Preview

Анналы хирургической гепатологии

Расширенный поиск
Том 24, № 4 (2019)
Скачать выпуск PDF

КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ МЕТАСТАЗОВ КОЛОРЕКТАЛЬНОГО РАКА

12-17 116
Аннотация

Цель. Изучить морфологические и молекулярные особенности метастазов аденокарциномы толстой кишки в печень.

 Материал и методы. В 125 случаях аденокарциномы толстой кишки с метастазами в печень было исследовано состояние генов репарации неспаренных нуклеотидов ДНК (MMR), экспрессия CXCR4, пролиферативная активность по индексу Ki-67, k-Ras мутация. Группой контроля были 22 случая аденокарциномы толстой кишки II стадии без прогрессирования заболевания. В 325 случаях аденокарциномы толстой кишки с неизвестной стадией исследовалось состояние MMR.

Результаты. Ни в одном случае аденокарциномы толстой кишки с метастазом в печень нарушение MMR (dMMR) выявлено не было. Частота dMMR в общей популяции аденокарциномы толстой кишки составила 8%. Низкий уровень CXCR4 в группе с метастазами в печень наблюдался в 16% случаев в сравнении с 73% в контрольной группе аденокарциномы толстой кишки без прогрессирования II стадии.  Низкий индекс Ki-67 был выявлен в 5% случаев метастазов в печень, частота k-Ras мутации составила 45%.

Заключение.  Аденокарцинома толстой кишки с метастазами в печень характеризуется агрессивным иммунофенотипом: высокими показателями экспрессии CXCR4, Ki-67 и преимущественно сохранной функцией MMR. 

18-29 199
Аннотация

Цель—изучить возможности ПЭТ/КТ с 18F-ФДГ в дифференциальной диагностике метастазов КРР в печень.

Материал и методы. Проведен ретроспективный анализ результатов лучевого обследования 126 больных колоректальным раком. Гистологический диагноз устанавливали на основании анализа морфологического материала из первичной опухоли. Природу очагов в печени подтверждали гистологическим исследованием или результатами лучевого обследования (динамического наблюдения). Чувствительность и специфичность метода определяли с помощью ROC-анализа c использованием показателя SUV в качестве числового классификатора.

Результаты. У 51 (40,5%) пациента с колоректальным раком обнаружены метастазы в печень, у 25 (19,8%) – признаки внепеченочного распространения опухоли, у остальных 50 (39,7%) больных данных о прогрессировании заболевания не получено. Доброкачественные образования выявлены у 22 больных: у 10 они были обнаружены вместе с метастазами в печень, у 12 – без метастазов. Общее число выявленных в печени образований составило 166: 125 (75,3%) метастазов и 41 (24,7%) доброкачественное образование. По данным ROCанализа при SUV ≥ 3,0 чувствительность ПЭТ/КТ с 18F-ФДГ в диагностике метастазов в печени составила 84,8%, специфичность – 97,6%, площадь под ROC-кривой – 0,893 (95% ДИ 0,836–0,936, p < 0,0001), положительное прогностическое значение – 99,1%, отрицательное прогностическое значение – 67,8%. 

Заключение. ПЭТ/КТ с <sup>18</sup>F-ФДГ является эффективной технологией лучевой дифференциальной диагностики новообразований печени более 10 мм у больных колоректальным раком. Применение количественной обработки данных с пороговым значением SUV ≥ 3,0 позволяет добиться высокой чувствительности и специфичности метода.

30-36 100
Аннотация

Цель. Улучшение результатов лечения, качества и продолжительности жизни, прогноза у пациентов с метастазами колоректального рака в печени.
Материал и методы. Анализировали отдаленные результаты лечения 94 пациентов с метастазами колоректального рака в печени (2014–2019). В 87 (92,6%) наблюдениях выполнили различные оперативные вмешательства. Сегментэктомию выполнили 23 больным, сегментэктомию с радиочастотной абляцией (РЧА) – 7, сегментэктомию с криоабляцией – 3, сегментэктомию с РЧА и криоабляцией – 3. Также гемигепатэктомию выполнили 15 больным, расширенную гемигепатэктомию – 13, гемигепатэктомию с РЧА – 1, расширенную гемигепатэктомию с РЧА – 2. РЧА и криоабляцию выполнили в 8 наблюдениях, трансартериальную химиоэмболизацию – в 12. Средний возраст пациентов составил 56,3 ± 3 года. Всем больным в дальнейшем проводили адъювантную химиотерапию; в 9 наблюдениях ее дополнили регионарной химиоэмболизацией.
Результаты. В ближайшем послеоперационном периоде отмечено 30 (34,5%) осложнений. Актуариальная однолетняя выживаемость оперированных пациентов составила 63%, трехлетняя – 34%, пятилетняя – 28%.
Заключение. Дифференцированный подход к локальной деструкции колоректальных метастазов в печени позволяет добиться удовлетворительных отдаленных результатов при множественных билобарных поражениях. Залогом успеха является мультидисциплинарный подход к лечению.

