III стадии, получавших только стандартную химиотерапию. Результаты. Возраст больных варьировал от 45 до 80 лет (средний возраст 61 год). Все пациенты перенесли процедуру успешно. У 15 пациентов опухоль была в головке поджелудочной железы, у 8 – в теле железы. Двадцать (86,9%) пациентов перед процедурой электропорации получали химиотерапию средней продолжительностью 4 мес. Семнадцать (73,9%) пациентов подверглись химиотерапии после процедуры электропорации. 90-дневная смертность в группе электропорации составила 1 (4,3%). При сравнении групп пациентов отметили улучшение времени без локального прогрессирования (12 и 6 мес соответственно, р = 0,01) и выживаемости без отдаленного прогрессирования (15 и 8 мес соответственно, р = 0,03). Общая выживаемость составила 18 и 11 мес соответственно (р = 0,03). Заключение. Необратимая электропорация местнораспространенного рака поджелудочной железы является безопасной. У пациентов, подвергшихся стандартной индукционной терапии на протяжении минимум 4 мес, процедура может привести к хорошему локальному ответу и потенциально улучшить общую выживаемость по сравнению с больными, получавшими только химиотерапевтическое лечение. Валидация полученных результатов будет проведена в планируемом многоцентровом исследовании.

Цель. Определить показания к этапному лечению при планировании обширной резекции печени с помощью однофотонной эмиссионной компьютерной томографии. Материал и методы. C 2007 по 2016 г. в хирургической клинике Боткинской больницы находилось 26 пациентов, у которых при планировании расширенной резекции печени анатомический объем FLR (aFLR) был <30%, что является показанием к эмболизации правой ветви воротной вены. С 2007 по 2014 г. двухэтапное лечение применено 15 больным (1-я группа). С 2015 г. в предоперационное обследование включили однофотонную эмиссионную компьютерную томографию. Показанием к двухэтапному лечению стал объем функционирующего FLR (fFLR) <30% (2-я группа, 11 пациентов). Результаты. В 1-й группе всем больным выполнена эмболизация правой ветви воротной вены, из них оперировано 9: расширенная правосторонняя гемигепатэктомия выполнена 5 больным, правосторонняя гемигепатэктомия – 4. Острая послеоперационная печеночная недостаточность развилась у 1 (11,1%) больного (А по ISGLS). Во 2-й группе необходимость эмболизации правой ветви воротной вены определяли после проведения однофотонной эмиссионной компьютерной томографии. У 5 больных объем fFLR был ≥30%: выполнили правостороннюю гемигепатэктомию в 3 наблюдениях, расширенную правостороннюю гемигепатэктомию – в 2. У 6 больных объем fFLR был <30%, им применили двухэтапное лечение. Радикально оперировано 5 больных: правосторонняя гемигепатэктомия выполнена 3, расширенная правосторонняя гемигепатэктомия – 2. Признаков острой послеоперационной печеночной недостаточности и летальных исходов в этой группе не было. Заключение. При планировании обширной резекции печени однофотонная эмиссионная компьютерная томография позволяет выявить группу больных с высоким риском острой пострезекционной печеночной недостаточности и провести комплекс мероприятий по ее хирургической профилактике.

Цель. Провести комплексный анализ ведения больных острым тяжелым деструктивным панкреатитом и оценить основные тактические и анатомо-патофизиологические факторы, определяющие риск неблагоприятных исходов. Материал и методы. Анализировали опыт лечения 3581 больного острым панкреатитом. Ретроспективно к тяжелому панкреонекрозу отнесено 239 пациентов, 210 применены инвазивные методы хирургического лечения. В 29 наблюдениях при панкреонекрозе выполнена эндоскопическая папиллосфинктеротомия со стентированием протока поджелудочной железы. Результаты. Общая летальность в группе больных панкреонекрозом составила 32,3%. При миниинвазивном доступе – 29,6%, при традиционном доступе – 34,1%. Статистически достоверного различия результатов лечения в зависимости от вида хирургической технологии не выявлено (p > 0,05), хотя внедрение основных положений национальных рекомендаций у больных панкреонекрозом (независимо от тяжести) привело к уменьшению летальности с 25,4 до 9,5% (p < 0,001). Распространенный парапанкреатит сопровождался летальностью 36,5%. Из 29 больных панкреонекрозом при применении стентирования протока поджелудочной железы умерло 3 (10,3%). Заключение. У больных тяжелым острым панкреатитом и органной недостаточностью регламентация показаний к операции и выбору объема вмешательств в соответствии с Национальными клиническими рекомендациями не приводит к статистически значимому уменьшению послеоперационной летальности, однако при анализе результатов лечения больных панкреонекрозом в целом, независимо от степени тяжести, послеоперационная летальность при строгой регламентации действий статистически достоверно уменьшается. Распространенное вовлечение в деструктивный процесс забрюшинных клетчаточных пространств – неблагоприятный прогностический фактор. Эндоскопическая интрадуоденальная коррекция оттока панкреатического секрета в ранние сроки является эффективной профилактикой перехода некротического процесса на парапанкреатическую клетчатку.