37-44 139
Аннотация
Цель. Определить эффективность внутриартериальной химиотерапии в лечении больных с нерезектабельными колоректальными метастазами в печени, резистентными к системной химиотерапии.
Материал и методы. Представлены результаты лечения 64 пациентов за 2011–2018 гг. До госпитализации системная химиотерапия была признана неэффективной у 58 пациентов и прекращена у 6 больных ввиду токсичности III–IV степени в среднем через 10 мес. Для регионарной химиотерапии применяли препараты, которые были наиболее эффективны при системной химиотерапии. При отсутствии эффекта от любых схем выбирали монотерапию митомицином С. Химиоинфузию в печеночную артерию проводили при гиповаскулярных метастазах. Курсовая доза для 5-фторурацила составляла 4–6 г, митомицина С – 15–20 мг, оксалиплатина – 150–200 мг, иринотекана – 160–200 мг. При гиперваскулярных метастазах использовали масляную химиоэмболизацию печеночной артерии селективным введением суспензии химиопрепарата в липиодоле: митомицина С 10–20 мг, иринотекана 160–200 мг, доксорубицина 50–80 мг с окклюзией опухолевых сосудов гемостатической губкой. Сочетание химиоэмболизации и химиоинфузии осуществляли при сложных анатомических вариантах отхождения печеночных артерий.
Результаты. Всего осуществили 238 циклов внутриартериальной химиотерапии (от 2 до 16, в среднем 3,7 у больного). Тяжелых осложнений и летальных исходов не было. Время до наступления прогрессирования после начала регионарной химиотерапии составило 11,7 мес в обеих группах. Медиана выживаемости от начала первого цикла системной лекарственной терапии при синхронных метастазах составила 22 мес, при метахронных – 23 мес.
Заключение. Предварительные результаты свидетельствуют о перспективности внутриартериальной химиотерапии в лечении пациентов с химиорезистентными метастазами колоректального рака в печени: методы позволяют контролировать рост опухоли в течение одного года после прерывания системной химиотерапии.
45-55 230
Аннотация

Цель работы. Сравнительный анализ выживаемости после открытых и лапароскопических резекций печени методом псевдорандомизации на основе опыта двух крупных отечественных центров хирургической гепатологии.
Материал и методы. Первичной точкой исследования была оценка отдаленной общей и безрецидивной выживаемости после лапароскопических и открытых резекций печени. Непосредственные результаты оценивали вторично. Псевдорандомизация была использована для выравнивания показателей в группах с целью уменьшения недостатков, присущих обсервационным исследованиям.
Результаты. Анализировали данные 185 больных: 93 выполнили лапароскопическую резекцию печени, 92 – открытую. Ближайшие результаты лечения рассмотрены у 176 (95%) больных, отдаленные результаты – у 157 (85%). Метод псевдорандомизации применен на выборке из 157 пациентов. В результате выравнивания групп сформированы 43 пары. До применения псевдорандомизации кровопотеря и продолжительность стационарного лечения были меньше в группе лапароскопических резекций печени. После выравнивания групп различия нивелировались по кровопотере. Продолжительность лечения в стационаре осталась достоверно меньше после псевдорандомизации исходных показателей. Не получено различий в частоте тяжелых осложнений.  Летальных исходов не отмечено. Общая пятилетняя выживаемость в группах лапароскопических и открытых резекций печени не отличалась до выравнивания (56 и 68%) и после (72 и 76%). Безрецидивная пяти- и четырехлетняя выживаемость также не отличалась, но имела тенденцию к большей продолжительности после лапароскопических резекций печени до и после выравнивания (52 и 10%; 58 и 28%).
Заключение. Лапароскопические резекции печени по поводу метастазов колоректального рака приводят к уменьшению сроков стационарного лечения. Общая выживаемость пациентов не зависит от варианта доступа. Безрецидивная выживаемость имеет тенденцию к улучшению после лапароскопических резекций печени. 

56-64 163
Аннотация

Цель. Улучшить результаты лечения больных раком толстой кишки, перенесших резекцию печени с изолированным ее поражением, при прогрессировании заболевания.
Материал и методы. Анализировали результаты повторных хирургических вмешательств при рецидиве метастазов колоректального рака в печени у 78 больных. Частота послеоперационных осложнений и уровень кровопотери при первичных и повторных резекциях, выполненных в том же объеме, не отличались. Пятилетняя выживаемость после повторной резекции печени при рецидиве метастазов колоректального рака в печени составила 49 ± 9%.
Результаты. При многофакторном анализе обнаружено 3 предиктора благоприятного прогноза ререзекции печени: удаление всех метастазов внепеченочной локализации на этапе повторной резекции, радикализм повторного вмешательства, химиотерапия после повторной резекции.
Заключение. Отдаленные результаты повторных хирургических вмешательств при рецидиве метастазов колоректального рака в печени позволяют признать целесообразными повторные операции для отдельной категории больных. Стратегия лечения больных метастазами колоректального рака в печени требует комбинированного мультидисциплинарного подхода. Такой подход при наличии  соответствующих показаний может включать, помимо резекции, методы локального, регионарного или системного противоопухолевого воздействия.

ПЕЧЕНЬ

65-73 134
Аннотация

Цель.Улучшение результатов лечения пациентов с прогрессированием гепатоцеллюлярной карциномы после трансплантации печени.
Материал и методы.
Тридцать пациентов с посттрансплантационным прогрессированием гепатоцеллюлярной карциномы были ретроспективно распределены на две группы. В 1-ю группу включили 20 пациентов, которым оказывали специализированное хирургическое и химиотерапевтическое лечение, во 2-ю – 10 больных, которым в связи с “запущенностью” онкологического заболевания проводили паллиативное и симптоматическое лечение.
Результаты. Частота прогрессирования гепатоцеллюлярной карциномы была в 10 раз больше у пациентов, выходящих за пределы Миланских критериев: 57,8 и 5,7% соответственно. Раннее прогрессирование (в течение 24 мес) после трансплантации печени выявлено у 19 (63,3%) пациентов. Медиана общей выживаемости пациентов с ранним и поздним прогрессированием составила соответственно 17 и 74 мес. Полиорганное поражение обнаружено у 40% больных. Однолетняя, трех- и пятилетняя общая выживаемость пациентов 1-й и 2-й групп составила соответственно 90, 71, 50 и 30% и 0%. Медиана общей выживаемости больных 1-й и 2-й групп составила 37,8 и 12 мес.
Заключение. Объем опухолевого поражения является определяющим фактором риска прогрессирования гепатоцеллюлярного рака после трансплантации печени. Позднее прогрессирование характеризуется лучшим прогнозом выживаемости. Мультидисциплинарный подход при прогрессировании гепатоцеллюлярной карциномы достоверно улучшает результаты лечения и общую выживаемость.

74-79 114
Аннотация

Цель. Определить диагностическую ценность эндоскопического ультразвукового исследования в дифференциальной диагностике новообразований гепатопанкреатодуоденальной зоны на дооперационном этапе и выборе дальнейшей тактики лечения.
Материал и методы. Ретроспективно анализировали медицинскую документацию 89 пациентов, госпитализированных с подозрением на новообразование гепатопанкреатодуоденальной зоны. У 41 (46,1%) пациента выявлена опухоль головки поджелудочной железы, у 15 (16,9%) пациентов – опухоль ампулы большого сосочка двенадцатиперстной кишки, у 10 (11,2%) – опухоль дистального отдела общего желчного протока, у 19 (21,3%) – рубцово-воспалительные стриктуры дистального отдела общего желчного протока, у 4 (4,5%) – постнекротические псевдокисты головки поджелудочной железы.
Результаты. Чувствительность эндо-УЗИ в диагностике опухолей головки поджелудочной железы, большого сосочка двенадцатиперстной кишки, дистального отдела общего желчного протока, рубцово-воспалительной стриктуры дистального отдела общего желчного протока и постнекротических псевдокист головки поджелудочной железы составила 90,2, 100, 80, 94,7 и 100% соответственно, специфичность – 97,9, 94,6, 98,7, 98,6 и 100% соответственно. Общая точность составила 94,4, 95,5, 96,6, 97,8 и 100%. Ложноотрицательные результаты были получены в 7 наблюдениях, в которых опухоль не исключили, но выявлена иная первичная локализация.
Заключение. Высокая точность дооперационной дифференциальной диагностики злокачественных и доброкачественных новообразований гепатопанкреатодуоденальной зоны при эндо-УЗИ позволяет уточнить диагноз у больных с синдромом механической желтухи. Эти показатели служат объективным критерием при выборе тактики дальнейшего лечения указанной категории больных в зависимости от результатов эндо-УЗИ.