Цель. Определение путей уменьшения числа послеоперационных осложнений и летальности при остром холецистите. Материал и методы. Проведен ретроспективный (2013–2014) и проспективный нерандомизированный (2015– 2016) анализ результатов лечения 804 больных острым холециститом. Анализ проводили в двух периодах – до и после внедрения национальных клинических рекомендаций “Острый холецистит” (2015). В первом периоде (2013–2014) лечебная тактика определялась протоколами диагностики и лечения, разработанными в клинике для Приволжского федерального округа. За первый период было оперировано 220 больных (1-я группа), за второй период – 290 (2-я группа). Результаты. Произошло уменьшение числа конверсий лапароскопической холецистэктомии и вмешательств из минидоступа с 4,09% в первом периоде до 2,41% – во втором (p < 0,05; OR 1,724; 95% ДИ 0,632–4,705). В двух сравниваемых группах частота повреждений внепеченочных желчных протоков, послеоперационных тромботических, тромбоэмболических осложнений (ТЭЛА), сердечно-сосудистых осложнений (в том числе инфаркта миокарда) не отличалась (p > 0,05; при сердечно-сосудистых осложнениях OR 0,758; 95% ДИ 0,047–12,183). Отмечено сокращение сроков госпитализации с 11,5 ± 0,8 дня в 1-й группе до 9 ± 0,5 дня (p < 0,05) – во 2-й. Отмечено некоторое увеличение послеоперационной летальности с 0,45% в первом пе риоде до 1,37% – во втором (p < 0,05; OR 3,063; 95% ДИ 0,340–27,599). Заключение. Основной причиной сокращения числа конверсий является более частое выполнение оперативных вмешательств у больных с более легкими формами воспаления желчного пузыря. Это объясняется ранним выполнением оперативных вмешательств, поскольку в течение первых 24–48 ч воспалительный процесс редко охватывает окружающие желчный пузырь органы и ткани, инфильтративно-спаечные изменения также не бывают выраженными. При продолжительном консервативном лечении (3–5 сут) указанные явления создают значительные технические сложности во время оперативных вмешательств; также они являются причиной увеличения частоты конверсий.

Цель. Улучшение результатов лапароскопической холецистэктомии у пациентов с хроническим калькулезным холециститом, имеющих признаки “отключенного” желчного пузыря, путем разработки комплекса профилактических и лечебно-диагностических мероприятий. Материал и методы. Лапароскопическая холецистэктомия по поводу хронического воспаления желчного пузыря выполнена 14 764 больным. Проведен ретроспективный анализ числа и причин интраоперационных повреждений внепеченочных желчных протоков. Выделены три основные формы нефункционирующего желчного пузыря (водянка, склероз и атрофия, тотальное заполнение конкрементами), в отношении которых разработана единая лечебно-диагностическая тактика. Результаты. Повреждение желчных протоков, приведшее к желчеистечению, произошло у 38 (0,25%) пациентов. Интраоперационно его выявили у 11 (28,9%) больных, в ближайшем послеоперационном периоде – у 27 (71,1%). Пристеночное ранение отмечено у 3 (7,8%) пациентов, полное пересечение общего желчного протока – у 8 (21%). При этом у 6 из них оно произошло на фоне склероза и атрофии желчного пузыря, а еще у 2 – при его тотальном заполнении конкрементами. Благодаря применению предложенной лечебно-диагностической тактики в 2010–15 гг. лишь в 2 (0,04%) наблюдениях отмечено желчеистечение в раннем послеоперационном периоде, а повреждений желчных протоков за этот период не наблюдали. Склероз и атрофию желчного пузыря во всех наблюдениях диагностировали до операции. Заключение. Установлены три формы нефункционирующего желчного пузыря в качестве факторов риска повреждения желчных протоков при лапароскопической холецистэктомии. Наибольшие технические сложности возникают при склерозе и атрофии желчного пузыря. Применение разработанной лечебно-диагностической тактики позволяет предотвратить ятрогенное повреждение желчных протоков.

Обзор литературы посвящен современным проблемам классификации, диагностики и лечения нейроэндокринных опухолей поджелудочной железы. Согласно современным воззрениям все нейроэндокринные опухоли поджелудочной железы, имеющие клинические проявления и (или) выявляемые при помощи лучевых методов диагностики (>5 мм), являются злокачественными по своей биологии. Показано, что значительная часть нейроэндокринных опухолей поджелудочной железы являются нефункционирующими. Диагностика нейроэндокринных опухолей поджелудочной железы является крайне сложной задачей. В настоящее время единственным радикальным и адекватным методом лечения при функционирующих опухолях поджелудочной железы является хирургический. Подчеркивается актуальность оптимизации лечебно-диагностического алгоритма для улучшения результатов лечения больных этой категории.

Представлен анализ мировой литературы, а также собственные результаты изучения влияния экспрессии биомолекулярных маркеров на прогноз лечения холангиокарциномы. Наиболее значимыми клинико-мофрологическими неблагоприятными факторами прогноза являются степень распространенности опухоли, положительные регионарные лимфоузлы, степень дифференцировки клеток, периневральная и микрососудистая инвазия. Степень выраженности эпителиально-мезенхимального перехода имеет большое значение в развитии опухолевой прогрессии у больных воротной холангиокарциномой и может быть использована в качестве фактора прогноза отдаленной выживаемости.

Описано клиническое наблюдение пациента с тяжелым автономным распространенным панкреонекрозом, который стал причиной развития компартмент-синдрома. По мере роста внутрибрюшного давления с 18 до 30 мм рт.ст. прогрессировала дыхательная, почечная и кишечная недостаточность. В неотложном порядке была выполнена видеоассистированная фасциотомия, рассечена белая линия живота с сохранением целостности брюшины. После успешно выполненной операции внутрибрюшное давление стало уменьшаться, достигнув нормальных показателей спустя сутки. Достигнут положительный клинический эффект. В дальнейшем был предпринят комплекс консервативных мероприятий, позволивший избежать последующего хирургического лечения и применения миниинвазивных технологий. Пациент был выписан в удовлетворительном состоянии на 28-й день.