80-90 212
Аннотация
Цель. Выявление факторов риска билиарных осложнений после трансплантации печени.
Материал и методы. С декабря 2011 г. по сентябрь 2017 г. 85 взрослым пациентам была выполнена трансплантация печени. От живого родственного донора трансплантация выполнена 68 (80%) взрослым пациентам, от посмертного донора – 17 (20%). Целая печень пересажена 17 (20%) реципиентам, правая доля от живого родственного донора – 60 (70,6%), левая доля – 7 (8,2%), задний латеральный сектор – 1 (1,2%).
Результаты. Билиобилиарный анастомоз сформирован 76 (89,4%) реципиентам, у 13 (17,1%) из них развились билиарные осложнения. Двойной билиобилиарный анастомоз выполнен 5 (5,9%) пациентам, из них у 3 (60%) выявлены билиарные осложнения. Холангиоеюноанастомоз сформирован 2 (2,4%) пациентам, билиарных осложнений не отмечено. При комбинированной билиарной реконструкции (билиобилиарный анастомоз и холангиоеюноанастомоз) из 2 (2,4%) наблюдений в одном был диагностирован стеноз холангиоеюноанастомоза.
Заключение. Предоперационные и интраоперационные исследования желчных протоков позволяют планировать вид билиарной реконструкции. Каркасное дренирование желчных протоков при билиобилиарном анастомозе уменьшает число билиарных осложнений.

91-110 612
Аннотация

Несмотря на большие технические достижения в области томографических исследований (КТ, МРТ), проблема дифференциации очаговых образований печени (ООП) не всегда может быть решена только лишь неинвазивным путем. В то же время, МРТ с гепатоспецифическим средством гадоксетовая кислота позволяет решить многие вопросы, в первую очередь, связанные с диагностикой метастазов в печень и мониторингом узловых образований в печени при циррозе.

Цель настоящей публикации показать достоинства МРТ с гепатоспецифическим магнитно-резонансным контрастным средством как завершающей фазы неинвазивной диагностики очаговых образований печени.

Материал и методы. В информационно-аналитической системе PubMed отобраны резюме 183 научных публикаций (2010-2019 г.г.), в которых имеются ключевые слова - focalliverlesion (очаговое образование печени) и gadoxeticacid (гадоксетовая кислота). Статьи, в которых рассматриваются специальные технологические аспекты и дается обобщающая информация были исключены. Для анализа отобраны 29 полнотекстовых статей.

Результаты. Данные анализа сгруппированы по таким категориям, как информативность «диагностики метастазов в печень», «диагностика ГЦР на фоне нормальной печеночной паренхимы», «МРТ диагностика  ГЦР на фоне цирроза печени».

Заключение Главным достижением МРТ диагностики с гадоксетовой кислотой является дифференциация малых очаговых образований печени, в том числе метастазов, регенераторных узлов, диспластических узлов и высокодифференцированного ГЦР, что позволяет все чаще избегать инвазивных методов при диагностике очаговых образований печени. Комплексные технологии МРТ (МРТ-ДВИ и МРТ с гадоксетовой кислотой) в настоящее время являются самыми информативными, безопасными и востребованными.При МРТ с использованием гепатобилиарных контрастных веществ интенсивность сигнала ГЦР в гепатоспецифическую фазу рассматривается как визуализационныйбиомаркер опухоли. Пограничные печеночные узелки обычно  не гиперваскулярны,   они гипоинтенсивны в гепатоспецифическую фазу.

ЖЕЛЧНЫЕ ПУТИ

111-122 243
Аннотация

В настоящее время стратегия предоперационного лечения пациентов с механической желтухой опухолевого генеза не определена. Продолжаются дискуссии о показаниях к желчеотведению, выборе метода билиарного дренирования и его продолжительности. Анализ международных исследований показал, что рутинное предоперационное дренирование “по умолчанию” не рекомендовано. Показания к билиарному дренированию при резектабельном процессе определяют по тяжести механической желтухи, холангиту, срокам предстоящей операции, а при проксимальном уровне билиарного блока – по типу опухоли по Bismuth–Corlette. Выбор антеградного или ретроградного способа предоперационного желчеотведения зависит от уровня билиарного блока и возможностей лечебного учреждения. В большинстве исследований показано, что предпочтительными являются  ретроградные (эндоскопические) способы при дистальном блоке и антеградные (чреспеченочные) – при проксимальном. Сроки предоперационного дренирования зависят от нормализации показателей биохимического анализа крови. Увеличение продолжительности дренирования может способствовать развитию ранних послеоперационных осложнений. Оптимальным сроком считают 2 нед. Для успешного лечения больных механической желтухой опухолевого генеза необходимо максимально достоверно определить причину ее развития, что позволяет выработать стратегию и тактику в конкретной клинической ситуации. Целесообразность и способ билиарной декомпрессии следует рассматривать в соответствии с выбранной стратегией лечения пациента.

123-130 134
Аннотация

Цель. Улучшить результаты лечения больных с механической желтухой путем своевременного прогнозирования, ранней диагностики и применения эффективной терапии синдрома “быстрой” билиарной декомпрессии.
Материал и методы. Рассмотрены результаты лечения 5792 больных с механической желтухой с 2007 по 2018 г. Общее число миниинвазивных дренирующих вмешательств составило 7179. Эндоскопических транспапиллярных вмешательств выполнили 5013 (69,8%), чрескожных чреспеченочных – 288 (4%), сочетаний методов – 1878 (26,2%). Анализировали осложнения вмешательств, в том числе синдром “быстрой” билиарной декомпрессии, и летальность.
Результаты. Летальный исход наступил у 12 больных в результате усугубления печеночной недостаточности (n = 5) и гепаторенального синдрома (n = 7). У 11 из них в раннем послеоперационном периоде регистрировали быстрый темп билиарной декомпрессии. С использованием методов расчета темпа билиарной декомпрессии и интенсивности уменьшения уровня билирубина сформулированы клинические и лабораторные прогностические критерии и признаки синдрома “быстрой” билиарной декомпрессии. Разработан алгоритм лечения.
Заключение. При выполнении дренирующих вмешательств у больных с механической желтухой следует ожидать развития синдрома “быстрой” билиарной декомпрессии. Он может проявиться как отдельными признаками (печеночная недостаточность, гепаторенальный синдром, печеночная энцефалопатия, расстройства гемостаза), так и их комбинацией, что требует незамедлительного применения разработанного алгоритма.

131-138 102
Аннотация

Цель. Оценка возможности ранней идентификации желчных протоков с применением света в ближнем инфракрасном диапазоне и флюоресцентного агента индоцианина зеленого при лапароскопической холецистэктомии у пациентов с повышенным риском повреждения желчных протоков.
Материал и методы. Лапароскопическая холецистэктомия выполнена 16 пациентам с различными факторами риска травмы желчных протоков. Для интраоперационного определения топографии желчных протоков применяли систему флюоресцентной диагностики.
Результаты. Применение интраоперационной диагностики в ряде наблюдений облегчило идентификацию трубчатых структур в проекции треугольника Кало и позволило избежать конверсии.
Заключение. Первый опыт интраоперационного обнаружения желчных протоков с помощью индоцианина зеленого при лапароскопической холецистэктомии свидетельствует о том, что метод может стать важной дополнительной процедурой у пациентов с повышенным риском повреждения желчных протоков. Необходимы дальнейшие исследования для оптимизации методов, определения дозы, времени и критериев отбора пациентов.

КЛИНИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ

139-146 47
Аннотация

Описано клиническое наблюдение пациентки, перенесшей холецистэктомию по поводу острого холецистита и холедохолитиаза, холедохолитотомию, холедоходуоденостомию по Юрашу–Виноградову. Послеоперационный период осложнился желчным перитонитом, формированием скопления желчи под печенью и неполным наружным желчным свищом. Пациентке выполнено этапное рентгенэндоскопическое миниинвазивное лечение, включавшие стентирование скопления желчи и правого печеночного протока. В результате лечения наступило выздоровление. Срок послеоперационного наблюдения составил 2 года, признаков рецидива нарушения оттока желчи нет. Представлен краткий анализ данных литературы о ятрогенных повреждениях желчных протоков и современных подходах к их миниинвазивному устранению.

147-153 99
Аннотация

Клиническое наблюдение демонстрирует продолжительную безрецидивную выживаемость пациента, перенесшего гастрэктомию с левосторонней гемигепатэктомией по поводу местнораспространенного рака желудка с метастастазами в левой доле печени. Агрессивная хирургическая тактика с расширением объема вмешательства при метастатическом раке желудка в отдельных клинических ситуациях может быть оправдана достижением R0-статуса.

РЕФЕРАТЫ ИНОСТРАННЫХ ЖУРНАЛОВ



ISSN 1995-5464 (Print)
ISSN 2408-9524 (Online)